單側半椎板入路手術治療椎管內髓外硬膜下腫瘤的療效分析

管玉華 姚龍飛 湯 華

椎管內髓外硬膜下腫瘤的治療首選手術切除。單節段或多節段全椎板切除入路能夠提供良好的手術視野，暴露充分，但是術后常繼發脊柱畸形，甚至可能需要再次行脊柱矯形手術。為了避免術后脊柱畸形，逐漸使用單側半椎板入路手術切除椎管內腫瘤。這種入路只需剝離一側椎旁肌肉，不損傷后方韌帶，對椎體骨質破壞較全椎板入路明顯減小，術后脊柱畸形發生率明顯下降。2017 年1 月至2021年6月經單側半椎板入路手術切除椎管內髓外硬膜下腫瘤22例，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料22例中，男12例，女10例；年齡14～71歲，平均（48.00±13.88）歲；病程2 周至8 年，平均（2.24±1.32）年。肢體感覺異常9 例，肢體運動異常16 例，神經根疼痛13 例。術前美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）分級：B級2例，C級6例，D級9例，E級6例。術前疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分（2.95±1.84）分。

1.2 影像學檢查 術前均進行相應脊髓節段MRI 平掃+增強掃描，初步判斷腫瘤性質。明確腫瘤位于脊髓外硬膜下，觀察腫瘤是否造成椎體骨質破壞，是否長入椎間孔，與椎間孔關系密切時，行脊椎CT 檢查并三維重建。頸椎椎管內腫瘤如啞鈴狀生長，與椎動脈關系密切，行頸椎CTA檢查。

1.3 手術方法 術前1 d，在X 線透視下，用5 ml 注射器在腫瘤對應棘突處皮下注射0.2～0.5 ml 亞甲藍進行標記。取俯臥位，頸椎椎管內腫瘤行Myfied 頭架固定頭部，頸椎屈曲。根據術前定位標記手術切口，切開皮膚及皮下組織，沿患側骨膜下剝離椎旁肌肉，不破壞棘上韌帶、棘間韌帶，向外暴露不超過關節突外側緣，用單齒撐開器撐開切口。可選擇用磨鉆磨除，或磨出小范圍空槽后用椎板咬骨鉗咬除，以去除椎板。根據腫瘤大小決定要去除的椎板范圍，上下界應包括腫瘤兩極。外側保留小關節突，內側至棘突基底，楔形磨除部分棘突基底部骨質，擴大手術視野。去除黃韌帶和硬膜外脂肪，并硬膜外止血。顯微鏡下縱行切開硬脊膜及蛛網膜，在腫瘤上下極放置腦棉片，防止切除腫瘤過程中的出血流入蛛網膜下腔。腫瘤分塊切除，以減少對脊髓的牽拉刺激。如果神經鞘瘤的載瘤神經根已完全瘤化，電凝后在腫瘤兩端切斷載瘤神經，減少術后復發。側方或背側脊膜瘤切除術中，將腫瘤基底處內層硬脊膜連同腫瘤一起切除。腹外側脊膜瘤，只對腫瘤附著的硬腦膜進行廣泛燒灼，不切除硬脊膜。囊性病變可先釋放囊液，以增大操作空間。剝離病變與脊髓界面時，要仔細操作。脊髓軟膜完整者，較易剝離；如果軟膜已被侵蝕，則注意嚴格按瘤周水腫帶分離。椎管內外溝通啞鈴狀生長腫瘤，術中行部分小關節切除術（切除范圍小于1/2寬度），通過擴大的椎間孔切除椎間孔的腫瘤。腫瘤切除后，用6.0聚丙烯縫線連續縫合硬腦膜，逐層縫合切口。術后嚴密觀察肢體運動、感覺情況，有無新發癥狀或原有癥狀加重，有無切口腦脊液漏。術后3 d，可下床活動。本文病例術中未行電生理監測。

1.4 療效評價 應用ASIA 分級和VAS 評分評估功能恢復情況；記錄手術時間、術中出血量、術后感染、腦脊液漏；根據手術記錄及術后MRI 檢查評估腫瘤切除程度；隨訪過程中，行X 線檢查評估脊柱穩定性，Cobb角增大超過10°視為術后脊柱不穩定。

1.5 統計分析方法 采用SPSS 19.0軟件處理；正態分布計量資料以±

s

表示，采用

t

檢驗；非正態分布計量資料以中位數表示，采用非參數檢驗；計數資料采用

χ

檢驗；等級資料采用非參數檢驗；以

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤影像學特征 腫瘤位于頸段4 例，胸段11例，腰段7例。病變累及單個椎體節段6例，2個椎體節段14例，3個椎體節段2例。腫瘤位于脊髓腹外側9 例，背外側7 例，側方2 例，馬尾神經鞘瘤4 例。腫瘤上下徑中位數19.00 mm（16.00～25.00 mm），橫徑中位數13.50 mm（11.75～16.50 mm），矢徑中位數12.00 mm（11.00～14.00 mm）。椎管內外溝通瘤3例，均為EdenⅡ型，椎旁腫瘤直徑1.5～3 cm。

2.2 手術結果 術中半椎板開窗長度平均（3.43±1.81）cm，寬度平均（1.26±0.81）cm。單節段完全半椎板開窗5 例，單節段部分半椎板開窗1 例，單節段完全半椎板+相鄰節段部分半椎板開窗6例，兩個節段部分半椎板開窗6 例，兩節段完全半椎板開窗2 例，兩節段完全半椎板+單節段部分半椎板開窗2例。3例椎管內外溝通瘤，經后正中半椎板切除椎管內腫瘤，同一切口下分離椎旁肌，通過擴大的椎間孔切除椎旁腫瘤，均實現腫瘤全切除。手術時間平均（147.95±28.48）min，術中出血平均（133.18±36.44）ml，術后臥床時間平均（3.24±1.20）d，術后住院時間平均（10.61±2.42）d。

22例腫瘤均全切除（圖1）。術后病理檢查顯示神經鞘瘤15例，脊膜瘤6例，蛛網膜囊腫1例。術后無腦脊液漏、中樞神經系統感染。

圖1 L3～L4 椎管內外溝通啞鈴形神經鞘瘤單側半椎板入路切除術前后影像及術中顯微鏡下觀察

2.3 療效評估 出院時，ASIA 分級C 級3 例、D 級7例、E 級12 例；VAS 評分（1.03±0.24）分。術后隨訪6個月～5年，末次隨訪，ASIA 分級C 級1例、D 級3例、E級18例；VAS評分（0.45±0.11）分。與術前相比，出院時ASIA 分級明顯改善（

P

＜0.05），VAS 評分明顯降低（

P

＜0.05）。與出院時相比，末次隨訪ASIA分級進一步改善（

P

＜0.05），VAS 評分進一步降低（

P

＜0.05）。隨訪期間，未出現新的神經功能缺損；MRI檢查均未見腫瘤復發，脊柱X線檢查未見脊柱畸形。

3 討論

椎管內腫瘤約占中樞神經系統腫瘤的15%。脊髓外硬模下腫瘤最常見的腫瘤類型是神經鞘瘤、脊膜瘤及終絲室管膜瘤，常表現為脊髓受壓后感覺、運動障礙，以及神經根損害癥狀等，可發生在椎管內的任何部位，手術切除是公認的最為有效的治療方法。

3.1 單側半椎板入路的優勢 對于椎管內腫瘤，傳統的手術方式為后正中入路，切開棘上韌帶和棘間韌帶，去除棘突和全椎板。這種手術方式的病灶暴露良好，可提供清晰的術野，但是，此手術對脊柱后柱破壞大，影響脊柱的穩定性，可能導致脊柱后突、脊柱不穩。長期隨訪發現，接受全椎板切除術的病人，特別是兒童及青少年群體，術后脊柱軸性疼痛、脊柱不穩定和脊柱后凸畸形的發生率較高。為了避免這些情況，學者們對傳統的椎管內腫瘤切除手術進行了不斷改進和創新。Yasargil等基于單側半椎板切除術可以很好地暴露椎管腹側和背側外側腫瘤的理論，建議單側半椎板切除術應作為椎管內腫瘤切除的首選方法。Dobran等比較單側半椎板切除與全椎板切除入路手術切除椎管內神經鞘瘤的療效，認為單側半椎板切除術具有手術時間短、臥床時間少、住院時間短、術后疼痛輕微等優勢。朱永堅等[報道半椎板入路手術切除椎管內髓外膜內腫瘤在術中出血量、住院時間以及住院費用等方面顯著優于全椎板入路手術。劉洪泉等報道經一側半椎板入路手術切除椎管內髓外膜下腫瘤69 例，除2 例星形細胞瘤大部分切除外，其余病例實現腫瘤全切除，隨訪未出現脊柱畸形。

3.2 單側半椎板入路的適應證 單側半椎板入路手術以小骨窗完成腫瘤切除，最大程度地保留脊柱后部肌肉、韌帶和骨性結構，有利于脊柱穩定性。但它提供的手術視野相對狹窄，對顯微技術的要求較高，應嚴格把握手術適應證。我們總結單側半椎板入路手術切除椎管內髓外硬膜下腫瘤的最佳適應證有：①脊髓偏側及背側生長的髓外膜下腫瘤和脊髓圓錐以下硬膜下腫瘤，可優先經單側半椎板入路切除；②脊髓腹側囊性變的神經鞘瘤仍可優先經單側半椎板入路切除；③腫瘤上下徑不超過3個椎體。

3.3 單側半椎板入路的手術要點 單側半椎板入路可顯露10～20 mm硬脊膜，頸段最寬，腰段次之，胸段最窄。盡管椎管橫向暴露范圍的局限性是單側半椎板入路的挑戰，但我們體會，在切除越過中線生長的腫瘤時，可楔形切除內側棘突基底部以增加顯露范圍，術中配合向對側轉動手術床，可實現椎管硬模下全空間直視顯露。若腫瘤主體位于脊髓腹側，可剪開齒狀韌帶增加脊髓活動度，必要時輕柔牽拉齒狀韌帶，旋轉脊髓，增加暴露空間。術中使用超聲霧化吸引，采取瘤內減壓分塊切除策略，可有效完成全切腫瘤。Gu等認為半椎板入路連續去除椎板長度不應超過2 個節段。Zong 等報道單節段半椎板切除術與單節段全椎板切除+內固定融合術在脊椎穩定性方面沒有顯著差異，當節段增加至2 個或更多節段時，全椎板切除+內固定融合術的脊椎穩定性優于半椎板切除術。陳海鋒等應用半椎板入路手術治療椎管內腫瘤542 例，認為半椎板切除術對腫瘤的大小以及腫瘤的長度可不受限制，可長達數個椎體，術后隨訪未發生脊柱畸形。本文病例腫瘤累及1個節段6例，2個節段14例，3個節段2例，術后X線檢查隨訪，測量Cobb 角變化評估脊柱穩定性，未見脊柱畸形。因此，我們謹慎認為不超過3 個連續椎體半椎板切除對脊椎穩定性影響較小，3 個以上連續椎體半椎板切除對脊柱穩定性的影響還需更多臨床研究證實。

椎管內外溝通啞鈴形腫瘤約占椎管腫瘤18%，多為神經鞘瘤。如果其椎管內部分偏側生長，可優先考慮單側半椎板入路切除椎管內部分腫瘤。本文椎管內外溝通啞鈴形腫瘤3例，均為神經鞘瘤，經后正中單側半椎板入路均實現腫瘤全切除，1 例胸段腫瘤術中關節突磨除寬度小于1/2，2 例腰段腫瘤通過擴大椎間孔切除腫瘤，未損傷關節突，隨訪未見脊柱畸形。單側半椎板入路切除椎管內外溝通啞鈴形腫瘤是否需切除關節突，以及切除關節突后是否需要行內固定治療，需根據具體情況判斷。陳贊等[報道采用半椎板入路手術切除椎管內外溝通啞鈴形腫瘤13例，術中通過擴大的椎間孔切除椎間孔區腫瘤，關節突保留良好。謝京城等報道經后路患側半椎板-小關節突切除入路手術治療頸椎啞鈴形腫瘤，與未損傷關節突的對照組比較，頸椎運動度、生理曲度、手術后頸椎不穩定發生率無明顯差異。

總之，單側半椎板入路手術切除椎管內髓外硬脊膜下腫瘤，可實現術中可視化切除腫瘤與保持脊柱穩定性的平衡，創傷小，對脊柱穩定性影響小，效果良好。但是，選擇單側半椎板入路需嚴格把握手術適應證，熟練掌握顯微外科技術。