循環腫瘤細胞對非小細胞肺癌患者預后評估的Meta分析

李明珍，何韶華，靳英輝，，陳 成，閻思宇，王永博，劉 歡，周治清，肖 涵，楊瑞瑞，譚力銘

1. 懷化市第二人民醫院精準醫學中心（湖南懷化 418000）

2. 武漢大學中南醫院循證與轉化醫學中心（武漢 430071）

3. 懷化市第二人民醫院胸部腫瘤內科（湖南懷化 418000）

4. 懷化市第二人民醫院消化腫瘤內科（湖南懷化 418000）

5. 懷化市第二人民醫院臨床藥學部（湖南懷化 418000）

肺癌是全球發病率及死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占所有肺癌的75%～80%，治療后復發轉移是患者死亡的主要原因[2]。盡管肺癌治療方法取得了長足進步，NSCLC患者根治性手術后復發率仍高達30%～70%，5年總體生存率低于20%[3-4]。目前尚未發現更好的臨床生物標志物能預測NSCLC復發高危人群[5]。循環腫瘤細胞（circulating tumor cells，CTCs）是原發腫瘤或轉移灶脫落后釋放入外周血液循環的腫瘤細胞[6]。CTCs檢測屬于液體活檢技術，具有非侵入性的優點，可識別術后疾病進展的高風險患者，縱向監測疾病進展和治療反應[7]。目前認為腫瘤復發或轉移可能與進入外周血的CTCs有關[8]，多項研究顯示CTCs檢測可評估直腸癌、乳腺癌及食管癌等腫瘤的預后[9-11]，但其在監測肺癌發生發展及預后評估方面的效果尚存爭議。本研究旨在對CTCs在NSCLC患者中的預后價值進行系統評價與Meta分析，以期為相關臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①研究類型為隊列研究；②研究對象為病理確診的NSCLC患者，腫瘤分期不限；③暴露的測量時間為初始治療前一周內檢測其外周血基線CTCs水平；④結局指標包括無進展生存期（progression-free survival，PFS）和（或）總生存期（overall survival，OS）；⑤統計分析方法采用多變量Cox回歸分析，基線CTCs水平作為其中的協變量，且報告其風險比（HR）值及95%CI，或有充足數據可以計算HR值及95%CI。

排除標準：①病例總數低于20例；②無法獲取或無法轉換數據的研究；③非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方、中國生物醫學文獻服務系統、維普、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase數據庫，收集檢測NSCLC患者基線CTCs水平的相關研究，檢索時限為建庫至2021年9月28日。中文檢索詞為循環腫瘤細胞、非小細胞肺癌、預后等；英文檢索詞為circulating tumor cell、NSCLC、prognosis等。采用主題詞與自由詞結合的方式進行檢索，同時輔以手工檢索和文獻追溯法收集相關文獻。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed檢索策略Box 1. Search strategy in PubMed

1.3 文獻篩選、資料提取與文獻質量評價

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則通過討論或由第三方解決。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息，包括第一作者、樣本量、CTCs檢測方法、CTCs截斷值等，以研究中設定的截斷值定義CTCs水平，截斷值及以上為高水平，反之為低水平；②文獻質量評價的相關要素；③結局指標和多因素分析結果。文獻質量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評分，總分為9分，分數越高，文獻質量越高[12]。

1.4 統計學分析

采用RevMan 5.3和Stata 15.0軟件進行統計分析。采用倒方差法對多因素Cox模型中OS及PFS的HR值及95%CI進行數據處理，對于只提供HR值，未提供置信區間或標準差，并且通過其他途徑也無法獲取數據的文獻，則不進行定量合成；對于未提供HR值，但有充足數據可以計算的，則通過公式換算得到近似估計HR值及置信區間；對于只提供生存曲線的研究，則參考其他方法獲取估算的HR值及置信區間[13]。如在同一研究中有多個多因素Cox模型，則選取調整因素最多的模型納入研究。通過Q檢驗和I2檢驗進行異質性檢驗，若I2≤50%，P≥0.1，采用固定效應模型合并HR值，反之，則采用隨機效應模型。對異質性來源進行分析，按CTCs檢測方法、腫瘤分期及CTCs截斷值進行亞組分析。對納入研究繪制漏斗圖及進行Egger檢驗評估發表偏倚，P＜0.05表示存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢獲得相關文獻2 267篇，經逐層篩選，最終納入19項研究，其中中文5篇，英文14篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻基本特征

19項研究共包括1 853例患者。其中10項研究采用CellSearch法檢測CTCs，13項研究僅納入了腫瘤分期為III/IV期的患者，18項研究NOS質量評價≥7分，納入研究的基本特征和文獻質量評價見表1。

表1 納入文獻的一般特征Table 1. Basic characteristics of theincludedstudies

2.3 Meta分析結果

2.3.1 CTCs與PFS的相關性

14項研究報道了CTCs與NSCLC患者PFS的相關性[14-16,18-27,31]。Meta分析結果顯示，與低水平CTCs患者相比，高水平患者在PFS方面預后更差 [HR=2.49, 95%CI（1.50，4.13），P=0.0004]，同時納入研究的異質性較高（P＜ 0.001，I2=86%）（圖2-A）。按CTCs檢測方法、腫瘤分期、CTCs截斷值進行亞組分析，結果尚未發現異質性來源，詳見圖2。按CTCs檢測方法進行亞組分析，結果顯示，采用CellSearch檢測方法的高水平CTCs患者較低水平患者在PFS方面預后更差[HR=3.51，95%CI（1.55，7.95），P＜0.05]（圖2-B）。按腫瘤分期、CTCs截斷值的亞組分析結果顯示，除截斷值≥8個/3.2 mL組外，其他各亞組均顯示高水平CTCs組較低水平患者在PFS方面預后更差（圖2-C、圖2-D）。

圖2 CTCs與PFS的相關性Figure 2. Correlation between CTCs and PFS

2.3.2 CTCs與OS的相關性

15項研究報道了CTCs與NSCLC患者OS的相關性[2,14,16-18,20-25,27-30]。Meta分析結果顯示，NSCLC患者的CTCs水平與其OS無顯著相關性[HR=1.18, 95%CI（0.70，1.99），P=0.54]，同時納入研究的異質性較高（P＜0.001，I2=89%），見圖3-A。按CTCs檢測方法、腫瘤分期、CTCs截斷值進行亞組分析，結果尚未發現異質性來源，各亞組均顯示高水平CTCs對OS并沒有顯著的預測能力（圖3-B、圖3-C、圖3-D）。

圖3 CTCs與OS的相關性Figure 3. Correlation between CTCs and OS

2.4 發表偏倚

針對PFS和OS研究的漏斗圖顯示，散點分布大體對稱，且Egger檢驗P值分別為0.163、0.775，提示存在發表偏倚的可能性較小。詳見圖4。

圖4 發表偏倚漏斗圖Figure 4. Funnel plot verifies publication bias of studies

3 討論

NSCLC患者行根治性手術后5年復發率高達25%～50%，其復發以全身轉移為主，局部復發并不多見[32]。目前對于肺癌療效的評價指標普遍采用依賴CT檢測的RECIST評價標準，但對療效判定存在一定的滯后性[31]。近年來，隨著分子診斷及靶向治療的發展，腫瘤特異性的基因組和表觀遺傳學改變通常通過手術或活檢來識別[4]。由于時間和空間的異質性，基于組織的分子信息檢測也存在不及時、不便利的局限性[33]。與傳統的組織活檢相比，液體活檢具有微創性、全面性及動態監測等優點[33]，且更能反映患者遠處轉移的真實情況。CTCs檢測作為液體活檢的重要分支，對腫瘤患者的療效、預后以及個體化治療等有重要的指導作用。

目前，CTCs的檢測技術包括CellSearch系統、膜過濾技術、AdnaTest系統、配體靶向PCR法（ligand-targeted PCR method，LT-PCR）等方法。其中LT-PCR是中國唯一獲批的肺癌CTCs檢測技術，CellSearch系統則在美國獲批用于臨床 CTCs 的檢測[34]。盡管有研究證實NSCLC患者術后CTCs的檢出率約為49%[14]，但不同檢測方法的局限性依然對CTCs檢測造成了較大的困難。因此可能需要更多的研究進行聯合檢測來提高CTCs的特異性及敏感性。此外，美國食品藥品監督管理局批準了CellSearch法用于乳腺癌的推薦截斷值，但未推薦用于肺癌的截斷值[8]。目前，國際上對肺癌CTCs陽性判斷標準并不統一，尚需大樣本、多中心的研究予以證實[34]。

腫瘤細胞的血行播散是腫瘤出現遠處轉移的主要原因[35]。原發灶腫瘤細胞在合適的微環境下發生上皮-間質轉化，導致細胞間黏附能力減弱、遷移和侵襲能力增強，脫離原發灶后進入外周血循環形成CTCs[36]。有研究發現上皮-間質轉化和腫瘤播散入血早于腫瘤轉移病灶形成，因此在影像學可檢測的實體病灶形成之前進行高危人群 CTCs 檢測對早期肺癌的篩查具有重要的預測作用[37]。CTCs水平可以反映腫瘤負荷和生物侵襲性[38]。CTCs檢測在惡性腫瘤預后中的潛力已在多項研究中得到證實[9-11]。Ried等研究發現，Ⅰ期腫瘤患者外周血中CTCs數量小于3 個/mL，Ⅱ～Ⅲ期患者CTCs計數為3～20 個/mL，Ⅳ期患者CTCs計數大于20 個/mL[39]，提示CTCs水平與腫瘤分期可能存在相關性。患者經過放化療、靶向治療或根治性手術后監測血液中的CTCs水平也可以在一定程度上反映手術和藥物治療的療效，CTCs計數減少時意味著患者對該治療方案反應良好，反之則可能出現了耐藥性或腫瘤進展[36]。本研究顯示CTCs檢測對NSCLC患者的PFS具有較顯著的預測作用，這與Jiang等Meta分析結果一致[8]。杜靜怡等研究也證實了患者基線CTCs計數與PFS相關，且在多因素Cox分析中基線CTCs計數是影響患者PFS的獨立因素[31]。在亞組分析中，僅其他CTCs檢測方法及截斷值≥8個/3.2mL組的結果顯示基線CTCs水平對PFS無顯著預測作用，這可能是由于不同CTCs檢測方法的特異性及敏感性存在差異。此外，雖然納入研究的數據顯示CTCs計數越多，NSCLC患者的OS越短，但本研究中的結果顯示基線CTCs 水平對OS無顯著預測能力，這可能是由于人口學特征及臨床混雜因素對患者的OS 影響較大，如年齡、身體狀況及治療依從性等。

本研究尚存一定的局限性：①不同CTCs檢測方法的特異性及敏感性可能會導致偏倚，且CTCs陽性判斷標準（截斷值）也尚未統一，未來需進一步規范；②受限于納入研究數量，無法對病理分型、隨訪時長等對結果的影響展開分析，且各研究多因素Cox回歸模型也存在不一致性，不同研究之間可能存在潛在偏倚；③當前納入研究缺乏長期隨訪數據，CTCs對長期結局的預后作用仍需未來研究的證據支持。

綜上所述，本研究顯示CTCs高水平組NSCLC患者相較低水平組患者的PFS更差，差異達到統計學意義，亞組分析結果表明無論腫瘤分期早晚，CTCs高水平組相較低水平組患者的PFS更差，但CTCs水平與OS的相關性并不顯著。外周血CTCs監測已被證明可早于影像學檢查檢測出腫瘤發生發展，但基于CTCs結果的早期干預能否讓患者真正獲益尚不明確。CTCs可作為早期識別患者潛在轉移灶的輔助指標，有助于評估NSCLC患者療效及預后。然而，更重要的是標準化的液體活檢技術需要在未來得到證實，以及需要更多的前瞻性研究來驗證CTCs技術預測腫瘤復發的適用性及經濟性，從而增加CTCs的臨床效用。