超聲引導下粗針穿刺組織學與細針穿刺細胞學檢查對甲狀腺結節診斷的意義對比

邱曉俊 葉盛 李寧星 湯長江 羅斯立

近年來,甲狀腺良惡性結節的診斷率明顯上升,及時判斷甲狀腺結節的良惡性有助于提高甲狀腺癌的治療效果。US-FNAB 被認為是診斷甲狀腺結節良惡性的“準金標準”［1］。但其有一定的局限性,如取材不滿意及細胞學不確定的診斷結果［2］。US-CNB 能夠取到較大的組織標本,可進行更準確的組織病理診斷。但是由US-CNB 引起的局部出血風險相對較高,美國甲狀腺協會并不建議US-CNB 用于評估甲狀腺結節［3］。也有文章報道,根據甲狀腺結節大小,粗細針穿刺診斷的準確率各有優劣［4］。為探討US-FNAB 與US-CNB 兩種方法在甲狀腺結節診斷中的臨床應用,本研究回顧性分析本院97 例二維超聲檢查結果疑似惡性甲狀腺結節的患者,根據穿刺方法不同分為細針穿刺組和粗針穿刺組,對比兩種方法并發癥發生率、準確率、靈敏度及特異度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2016 年10 月～ 2021 年5 月在本院行二維超聲檢查結果疑似惡性甲狀腺結節的患者97 例,其中男23 例,女74 例。將患者根據穿刺方法不同分為粗針穿刺組(45 例,49 個結節)和細針穿刺組(52 例,55 個結節)。粗針穿刺組年齡24～67 歲,平均年齡(40.98±9.98)歲；結節最大徑 0.5～5.0 cm,平均結節最大徑(1.82±1.29)cm；細針穿刺組年齡22～68 歲,平均年齡(43.60±10.93)歲；結節最大徑0.4～5.6 cm,平均結節最大徑(1.72±1.26)cm。兩組患者的年齡、結節最大徑等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標準：無手術禁忌證,均在本院接受手術治療,并有相應的病理結果。排除標準：有手術禁忌證,未在本院完成手術者。所有患者均自愿作為研究對象,且經醫院倫理委員會批準同意。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法

1.2.1 儀器和設備 意大利百盛高頻彩超機(Mylab60)；細針采用吸引活檢針(型號22G)；粗針采用美國愛瑯醫療一次性活檢針(18G,射程13/22/33 mm)。其他用品還包括玻片、95%乙醇、10%甲醛溶液等。

1.2.2 檢查方法 粗針穿刺組行US-CNB 檢查,細針穿刺組行US-FNAB 檢查,首次細針穿刺診斷結果為Bethesda Ⅲ類的結節二次穿刺行粗針穿刺。

US-FNAB：患者取仰臥位,頸部墊高過伸位；患者頸部消毒、鋪無菌洞巾；超聲探頭無菌處理、定位結節、設計穿刺路徑；1%利多卡因局部麻醉后穿刺點進針；超聲下引導用22G 吸引活檢針進入甲狀腺結節,在結節內重復提插穿刺針5～8 次完成取材；標本立即涂片、95%酒精固定,巴氏染色；穿刺完畢,貼敷料,在觀察區留置觀察20～30 min,穿刺點適度壓迫止血20～30 min,再行超聲掃描甲狀腺區域,無出血后患者方可離開。

US-CNB：患者取仰臥位,頸部墊高過伸位；患者頸部消毒、鋪無菌洞巾；超聲探頭無菌處理、定位結節、設計穿刺路徑、根據結節大小調節活檢針射程；1%利多卡因局部麻醉后穿刺點進針；到達腫塊邊緣后,確定活檢針彈射距離無誤后迅速按壓活檢槍扳機,退針完成活檢,不同穿刺部位穿2～3 次。用10%的甲醛液固定標本,送檢病理。在觀察區留置觀察20～30 min,穿刺點適度壓迫止血20～30 min,再行超聲掃描甲狀腺區域,無出血后患者方可離開。

手術方式：除Bethesda Ⅰ類外其余所有患者根據甲狀腺結節情況完成手術并取得病理結果。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組取材滿意率、成功率、并發癥發生情況及診斷結果(準確率、靈敏度、特異度)；比較細針穿刺+粗針穿刺(首次細針穿刺為Bethesda Ⅲ類)與粗針穿刺的診斷結果(準確率、靈敏度、特異度)。穿刺標本統一由專人制片、閱片。結果判讀：穿刺活檢參考細胞學檢查結果,根據Bethesda 分類標準分為6 類：Ⅰ類：標本無法判斷或不滿意；Ⅱ類：良性濾泡性結節；Ⅲ類：意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變；Ⅳ類：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類：可疑惡性腫瘤；Ⅵ類：惡性腫瘤［5］。將上述分類合并為標本無法判斷或不滿意(Ⅰ類)、良性(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類)、惡性三類(Ⅴ、Ⅵ類)。以術后病理診斷結果為金標準,靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性),特異度=真陰性/(假陽性+真陰性),準確率=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陰性+假陽性+真陰性)。取材滿意率=(全部-Bethesda Ⅰ類)/總結節數。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組取材滿意率、成功率與并發癥發生情況比較 粗針穿刺組失敗2 個(因靠近頸動脈或氣管,無法獲得安全穿刺路徑)后轉為細針穿刺,成功率為95.9%(47/49,2 個失敗的剔除出后續對比),取材不滿意1 個,取材滿意率為97.9%(46/47)；細針穿刺組無失敗病例,成功率為100.0%,取材不滿意6 個,取材滿意率為89.1%(49/55)。細針穿刺組出現少量出血2 例次,經壓迫后止血,無中、大量出血及其他并發癥發生；粗針穿刺組出現少量出血2 例次,中量出血2 例次,均經壓迫后止血,無聲嘶病例,疼痛及咽部不適5 例次,均于1 周內恢復。粗針穿刺組并發癥發生率19.1%(9/47)高于細針穿刺組的3.6%(2/55),差異有統計學意義(χ2=6.339,P=0.012＜0.05)。

2.2 兩組診斷結果比較 細針穿刺組取材滿意49 個,粗針穿刺組取材滿意46 個。細針穿刺組結果提示良性13 個,惡性36 個。以術后病理診斷結果為準,細針穿刺組診斷甲狀腺結節的準確率、靈敏度、特異度分別 為79.59%(39/49)、80.95%(34/42)、71.43%(5/7)。粗針穿刺組結果提示良性8 個,惡性38 個。以術后病理診斷結果為準,粗針穿刺組診斷甲狀腺結節的準確率、靈敏度、特異度分別為93.48%(43/46)、94.87%(37/39)、85.71%(6/7)。粗針穿刺組準確率明顯高于細針穿刺組,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組靈敏度、特異度比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2,表3,表4。

表2 細針穿刺組診斷結果(n)

表3 粗針穿刺組診斷結果(n)

表4 兩組診斷準確率、靈敏度、特異度比較(%)

2.3 細針穿刺+粗針穿刺(首次細針穿刺為BethesdaⅢ類)診斷結果分析 細針穿刺組首次穿刺中共7 個結節診斷結果顯示為Bethesda Ⅲ類,重復穿刺采用粗針穿刺,最終穿刺病理結果顯示7 個結節中3 個為惡性,4 個為良性。細針穿刺+粗針穿刺(首次細針穿刺為Bethesda Ⅲ類)的準確率、靈敏度、特異度分別為85.71%(42/49)、88.10%(37/42)、71.43%(5/7),與粗針穿刺比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5,表6。

表5 細針穿刺+粗針穿刺(首次細針穿刺為Bethesda Ⅲ類)診斷結果(n)

表6 細針穿刺+粗針穿刺(首次細針穿刺為Bethesda Ⅲ類)與粗針穿刺診斷準確率、靈敏度、特異度比較(%)

3 討論

US-FNAB 是公認的一種安全的診斷甲狀腺結節良惡性的方法,被認為是“準金標準”［1］,對結節危險分層和治療方案的制訂有重大意義,但細針穿刺受操作者抽吸的手法、涂片技術、穿刺組織量、結節穿刺時出血及細胞病理學診斷水平等因素影響較大［6-11］。而US-CNB 因其活檢針孔徑較細針粗,標本可行組織學檢查,Bethesda Ⅰ類的幾率明顯低于細針穿刺。本研究52 例患者(55 個結節)行US-FNAB,細針穿刺組取材不滿意6 個,取材滿意率為89.1%；45 例患者(47 個結節)行US-CNB,取材不滿意1 個,取材滿意率為97.9%。然而,粗針穿刺也有其局限性。粗針穿刺針由于其孔徑較粗、穿刺射程精準度較差、靈活性較差,故其并發癥發生率較細針穿刺高,且后果往往更嚴重,有些結節因靠近頸部血管、氣管、神經等,往往不能獲得滿意的、安全的穿刺路徑導致粗針穿刺成功率較細針穿刺低［12-16］。美國甲狀腺協會并不建議常規粗針穿刺用于評估甲狀腺結節［3］。根據本研究,粗針穿刺失敗2 個(因靠近頸動脈或氣管,無法獲得安全穿刺路徑)后轉為細針穿刺,成功率為95.9%(47/49)；細針穿刺無失敗病例,成功率為100.0%。細針穿刺出現少量出血2 例次,經壓迫后止血,無中大量出血及其他并發癥發生；粗針穿刺出現少量出血2 例次,中量出血2 例次,均經壓迫后止血,無聲嘶病例,疼痛及咽部不適5 例次,均于1 周內恢復。粗針穿刺組并發癥發生率19.1%高于細針穿刺組的3.6%,差異有統計學意義(χ2=6.339,P=0.012＜0.05)。

本研究統計顯示,細針穿刺組的準確率、靈敏度、特異度分別為79.59%、80.95%、71.43%；粗針穿刺組的準確率、靈敏度、特異度分別為93.48%、94.87%、85.71。粗針穿刺組準確率明顯高于細針穿刺組,差異有統計學意義(P＜0.05)。有研究表明,US-FNAB 未能明確的結節,再次行US-FNAB 仍有約37%～50%無法明確診斷［17,18］。另有研究報道,二次穿刺采用USCNB 和重復US-FNAB 的診斷率分別為0.879 和0.684。US-CNB 比重復US-FNAB 有更高的診斷率(優勢比5.707)。最初的Bethesda Ⅰ和Bethesda Ⅲ類中US-CNB都顯示出比重復US-FNAB 更高的診斷率［19,20］。進一步統計病例數據,本研究中,細針穿刺組首次穿刺中共7 個結節診斷結果顯示為Bethesda Ⅲ類,重復穿刺采用粗針穿刺,最終穿刺病理結果顯示7 個結節中3 個為惡性,4 個為良性；細針穿刺+粗針穿刺(首次細針穿刺為Bethesda Ⅲ類)的準確率、靈敏度、特異度分別提高至85.71%(42/49)、88.10%(37/42)、71.43%(5/7),與粗針穿刺比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

US-FNAB 具有操作簡單、創傷小、安全性高等優點,對結節危險分層和治療方案的制訂有重大意義,但標本不滿意率和誤診率均較US-CNB 高。而US-CNB較高的穿刺失敗率及高風險性限制了臨床推廣應用。US-CNB 穿刺次數較少,穿刺范圍較小,增加了穿刺的假陰性率,而US-FNAB 可對結節不同部位重復提插穿刺多次,穿刺范圍較大,可減少穿刺的假陰性率。

總之,US-FNAB 和US-CNB 在甲狀腺結節良惡性診斷中各有利弊,可互相補充,建議臨床首選USFNAB,以降低不必要的粗針穿刺風險,若穿刺結果為Bethesda Ⅲ類,二次穿刺可選US-CNB,以求進一步提高穿刺準確率,降低誤診率。本研究存在一些不足：由于本研究病例中,Bethesda Ⅰ類的患者因未完成二次穿刺、未于本院進行手術治療、改為門診隨診觀察等原因導致數據丟失、偏倚,故未引入穿刺準確率討論中；Bethesda Ⅲ類病例數較少,為了更準確的判斷粗細針穿刺聯合診斷的效能,均需要后續多中心、前瞻性更大樣本的對比研究。