經顱多普勒與頸動脈彩超聯合檢查對腦梗死的臨床應用價值

秦偉

近年來,我國腦血管疾病發病率、致死率越來越高,呈逐年上升趨勢。腦梗死又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,CIS),發病年齡多為中老年人,起病急,發病率高、致殘率高、死亡率高,不僅嚴重威脅著人們的生命健康和生存質量,而且給患者家庭帶來極大的痛苦和沉重的負擔。隨著中國人口的老齡化以及生活水平的不斷提高,三高患者越來越多,使腦梗死高危人群越來越多。大部分腦梗死患者在發病前會有血管狹窄、硬化、血流速度異常的表現,也有少部分患者沒有明顯的臨床癥狀,因此,腦梗死的早期預防有一定的難度。腦梗死的發病原因是由于顱內和頸部動脈血管發生病變,出現粥樣硬化斑塊造成腦部血液供應障礙,導致腦組織缺血、缺氧,引起的局限性腦組織壞死或軟化。相關研究表明［1］,準確診斷頸部動脈粥樣硬化斑塊的發生,對早期預防腦梗死具有十分重要的作用。腦血流動力學在預防腦血管疾病的發生、發展中具有明顯的指導價值［2,3］。近年來,頸動脈彩超和經顱多普勒在臨床中的應用越來越廣泛,為了進一步探討二者在腦梗死診斷中的的臨床應用價值,作者選取了216 例腦梗死患者進行分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2019 年1 月216 例腦梗死住院患者作為觀察組,其中,男115 例,女101 例；年齡52～86 歲,平均年齡(65.16±6.95)歲；所有患者均經CT 或者磁共振成像(MRI)證實,符合1996 年全國腦血管會議修訂的腦梗死診斷標準。納入標準：①病理確診為腦梗死患者；②知情同意的患者。排除標準：①心臟病患者；②肝腎功能異常的患者；③腦出血患者；④神經免疫性疾病患者；⑤感染病患者。另選取同期216 例非腦梗死來本院行社區健康體檢人員作為對照組,其中,男125例,女91例；年齡51～85歲,平均年齡(65.79±6.98)歲。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比(n,)

表1 兩組一般資料對比(n,)

注：兩組對比,P＞0.05

1.2 方法 兩組均行頸動脈彩超及經顱多普勒檢查,具體如下。

1.2.1 頸動脈彩超檢查方法 采用美國GE 公司生產的LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀,選用9 MHz 探頭,患者取仰臥位,頭后仰,充分暴露頸前部,頭部轉向對側,先從頸根部開始探查,盡可能探查至頸部最高點,檢測時要注意鑒別ICA 與頸外動脈(ECA)。一般先用二維超聲,然后加彩色血流顯像,最后觀察多普勒頻譜,以從下至上的方法先后檢測雙側CCA、ICA、ECA,椎動脈和鎖骨下動脈近端。

1.2.2 經顱多普勒檢查方法 采用深圳德力凱經顱多普勒超聲檢查儀,探測顳窗時,受檢者取仰臥位,檢查者用2 MHz 脈沖波探頭,在顳窗外涂布超聲耦合劑后,探頭緩慢、小幅度地移動位置,壓力適當,不能過大,以免擠走耦合劑使信號減弱或消失,檢測雙側大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)。探測枕骨大孔窗時,受檢者取坐位,頭前傾,頸屈曲,下頜抵胸,將探頭置于頸項中線,盡可能緊壓枕骨大孔,超聲束對準枕骨大孔區向上方打出,檢測基底動脈(BA),雙側椎動脈(VA)。經下頜角用4 MHz 連續波探頭檢測雙側ICA 終末段,選擇每條血管的最佳信號記錄各檢測血管的收縮期峰值流速(Vs)、峰值流速(Vmax)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)、S/D 比值。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組頸動脈IMT、CCA 內徑、ICA 內徑,頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率,經顱多普勒檢查血流速度異常率。

1.3.1 頸動脈彩超檢查相關判定標準 觀察、測量記錄動脈直徑大小、IMT、粥樣硬化斑塊大小、回聲。頸部血管彩超檢查判定標準：①以IMT＞1.0 mm 定為內-中膜增厚；②斑塊形成：血管壁局部隆起,IMT≥1.2 mm［4］。斑塊呈低回聲或等回聲者為軟斑；斑塊纖維化、鈣化致回聲增強,稱為硬斑［5］。

1.3.2 經顱多普勒檢查相關判定標準 選擇每條血管的最佳信號,記錄各檢測血管的Vs、Vmax、PI、RI、S/D 比值,觀察頻譜形態、血流方向及聲頻,必要時做頸動脈的壓迫實驗,觀察顱內血管的側枝循環形成及血流動力學的變化情況［6］。經顱多普勒診斷MCA 狹窄的標準(MCA 在顱內動脈中供血范圍最廣且最易受累,其變異相對較小,最具代表性)：血流速度增快,40～60 歲者Vmax＞140 cm/s,＞60 歲者Vmax＞120 cm/s,血流頻譜紊亂(頻窗消失、渦流伴雜音)作為MCA 中-重度狹窄的診斷標準［7］。經顱多普勒診斷血管閉塞的標準：主要血管(MCA、ICA)信號消失,附近血管信號存在；脈動指數降低；血管遠端速度減慢；波形圓鈍；有側枝循環形成。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組頸動脈IMT、CCA 內徑、ICA 內徑對比 觀察組頸動脈IMT 大于對照組,CCA 內徑、ICA 內徑小于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組頸動脈IMT、CCA 內徑、ICA 內徑對比(,mm)

表2 兩組頸動脈IMT、CCA 內徑、ICA 內徑對比(,mm)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率對比 觀察組頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率高于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率對比(n,%)

2.3 兩組經顱多普勒檢查血流速度異常率對比 觀察組中有153 例血流速度異常,對照組中有74 例血流速度異常,觀察組血流速度異常率高于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組經顱多普勒檢查血流速度異常率對比(n,%)

3 討論

腦梗死的發生機理主要是由于供應腦部的某一血管因某種原因受阻導致腦組織血流量急劇降低,造成其供血區腦組織局灶性壞死,從而產生一系列臨床癥狀。腦動脈硬化是最常見的病因,加之血管壁病變、血液成分改變、血流動力學改變導致腦梗死形成。顱內動脈粥樣硬化疾病現在被認為是腦卒中復發的高危因素,伴有主要顱內動脈狹窄(50%～99%)的腦卒中或短暫性腦缺血發作患者,即便接受抗凝藥物治療,首次腦缺血發作后2 年內仍然面臨12%～14%后續腦卒中風險。高危人群中后續腦卒中的年風險可能＞20%。早期發現血管病變并及時進行有效干預,是預防這些嚴重致死性疾病發生或復發的根本措施。

目前診斷腦梗死的金標準有：腦血管造影、CT 和MRI 灌注成像,這些檢查技術要求高、經濟成本大,在經濟欠發達地區還不能廣泛開展,應用有一定的限制,因此本研究旨在探討頸動脈彩超與經顱多普勒聯合檢查在腦梗死患者診斷中的臨床應用價值。

以動脈粥樣硬化為典型特征的動脈血管結構與功能病變是腦梗死的病理學基礎,高達15%的腦梗死與起源于頸動脈分叉處粥樣硬化斑塊的栓子碎片和血栓有關。頸動脈粥樣硬化患者腦卒中的風險與管腔狹窄的嚴重程度密切相關。在無癥狀患者,狹窄程度＜75%時,腦卒中的年風險率＜1%。但在狹窄≥75%時,風險上升至2%～5%。腦卒中風險在有癥狀患者中(即出現過短暫性腦缺血發作或腦卒中的患者)則高得多,嚴重病變者第1 年的風險為10%,隨后5 年腦卒中風險上升至30%～35%［8］。頸動脈粥樣硬化是腦血管病的重要危險因素之一,粥樣硬化斑塊不斷增大直接堵塞血管、斑塊不穩定破裂后堵塞遠端血管、頸動脈狹窄造成灌注壓下降引起供血不足,這些是導致腦梗死的病理機制。頸動脈斑塊與腦梗死的發生、發展聯系緊密,臨床上一般會通過斑塊情況初步判斷患者病情嚴重程度。頸部動脈粥樣硬化斑塊的檢查方式較多,而頸動脈彩超的應用較為廣泛［9,10］。頸動脈彩超可以直接觀察頸動脈IMT、硬化斑塊的大小形態回聲、管徑是否狹窄以及嚴重程度,是診斷、評估頸動脈壁病變的有效手段之一,本研究結果顯示：與正常體檢者相比,腦梗死患者頸動脈IMT 更高；觀察組頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率76.39%高于對照組的22.69%,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。與相關研究［11-13］具有一致性。

經顱多普勒是應用脈沖多普勒的原理監測顱內主要動脈的血流動力學變化的檢查方法,與其他設備相比,操作較為方便,可在床邊進行檢測［14］,能夠實時動態反映腦血管的血流動力學變化,包括血管彈性、供血情況、腦血管阻力等一系列生理參數,本研究結果表明,觀察組血流速度異常率70.83%高于對照組的34.26%,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。通過經顱多普勒的探測,可及時發現顱內動脈血流速度的變化,并根據具體情況對狹窄程度及病變程度作出判斷,有利于醫生進一步了解患者病情,從而準確的評估腦梗死的發生可能,積極地作出應對及干預,降低腦梗死的發生率［15］。經顱多普勒不能探及細小動脈分支的血流參數,診斷腦梗死的特異性不如CT 和MRI 等,另外其檢測結果的準確性,一定程度上依賴于檢測者的技術、經驗以及易受患者顱骨聲窗的影響,所以存在一定的局限性,不能作為腦梗死的單一確診標準,但是可以作為早期篩查及臨床治療過程中的可信監測指標［16］。

綜上所述,頸動脈彩超與經顱多普勒能夠早期發現動脈壁的異常、實時觀察血流參數的變化,是診斷顱內外血管病變的可靠方法,經顱多普勒與頸動脈超聲聯合應用,能夠取長補短,相得益彰,不僅能夠實時動態觀察患者顱內、外動脈的情況,較準確發現ICA的IMT 變化、有無斑塊、狹窄等病變,還能夠清晰地顯示出顱內側枝循環情況,有利于發現血管病變的程度、部位及范圍,可以盡早進行藥物治療等干預手段,對腦梗死高危患者的疾病篩查、臨床評估具有重要的臨床價值,而且這兩種檢查安全無創傷、價格低廉、操作方便,可重復性好,易為患者接受,值得在臨床上普及應用。