術前IgA、補體C4和白細胞參數模型預測食管胃結合部腺癌預后的價值*

謝長樂，黃旭純，黃彬亮，柳燦烔△

1.開平市中心醫院腫瘤外科，廣東開平 529300；2.汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院檢驗科，廣東汕頭 515041

根據2018年全球腫瘤流行病學數據，胃癌和食管癌在全球癌癥死亡率中分別排名第三位和第六位[1]。食管胃結合部腺癌是一種中心位于食管和胃之間10 cm距離內的惡性腫瘤，由德國學者SIEWERT等[2]于1998年首次描述。據報道，在食管鱗癌發病率較高的地區，食管胃結合部腺癌的患病率也很高，尤其是在東亞地區[3]。食管胃結合部腺癌患者的預后較差，晚期患者接受手術治療后的5年生存率僅有32.3%[4]。傳統的TNM分期系統包括浸潤深度、區域淋巴結轉移和遠處轉移，主要是基于手術或內鏡的病理檢查結果，以及計算機斷層掃描和磁共振成像的影像學結果，但是其存在一定局限性，即臨床上同一分期的患者往往出現預后不同的情況。因此，有必要尋找其他指標來協助預測食管胃結合部腺癌患者預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2017年12月在汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院行手術治療的444例食管胃結合部腺癌患者的臨床資料，根據納入時間將其分為訓練組(2010-2014年，361例)和驗證組(2015-2017年，183例)。訓練組男298例、女63例，平均年齡(62.8±7.8)歲。驗證組男146例、女37例，平均年齡(64.3±7.5)歲。納入標準：經胃鏡和影像學檢查初步診斷為食管胃結合部腺癌，并經手術病理檢查確診。排除標準：腎衰竭、自身免疫性疾病患者；其他惡性腫瘤病史患者；首診入院先行放化療的患者；首診入院行手術治療，但因腹腔粘連嚴重、腫瘤浸潤范圍過大等原因導致腫瘤無法切除的患者。本研究經汕頭大學醫學院腫瘤醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 收集入選患者基本人口學指標(如性別、年齡、吸煙史、飲酒史和腫瘤家族史)和腫瘤分期(浸潤深度、淋巴結轉移情況)，以及術前免疫生化項目指標[免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)和補體(C3、C4、B因子)]。同時，收集白細胞參數中性粒細胞絕對值(NE)、淋巴細胞絕對值(LYM)、中性粒細胞百分比(NE%)和淋巴細胞百分比(LYM%)，并計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)。術后對患者進行隨訪，隨訪開始時間定義為手術時間，截止時間為患者發生死亡、失訪或達到最終隨訪時間(2021年4月)。食管胃結合部腺癌患者TNM分期均參考美國癌癥聯合委員會(AJCC)腫瘤分期第八版相關標準，即腫瘤中心位于賁門近端2 cm的患者采用食管癌分期系統，腫瘤中心距離賁門遠端超過2 cm的患者采用胃癌分期系統[5]。免疫球蛋白和補體檢測采用BECKMAN COULTER AU5800 全自動生化分析儀(免疫透射比濁法)，白細胞的檢測采用BECKMAN COULTER全自動五分類細胞儀。

1.3統計學處理 采用Microsoft Excel 2007、SPSS24.0和R語言3.6.1版軟件進行數據統計分析。利用R語言中的survival ROC包計算年齡和免疫生化指標等連續變量預測預后的曲線下面積(AUC)，以最大約登指數對應值作為截斷值，將這些變量轉化為二分類變量；將單因素Cox回歸分析差異有統計學意義(P<0.05)的指標納入向后逐步多因素Cox回歸分析；將篩選出的差異有統計學意義的指標聯合構建模型，采用RMS包建立預測EJA患者總生存期的列線圖和校準曲線，計算綜合校準指數，利用Bootstrap進行內部檢驗，計算一致性指數。在生存分析時，繪制Kaplan-Meier生存曲線，并采用Log-rank檢驗進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1單因素Cox回歸分析 將連續性變量轉化為二分類變量后進行單因素Cox回歸分析，結果顯示，年齡>64歲、高IgA水平、高C4水平、高水平中性粒細胞和低水平淋巴細胞均與患者不良預后有關。見表1。訓練組ⅢC和ⅣA期患者的5年總生存率(OS)較差，僅為(34.0±5.7)%；驗證組ⅢC和ⅣA期患者的5年OS亦較差，僅為(29.7± 8.8)%,見圖1。

表1 訓練組與驗證組單因素Cox回歸分析[n(%)]

續表1 訓練組與驗證組單因素Cox回歸分析[n(%)]

續表1 訓練組與驗證組單因素Cox回歸分析[n(%)]

注：A為訓練組；B為驗證組。

2.2預后因子篩選 多因素Cox回歸分析顯示，無論是否用T分期和N分期進行校正，年齡、IgA、C4、NE和LYM均可作為食管胃結合部腺癌總生存期的獨立預測因子(P<0.05)。見表2。

表2 不同預測模型的多因素Cox回歸分析

2.3預后模型構建及驗證評價 以模型2為基礎，構建了一個Cox預后預測模型，并用列線圖使模型直觀化(圖2)。在列線圖中，患者每項指標對應不同的分數，根據總分數可以預測1年、3年和5年OS。例如，患者年齡>64歲(48分)，IgA<1.72 g/L(0分)，C4>0.29 g/L(34分)，NE>5.04×109/L(33分)，LYM<1.86×109/L(28分)，術后分期為T3N2M0(67分+65分)，則該患者總分為275分，預測1年、3年和5年OS約為77%、35%和25%。在訓練組中，經Bootstrap內部檢驗，其預測預后的一致性指數為0.720(0.682～0.757)；在驗證組中，此列線圖預測預后的一致性指數為0.700(0.643～0.757)。校準曲線顯示，在訓練組和驗證組中該模型預測預后的能力均與患者真實預后相符，其綜合校準指數分別為0.007和0.030，見圖3。

圖2 聯合免疫指標與腫瘤分期構建的預測食管胃結合部腺癌患者OS的列線圖模型

注：A為訓練組；B為驗證組。

3 討 論

腫瘤可以通過激活機體免疫系統而使其產生抗體以對抗腫瘤，根據重鏈恒定區的差異，抗體可分為5大類，分別是IgA、IgG、IgM、IgE和IgD。IgA與可結晶α受體結合，在調節固有效應細胞功能中起雙重作用；在免疫治療中，血清IgA為治療癌癥提供了一種替代經典IgG單克隆抗體的方法[6]。ISHDORJ等[7]在研究慢性淋巴細胞性白血病時，發現高水平IgA是其重要的獨立預后因子。在食管胃結合部腺癌相關研究方面，潘敦等[8]在研究脾切除手術對晚期患者免疫功能及其預后的影響時，發現脾切除后的患者長期血清IgA水平顯著下降，其1年OS和生存時間均較脾保留者差。本研究結果發現，術前血清高IgA水平與患者的5年OS較差相關，且可作為食管胃結合部腺癌患者的預后獨立預測因子。這與潘墩等[8]的研究結果有所差異，但本研究的患者均未行脾切除手術，因此血清IgA的水平影響食管胃結合部腺癌患者腫瘤進展和預后的機制尚需進一步研究。

在免疫系統中，除了抗原抗體系統外，還存在著補體系統。近幾年來，有研究提出了補體系統參與腫瘤微環境調控、腫瘤進展等[9]。YUAN等[10]認為，補體C3過表達可以通過激活JAK2/STAT3信號通路從而影響胃癌的進展，使胃癌患者5年OS降低。另外也有研究發現，胰腺癌患者血漿中的補體B因子水平是非胰腺癌患者的2倍，其診斷效能為0.958，優于糖類抗原19-9(CA19-9)[11]。但是在本研究中并沒有發現補體C3和B因子與食管胃結合部腺癌患者預后的聯系。

補體C4是補體系統中的一個關鍵分子，可識別和消除入侵微生物，對經典和凝集素補體途徑的功能起著重要的作用。大部分研究聚焦在補體C4的缺乏與微生物感染、自身免疫性疾病發生、發展的關系[12]。在腫瘤研究方面，補體C4的活性成分C4b1可能是進展期膀胱癌的預后預測因子[13]。ROUMENINA等[14]研究了腎透明細胞癌組織中補體表達情況，發現補體C4活化產物增加者預后較差，并通過動物實驗進一步證實，缺乏補體C4的小鼠腫瘤體積生長減少。該團隊后續的研究顯示，C4激活酶C1s可以通過激活補體C4以級聯非正常方式調節腫瘤細胞表型和腫瘤微環境，從而促進腎透明細胞癌進展，進一步從分子機制水平證實高水平補體C4與腫瘤不良預后有關[15]。這些研究均體現了補體C4可以影響腫瘤進展和預后。然而近幾年來，補體C4在消化道腫瘤中的研究較少。在本研究中，同樣發現血清高水平補體C4與食管胃結合部腺癌患者的不良預后相關，這與ROUMENINA等[14]的研究結果相似，補體C4與食管胃結合部腺癌進展之間是否存在于腎癌相似的機制尚需進一步實驗證實，或許可以為食管胃結合部腺癌患者診治提供一個新的方向。

中性粒細胞作為機體固有免疫的關鍵一員，參與了腫瘤血管生成、細胞周期、腫瘤細胞代謝等[16]。近期有研究發現，乳腺癌細胞分泌的組織蛋白酶可以通過招募中性粒細胞和形成中性粒細胞細胞外陷阱維持肺轉移癌細胞的生長，從而促進乳腺癌肺轉移的發生[17]。此外，作為細胞免疫的主要細胞，淋巴細胞也與腫瘤預后有密切關系，如肺癌患者NE高者的生存期較長[18]。本研究結果發現，高水平中性粒細胞和低水平淋巴細胞與食管胃結合部腺癌患者不良預后相關，這與FUCHS等[19]的研究結果一致。

在本研究中，訓練組和驗證組ⅢC和ⅣA期患者晚期食管胃結合部腺癌患者接受手術后的5年OS分別約為34.0%和29.7%，與其他研究報道的32.4%基本相符[4]。本研究通過單、多因素Cox回歸分析確定了年齡、術前免疫球蛋白IgA、補體C4、NE和LYM可作為食管胃結合部腺癌患者總生存期的獨立預測因子，并構建相應的模型以協助術前臨床預測食管胃結合部腺癌預后，同時也在驗證組中得到較好的預測驗證。但是本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，可能存在數據統計偏倚；如果能在多中心、大樣本、前瞻性研究中進一步得到驗證，或許可以在臨床上對患者的診療提供更多的幫助。