神經電生理監(jiān)測在腰椎滑脫矯正手術中的應用

郭朝陽，盧志軍，曹魯軍，伍耀宏

神經電生理監(jiān)測是借助電生理儀器、微電極、電壓鉗及膜片鉗技術等，測定和記錄人體或器官組織、神經和細胞離子通道等膜電位改變、傳導速度和離子通道活動的方法[1]。在脊柱外科手術中采用神經電生理監(jiān)測技術監(jiān)測脊髓和神經功能，不僅可以降低神經損傷的發(fā)生率，而且可以提升手術的成功率，改善患者的預后和生活質量。目前神經電生理監(jiān)測在腰椎滑脫矯正手術中的研究較少[2]。2016年6月～2018年6月,我們采用腰椎滑脫矯正手術治療20例腰椎滑脫患者，術中采用神經電生理監(jiān)測，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 按照北美脊柱外科協會發(fā)布“退行性腰椎滑脫癥的診斷和治療指南”中的診斷和分度標準，診斷為腰椎滑脫癥；② 患者了解矯正手術的療效、風險等全部內容，自愿接受手術治療，且簽署手術知情同意書；③ 患者自愿參與研究，并簽署“提供數據真實性聲明”。排除標準：① 伴有手術禁忌證或影響手術預后的疾病；② 伴有嚴重的肝腎功能障礙；③ 伴有神經功能障礙；④ 伴有認知或感知障礙；⑤ 研究數據缺失。

1.2 病例資料本研究共納入20例，男13例，女7例，年齡14～65(45.63±6.35)歲。病程1～3(1.8±0.6)年。滑脫部位：L4～512例，L5～S18例。滑脫程度：Ⅱ度11例，Ⅲ度7例，Ⅳ度2例。本研究經贛州市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 監(jiān)測方法

1.3.1監(jiān)測準備 采用尼高力公司生產的16導術中神經監(jiān)護儀進行監(jiān)測，包括軀體感覺誘發(fā)電位監(jiān)測(SEP監(jiān)測)、運動誘發(fā)電位監(jiān)測(MEP監(jiān)測)、肌電圖監(jiān)測(EMG監(jiān)測)和肌松監(jiān)測(TOF監(jiān)測)。具體操作如下：(1)SEP監(jiān)測：以國際腦電圖學會制定的10～20系統安置電極。① 上肢：于標準電極點C3、C4后2 cm處放置上肢記錄電極，于Fz點放置參考電極，肩部放置地線；將刺激電極設置為頻率2.1～4.7 Hz，刺激強度15～30 mA，疊加次數100次，置于對側腕部正中神經上，重點觀察并記錄N20～P25波的波幅、波形分化和潛伏期。② 下肢：于Cz后2 cm處放置下肢記錄電極，于Fz點放置參考電極，肩部放置地線；將刺激電極設置為頻率2.1～4.7 Hz，刺激強度20～40 mA，疊加次數100次，置于內踝脛后神經上，重點觀察并記錄P38～N45波的波幅、波形分化和潛伏期。(2)MEP監(jiān)測：分別于上下肢C1、C2處放置互為刺激正負電極，頻率為500 Hz，刺激強度為100～400 V,刺激持續(xù)時間為0.1～0.5 ms。于大小魚際處放置上肢記錄和參考電極；于拇展肌處放置下肢記錄和參考電極。重點觀察并記錄MEP的波幅和潛伏期。(3)EMG監(jiān)測：采用節(jié)段監(jiān)測法監(jiān)測，將記錄和參考電極分別置于手術切口節(jié)段上下各擴展一個節(jié)段的肌腹和肌腱處。重點觀察出現報警時的肌電圖。(4)TOF監(jiān)測：于同側拇展肌處觀察記錄脛后神經反應情況，將電流強度設置為30 mA,按照2 Hz頻率4次刺激引發(fā)肌肉收縮；TOF比值>0.7視為神經完全恢復，于比值>0.5時行MEP監(jiān)測。

1.3.2監(jiān)測頻率 做切口前依次做上述4個測定，記錄觀察數據作為基線參考值。各項監(jiān)測的頻率如下：① SEP監(jiān)測：按照1次/3 min的頻率進行監(jiān)測，行減壓、復位等重要操作時按照1次/2 min監(jiān)測；② MEP監(jiān)測：行初次監(jiān)測后按照1次/30 min監(jiān)測,并在減壓、復位等重要操作后行監(jiān)測1次；③ EMG監(jiān)測：手術全程實時不間斷監(jiān)測；④ TOF監(jiān)測：于MEP監(jiān)測前進行監(jiān)測。

1.3.3監(jiān)測指標 根據臨床和研究需要，制定研究的監(jiān)測指標和評價標準：(1)SEP監(jiān)測：監(jiān)測異常情況：波幅降低50%以上，潛伏期延長10%以上，短期內反復出現2次及以上者為異常報警指標。(2)MEP監(jiān)測：MEP的波幅和潛伏期采用“全”或“無”作為報警標準。(3)EMG監(jiān)測：報警條件如下：① 長時間連續(xù)的電活動；② 爆發(fā)性電活動。(4)TOF監(jiān)測：以監(jiān)測結果作為肌松劑代謝的評估標準，并將結果提供給麻醉師，作為選取麻醉藥物種類和劑量的參考。

1.4 手術方法在神經電生理監(jiān)測下手術。全身麻醉。患者俯臥位。做腰椎后路正中皮膚切口，剝離雙側椎旁肌，顯露出滑脫節(jié)段的椎板、兩側小關節(jié)，注意保護上一小關節(jié)關節(jié)囊。對于滑脫Ⅱ度以上的患者先椎管減壓，再于滑脫椎體置入椎弓根螺釘。常規(guī)松解滑脫節(jié)段雙側出口根和走行根，處理椎間盤后放置大號試模，行滑脫椎體撐開提拉復位。常規(guī)清理術野，縫合切口。

1.5觀察指標及療效評價① 手術時間。② 報警次數：按照SEP監(jiān)測、MEP監(jiān)測、EMG監(jiān)測和TOF監(jiān)測分別統計報警次數，作為研究報警次數的評價內容。③ 手術安全性：記錄術中和術后手術并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率作為安全性的評價內容。④ 手術療效：根據鄒德威的綜合評價標準(1998年)評估臨床療效。標準如下：優(yōu)——臨床癥狀消失，工作生活恢復正常；良——臨床癥狀基本消失，勞累后易復發(fā)；中——癥狀改善，遺留輕度不適或疼痛，無法正常工作；差——臨床癥狀無明顯改善；總有效率=(優(yōu)+良+中)例數/總例數× 100%。

2 結果

手術時間125～168(136.38±16.56)min。13例術中出現報警，報警發(fā)生率為65%，各監(jiān)測的報警情況如下：① SEP監(jiān)測：SEP異常檢出率為19/20(95%)，術中報警率為9/20(45%)。其中波幅降低假陽性2例，包括電極脫落1例，刺激電流低1例。② MEP監(jiān)測：術前MEP異常檢出率為17/20(85%),術中報警率為4/20(20%),其中3例術中短暫消失，報警后恢復，1例術中消失后未恢復。③ EMG監(jiān)測：術中報警率為7/20(35%),報警后采取改變或停止手術操作等處理后6例在10 s內消失，1例持續(xù)1 min后消失。④ TOF監(jiān)測：TOF波消失后有3例誘發(fā)出現MEP異常。患者均獲得1年隨訪。術后1年采用鄒德威的綜合評價標準評價臨床療效：優(yōu)12例，良3例，中4例，差1例，總有效率為19/20。術中未出現死亡、截癱、神經根嚴重損傷等并發(fā)癥，術后1例發(fā)生切口感染，3例發(fā)生一過性神經根牽拉導致患肢麻木癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為 4/20。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者,女, 58歲,L4椎體滑脫,采用后路腰椎椎體間融合術治療，術中采用神經電生理監(jiān)測 A、B.術前X線片、MRI，顯示L4椎體滑脫，雙側神經根出口明顯受壓；C.術后第2天X線片，顯示椎體復位滿意；D.術后2個月X線片，顯示內固定物在位，復位無丟失；E.術后半年X線片，顯示內固定物在位，椎間植骨融合 圖2 患者，女，44歲，L4椎弓根峽部裂伴滑脫，采用后路腰椎椎體間融合術治療，術中采用神經電生理監(jiān)測 A、B.術前X線片、MRI，顯示L4椎體雙側峽部裂伴椎體滑脫；C.術后1周X線片，顯示椎體復位滿意；D.術后3個月X線片，顯示內固定物在位，復位無丟失

3 討論

腰椎滑脫是因發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等導致相鄰椎體骨性連接異常發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，從而引發(fā)腰骶部疼痛、坐骨神經痛、間歇性跛行等癥狀，若治療不當，甚至會導致下肢肌肉萎縮或運動功能喪失等[3-4]。近年來隨著腰椎滑脫發(fā)病率的上升，臨床治療方法也不斷增多。其中腰椎滑脫矯正手術提升了臨床療效和患者生活質量，應用較為廣泛。但由于術中缺乏有效的監(jiān)測，部分矯正手術的并發(fā)癥較多，甚至出現神經損傷等嚴重并發(fā)癥，影響了術后療效[5]。

圖3 患者，女，63歲，L4椎體滑脫，既往右側全髖關節(jié)置換病史、高血壓、糖尿病，采用微創(chuàng)經椎間孔腰椎間融合術治療，術中采用神經電生理監(jiān)測 A、B.術前X線片、MRI，顯示L4椎弓根峽部裂伴滑脫；C.術后1周X線片，顯示椎體復位滿意，內固定物位置良好

神經電生理監(jiān)測應用于脊柱外科手術中監(jiān)測脊髓功能和神經功能，可以降低術中神經損傷的發(fā)生率，提升手術的安全性，具有重要的應用和推廣價值。本組在20例腰椎滑脫矯正手術中采用神經電生理監(jiān)測，指導術中手術減壓范圍及經皮內固定物置入，并對報警次數、手術時間、手術療效、手術安全性進行分析。結果顯示：(1)報警次數：本組總報警發(fā)生率為13/20(65%)，其中術中SEP報警率為9/20(45%)，MEP報警率為4/10(20%)，EMG報警率為7/20(35%)；數據均高于胡楷 等[6]的相關研究數據，但該研究亦認為神經電生理監(jiān)護可以提高手術的安全性。本組SEP監(jiān)測時波幅降低假陽性2例，其原因為電極脫落和刺激電流低，這與黃霖 等[7]的報道一致。(2)手術時間：本組手術時間125～168(136.38±16.56)min，與同期研究[3-4]結果相似。(3)手術療效：本組術后1年臨床療效的總有效率為19/20，高于宋施岐 等[8]研究中的總有效率。但該研究亦認為神經電生理監(jiān)測用于腰椎滑脫矯正術中能夠提升其臨床療效。(4)安全性：本組術中未出現死亡、截癱、神經根嚴重損傷等并發(fā)癥，術后1例發(fā)生切口感染，3例發(fā)生一過性神經根牽拉導致患肢麻木癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為4/20，高于唐元章 等[9]的研究數據。我們總結本組部分數據與其他相關研究數據存在差異的原因：① 因我們在腰椎滑脫矯正手術中采用神經電生理監(jiān)測的病例術少，故本組的研究例數亦較少，可能導致結果產生偏倚；② 我們將神經電生理監(jiān)測用于腰椎滑脫矯正手術中的時間較短，缺乏臨床經驗，會對研究數據有一定的影響；③ 病例的選取標準存在的差異可能對手術的療效、安全性等數據有一定的影響；④ 研究評價標準存在差異，亦會對研究數據產生影響；但是本組制定了納入及排除標準篩選病例，以確保研究數據的可信度。

綜上所述，神經電生理監(jiān)測用于腰椎滑脫矯正手術中并不延長手術時間，而且能夠提高手術安全性，對術中指導減壓范圍及經皮內固定物置入安全性方面有指導意義。