負壓封閉引流聯合鄰近皮瓣轉位修復壓瘡的臨床效果

陳 軍,張 楠

壓瘡是由于身體局部皮膚受到持續的壓力進而出現水皰、潰瘍甚至壞死的疾病[1]，若不進行積極治療，易并發感染，甚至危及患者生命。既往所采用的開放換藥等非手術治療方式所需治療周期較長，預后效果不佳。目前多采用皮瓣修復。2019年1月～2021年1月，我科采用負壓封閉引流(VSD)聯合鄰近皮瓣轉位修復治療35例壓瘡患者，療效顯著，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準：① 選用非鄰近皮瓣修復創面；② 失訪或病歷資料不完整；③ 存在嚴重內科疾病、腫瘤、感染或精神疾病等。本組35例，男21例，女14例，年齡66～86(75.4±3.9)歲。壓瘡部位：骶尾部15例，大轉子區10例，大轉子區及髂部1例，胸背部9例。病程6～12個月。壓瘡面積5 cm×5 cm～13 cm×8 cm。美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)分度：Ⅲ度25例，Ⅳ度10例。患者入院前創面均有感染征象。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1術前準備 行常規抽血檢驗及壓瘡部位MRI檢查，評估患者營養狀態，糾正低蛋白血癥及電解質紊亂，檢查有無骨髓炎發生。行創面分泌物培養，根據培養結果使用敏感抗生素控制感染。待患者全身感染癥狀得到控制可耐受手術時，在生命體征監測下實施創面清創手術。

1.2.2清創手術及VSD 根據患者壓瘡部位選擇麻醉方法：胸背部壓瘡選擇全身麻醉，骶尾部、大轉子區壓瘡選擇腰硬聯合麻醉。術中清除已壞死及可疑壞死組織，安裝VSD裝置。負壓治療期間密切觀察患者吸引通暢情況及患者全身狀況(如血象等檢驗指標)。術后每隔1周根據創面肉芽生長情況更換負壓海綿，直至肉芽組織生長至與創緣基本平齊，并且創面細菌培養連續3次為陰性，方可進行皮瓣手術。

1.2.3皮瓣設計及切取 腰硬聯合麻醉或全身麻醉。患者根據壓瘡部位選擇俯臥位或側臥位。首先切除創緣發白皮膚直至可見明顯滲血，創面清創后給予無菌紗布覆蓋。然后根據創面形狀設計2個相反的筋膜皮瓣交錯轉位，呈“Z”形覆蓋缺損創面，皮瓣切線設計為雙弧形，切口走行相反，切緣為鈍角，皮瓣面積不小于創面面積的3倍。按設計的皮瓣切線切開皮膚至肌層表面，于深筋膜下充分游離皮瓣，直至兩側皮瓣可聚攏縫合，修整兩側皮瓣的尖端，使其呈鈍角，并向創面中心拉攏縫合，依次縫合關閉傷口。對于無法直接縫合的創面進行植皮。放置橡膠引流管，檢查轉移皮瓣無明顯張力后，松軟敷料包扎傷口。

1.2.4術后處理 應用3 d廣譜抗生素以預防感染，予止痛、術區保溫等對癥治療。定期換藥，密切觀察患者皮瓣血運，骶尾部壓瘡患者可采用仰臥位休息，但需將壓瘡墊墊于皮瓣下方并定時翻身，胸背部或大轉子區壓瘡患者采用側臥位休息，以防止皮瓣受壓影響愈合。囑患者臥床休息3 d，每2 h翻身一次，注意翻身動作輕柔。

2 結果

手術時間1～1.5(1.2±0.5)h，術中出血量70～95(85.3±15.1)ml。患者均獲得隨訪，時間 3～6個月。34例皮瓣均一期成活，皮瓣色澤與周圍皮膚相似，質地柔軟，外形滿意，受區功能未見明顯影響；1例皮瓣縫合邊緣發黑壞死，經換藥處理后成活。1例骶尾部壓瘡患者出院后發生大轉子區壓瘡，再次行大轉子區鄰近皮瓣轉移修復手術。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，81歲，因截癱長期臥床致骶尾部形成壓瘡，NPUAP Ⅳ度，行VSD聯合鄰近皮瓣轉位修復治療 A.術前照片，骶尾部13 cm×5 cm壓瘡，合并局部感染；B.清創后形成巨大腔隙，創面深達肌層；C.VSD治療后創面感染得到控制，有新鮮肉芽形成；D.行鄰近皮瓣修復創面；E.術后2周，皮瓣成活；F.術后半年，皮瓣愈合良好 圖2 患者，男，76歲，因腦卒中長期臥床致背部形成壓瘡，NPUAP Ⅲ度，行VSD聯合鄰近皮瓣轉位修復治療 A.術前照片，背部形成10 cm×6 cm壓瘡合并局部感染；B.清創+VSD吸引后創面肉芽紅潤；C.行鄰近皮瓣修復創面；D.術后半年，皮瓣愈合良好 圖3 患者，男，66歲，因癱瘓長期臥床致大轉子區及髂部形成壓瘡，NPUAP Ⅲ度，行VSD聯合鄰近皮瓣轉位修復治療 A.清創術前照片，可見8 cm×6 cm、5 cm×5 cm兩處壓瘡，合并局部感染；B.皮瓣轉移術后半年，皮瓣愈合良好

3 討論

3.1 壓瘡的治療方法由于局部皮膚長期受到壓迫，尤其對于骨隆起處，皮膚局部出現壞死、潰瘍而發生壓瘡。此病多見于年老體弱患者，因長期臥床、護理不當造成局部壓迫所致。既往對于壓瘡的治療以換藥為主，但治療周期較長，效果較差[2-3]。VSD作為近年來治療創面損傷的常用方法，其療效得到了廣泛認可。VSD由高分子泡沫材料構成，具有良好的彈性及親水性，可緊密吸附于創面皮膚，并且其生物半透膜可將創面與外界隔離，制造出一個封閉環境，進而抑制細菌生長的同時持續清除壞死組織及創面滲液，保證創面的干凈整潔[4-5]。然而，單純使用VSD治療壓瘡周期較長，對于較大面積的壓瘡，目前臨床較多的將其作為輔助治療方式，而且皮瓣技術已成為主要的修復方式。黃劍 等[6]采用臀上動脈穿支螺旋槳肌皮瓣聯合萬古霉素骨水泥串珠技術對19例骶尾部壓瘡Ⅳ期創面進行修復，術后隨訪6個月～2年，皮瓣質地、顏色均良好。黃國雨等[7]應用帶蒂旋股外側動脈降支皮瓣修復8例股骨大轉子壓瘡，患者均一期成功修復。張功林 等(2007年)采用雙V-Y皮瓣治療坐骨部8例壓瘡患者，效果顯著。盡管可用于修復壓瘡的皮瓣種類繁多，但沒有一種皮瓣可用于全身各部位壓瘡創面的修復。

3.2VSD聯合鄰近皮瓣轉位修復治療壓瘡的優點① 嚴重壓瘡患者，尤其是Ⅳ度壓瘡患者創面多伴有深層肌肉、骨外露，創面周圍血運欠佳，多合并感染，常規清創換藥周期較長，效果欠佳。若采用清創后行VSD治療，可減少換藥次數，在降低感染風險的同時縮小創面深度及面積，為后期皮瓣移植創造條件。② 鄰近皮瓣可根據患者創面深度選擇攜帶部分肌肉，以達到填補腔隙、封閉死腔的目的，避免竇道形成[8-9]。③ 鄰近皮瓣轉位所能提供的面積大，對于巨大壓瘡的修復具有良好效果。④ 鄰近皮瓣質地柔軟，修復后耐磨[10-11]，美觀性好。⑤ 鄰近皮瓣切取簡單，手術時間較短，適用于老年體弱患者。⑥ 鄰近皮瓣可適用于腰骶部、背部、股骨大轉子區等多部位壓瘡，適用性、實用性較強。本組皮瓣均成活。

3.3術中操作注意事項① 術前需提高患者整體營養水平，尤其是蛋白水平，術前白蛋白水平至少應大于8 g/L，防止術后因營養不良而造成皮瓣愈合困難。② 創面需進行徹底清創止血，防止清創術后凝血塊堵塞吸引裝置；控制局部及全身感染癥狀，以防止術后感染發生[12]。③ 清創術中放置VSD海綿需根據創面大小進行裁剪，保證輔料與創面完全貼服，敷料邊緣應超過創面邊緣。④ 清創術后應注意負壓封閉完整性，確保引流通暢，壓力控制建議在 20～60 kPa以保證理想的吸引效果[13]。⑤ 皮瓣設計長寬比不應小于2∶1，且術中切取時按此區域血管走形進行，防止血運破壞，轉位后供區創面常可進行直接縫合，但縫合張力較大時，建議行皮片移植。⑥ 為防止感染發生，皮瓣術后可將混有萬古霉素的骨水泥串珠放置于皮瓣下1～2個月[14]。⑦ 皮瓣術后需囑患者多次翻身，防止皮瓣受壓壞死。

綜上所述，VSD聯合鄰近皮瓣轉位修復治療壓瘡手術操作簡單，效果良好。