股骨轉子下骨折內固定術后影響髖關節功能的危險因素分析

楊慶磊，喻紅英，劉建平，尹文化，劉國強

手術治療股骨轉子下骨折主要分為髓內固定和髓外固定兩大類[1]。既往研究[2]顯示，無論是髓內固定還是髓外固定，兩者在術后并發癥發生率和愈合時間方面比較差異均無統計學意義。年齡、術前ASA分級、內固定方式及骨質疏松分級均是影響老年股骨轉子間骨折患者術后髖關節功能恢復的危險因素[3]。但筆者查閱國內外相關文獻，鮮有關于股骨轉子下骨折患者術后髖關節功能恢復的影響因素研究的報道，大多數研究多局限在比較不同內固定方式的療效。本研究分析2014年1月～2020年1月我院住院治療的89例股骨轉子下骨折患者的臨床資料，采用單因素和多因素logistic 回歸分析方法探討影響患者術后髖關節功能恢復的危險因素，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究89例，按照末次隨訪時Harris評分不同將患者分為功能優良組(評分≥80分，67例)和功能欠佳組(評分<80分，22例)。收集患者以下資料：① 人口計量學資料：性別、年齡。② 一般資料：致傷原因、ASA分級、合并癥、骨質疏松程度、傷后至手術時間。采用股骨近端骨小梁類型指數(Singh指數法)評估骨質疏松程度：Ⅰ～Ⅲ 級為重度骨質疏松，Ⅳ～Ⅵ 級為輕度骨質疏松。③ 骨折資料：骨折類型和骨折分型。骨折類型可分為穩定型和不穩定型：穩定型包括簡單、橫行、螺旋形、短斜形，伴或不伴有蝶形碎骨塊；不穩定型也稱難復型，定義為嚴重粉碎性骨折伴有轉子下內側、后側區域皮質不完整[4]。骨折分型：采用Seinsheimer分型按骨折塊數目、骨折線部位和形狀將股骨轉子下骨折分為5種類型。④ 手術情況：內固定方式、手術時間、骨折復位質量。骨折復位質量[5]：優——髖內、外翻和(或)前、后傾<5°，良——髖內、外翻和(或)前、后傾5°～10°，差——髖內、外翻和(或)前、后傾>10°。⑤ 術后資料：術后并發癥(感染，血栓栓塞、內固定失敗、畸形愈合或不愈合)、延遲負重情況(>12周仍不能完全負重)。手術均由副高職稱及以上的醫師主刀完成。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 術前準備患者入院后即給予患肢脛骨結節牽引或皮牽引。完善術前常規檢查和影像學檢查(包括患髖正、側位X線片及CT三維重建)。老年患者術前常規注射低分子肝素預防血栓，并根據血常規、白蛋白等指標及時糾正貧血和營養不良。術前1 d完善術前規劃，常規備皮和備血。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，利用多功能骨科牽引床輔助骨折復位，必要時可經皮置入Schanz釘協助復位。根據術前規劃選擇相應的內固定器械：64例髓內固定，其中22例股骨近端防旋髓內釘(PFNA)，30例InterTan髓內釘，12例Gamma釘；25例髓外固定，其中21例股骨近端解剖鎖定鋼板，4例股骨動力髖螺釘。固定完成后，C臂機透視確認骨折復位滿意后，沖洗、縫合切口。

1.4 術后處理術后1～3 d由專門的康復師指導患者行床上康復功能鍛煉，包括主動收縮肌肉鍛煉、肌肉等長收縮鍛煉。術后1周開始進行髖、膝、踝關節屈伸功能鍛煉。定期攝X線片復查，指導患者在助行器或雙拐輔助下部分負重活動，負重程度梯度遞增：開始患髖負重為受傷前30%，依次遞增至50%、70%，最后盡量至完全負重。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間8～60(18.2±9.6)個月。

2.1 臨床療效手術時間50～177(94.5±30.4)min，術中出血量50～300(105.8±55.9)ml，住院時間7～28(10.4±3.3)d。除骨折延遲愈合6例、內固定失敗3例(不愈合2例，髖內翻畸形愈合1例)外，其余患者骨痂開始形成時間1.5～5.0(2.8±0.7)個月。患者在助行器輔助下下地活動時間3～35(14.6±9.3)d。除2例骨折不愈合患者行翻修手術外，其余患者骨折均獲臨床愈合，時間3～11(4.2±1.6)個月。末次隨訪時74例可完全下地行走，11例可拄拐行走，4例需坐輪椅。末次隨訪時Harris評分51～100分，其中優36例，良31例，可15例，差7例。

2.2 影響股骨轉子下骨折術后髖關節功能的單因素分析見表1。性別、致傷原因、合并癥、骨折Seinsheimer分型、傷后至手術時間、手術時間、術后并發癥的發生情況兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；年齡、ASA分級、骨質疏松程度、骨折類型、固定方式、骨折復位質量、延遲負重情況兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 影響股骨轉子下骨折術后髖關節功能的單因素分析(例)

2.3 多因素logistic回歸分析見表2。篩選單因素分析中有統計學差異的7個變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示：年齡、骨折類型、固定方式和延遲負重是影響股骨轉子下骨折術后髖關節功能的獨立危險因素(P<0.05)。

表2 多因素logistic回歸分析

2.4 Harris評分功能優良組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，男，47歲，右股骨轉子下骨折，采用InterTan髓內釘治療，術后12個月Harris評分優 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示右股骨轉子下骨折，骨折移位明顯；C.術后3 d X線片，顯示內固定位置可，骨折復位良好；D.術后12個月X線片，顯示骨折愈合良好，內固定位置良好，骨折線模糊，有骨痂形成 圖2 患者，男，48歲，右股骨轉子下骨折，采用InterTan髓內釘治療，術后15個月Harris評分優 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示右股骨轉子下骨折；C.術后2 d X線片，顯示內固定位置可，骨折復位良好；D.術后15個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線模糊，內固定位置良好 圖3 患者，男，58歲，右股骨轉子下骨折，采用PFNA治療，術后8個月Harris評分良 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示右股骨轉子下骨折；C.術后3 d X線片，顯示內固定位置可，骨折復位良好；D.術后7個月X線片，顯示骨折線模糊，內固定位置良好 圖4 患者，女，61歲，右股骨轉子下骨折，采用InterTan髓內釘治療，術后8個月Harris評分優 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示右股骨轉子下骨折；C.術后2 d X線片，顯示內固定位置可，骨折復位良好；D.術后8個月X線片，顯示骨折線模糊，內固定位置良好

3 討論

3.1 年齡與髖關節功能恢復的關系60歲以上髖部骨折患者由于機體功能退化，細胞和組織自我修復能力降低，術后骨折愈合和功能恢復速度明顯低于中青年患者。同時，因髖部骨折多發生于60歲以上的老年患者，研究[6]顯示，此類人群存在較高比例的慢性營養不良狀態，這也是影響患者術后康復的重要原因之一。本研究中按照世界衛生組織對老年人的定義，以年齡60歲為界限將股骨轉子下骨折患者劃分成中青年和老年，術后髖關節功能恢復優良率老年患者明顯低于中青年患者。在進一步排除多種混雜因素后進行多因素分析，結果顯示，年齡是影響股骨轉子下骨折患者髖關節功能恢復的獨立危險因素，即患者年齡越大，術后髖關節功能恢復可能越差。另有學者[7]分析了其他髖部骨折如股骨轉子間骨折患者術后髖關節功能恢復的影響因素，發現年齡是影響患者關節功能恢復的獨立影響因素。筆者結合臨床經驗認為，老年患者除了具有機體功能退化、營養不良等特點外，術后功能鍛煉依從性差也可能是重要的原因之一。以簡單的直腿抬高訓練為例，年輕患者能夠保質、保量地自主完成鍛煉計劃，但老年患者常沒有足夠的體力完成這種鍛煉。因此，在制定康復計劃時應將老年患者與中青年患者區別對待，對于老年患者須更多著重強調家屬參與下的被動活動鍛煉。

3.2 骨折類型與髖關節功能恢復的關系本研究顯示，骨折類型是影響患者術后髖關節功能恢復的獨立影響因素，與穩定型骨折相比，不穩定型骨折患者術后功能恢復欠佳比例更高。筆者分析原因，不穩定型骨折也稱難復型骨折，常伴有明顯的股骨轉子下內側、后側皮質區域的骨質結構破壞[8]，其術中骨折復位難度大，骨折周圍軟組織破壞范圍增加，從而影響患者術后康復情況。另外，此類骨折易出現壓力在股骨距部位傳導時的集中，使頭頸側上端骨塊失去強有力支撐，甚至出現髖關節內翻移位情況，導致內固定失敗。有學者開始對此類型骨折的固定方式進行改進。林華波 等[9]報道了采用鋼纜輔助加長頭頸型髓內釘治療股骨轉子下骨折的療效，結果顯示47例骨折均愈合良好，末次隨訪時髖關節Harris評分優良率為89.4%。同時也有學者[10]提出，雖然既往的觀念多強調髓內釘系統閉合復位，但對于不穩定型股骨轉子下骨折，仍需提前做好充足的術前規劃，以獲得術中快速、有效的骨折復位。

圖5 患者，男，28歲，左股骨轉子下骨折，采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療，術后13個月Harris評分優 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示左股骨轉子下骨折；C.術后1 d X線片，顯示內固定位置可，骨折復位良好；D.術后13個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖6 患者，女，76歲，左股骨轉子下骨折，采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療，術后15個月Harris評分優 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示左股骨轉子下骨折；C.術后3 d X線片，顯示內固定位置可，骨折復位良好；D.術后15個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖7 患者，男，27歲，右股骨轉子下骨折，采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療，術后24個月Harris評分優 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示右股骨轉子下骨折；C.術后2 d X線片，顯示內固定位置可，骨折復位良好；D.術后24個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線周圍有大量骨痂形成 圖8 患者，男，65歲，左側股骨轉子下骨折，采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療，術后18個月Harris評分良 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示左股骨轉子下骨折；C.術后4 d X線片，顯示內固定位置可，骨折復位良好；D.術后18個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線模糊

3.3 固定方式與髖關節功能恢復的關系股骨轉子下骨折內固定的選擇一直以來都是國內外學者爭論的焦點。從生物力學角度來說，髓內固定的獨特優勢是能夠更好地分散應力，減少局部應力集中，且具有較強的抗壓縮和抗彎曲能力；髓外固定的優勢在于術中透視次數少，可在直視下進行骨折復位，且更易達到解剖復位。近年來多項生物力學研究通過有限元和尸體模型的方法對髓內和髓外固定的力學穩定性進行比較，多數研究[8,11]認為髓內固定方式力學強度更佳，故目前臨床中上較推崇采用髓內固定治療股骨轉子下骨折。本研究結果顯示，內固定方式是影響股骨轉子下骨折患者髖關節功能恢復的獨立危險因素，術后髖關節功能恢復情況髓內固定明顯優于髓外固定，筆者認為這在很大程度上與髓內固定有助于患者早期進行康復功能鍛煉有關。但對于不穩定型骨折來說，應力可繞過骨缺損區域作用于遠端螺釘，因此無論采用髓內或髓外固定都可能導致遠端螺釘斷裂。

3.4 延遲負重與髖關節功能恢復的關系髖部骨折患者術后功能鍛煉對髖關節功能的恢復至關重要，但既往研究多關注于患者骨折端愈合情況，鮮有研究將患者術后功能鍛煉情況納入分析[1]。研究[12]認為，選擇合適的負重鍛煉可以對骨折端產生局部應力刺激，從而促進骨折愈合。筆者認為，髓內固定系統更加符合下肢生物力學傳導模式，患者康復模式與關節置換手術類似，多數情況下髓內釘固定的股骨轉子下骨折患者術后開始負重鍛煉時間較早，髓外固定的患者術后多考慮適當延長臥床時間，負重時間往往在8～12周。參考既往學者對于延遲負重的定義，本研究將患者術后超過12周仍不能完全負重者定義為延遲負重。經單因素和多因素回歸分析結果顯示，延遲負重不利于患者髖關節功能恢復。筆者分析原因認為，延遲負重患者常易發生髖關節周圍軟組織攣縮和關節僵硬，因此，髖部骨折術后應在堅強固定的基礎上鼓勵患者早期負重，可有效改善患者下肢血液循環，降低深靜脈血栓形成概率，加速髖關節功能活動的恢復。筆者一般根據患者骨折類型、穩定程度、內固定類型和骨折愈合進程制定個性化負重功能鍛煉方案，將患者下地負重時間控制在4～12周，如有需要也可適當延長。

綜上所述，在股骨轉子下骨折內固定手術中，低齡、穩定性骨折、髓內固定和按期負重鍛煉可獲得更優的術后髖關節功能。本研究不足：為單中心回顧性研究，樣本量有限，未將患者圍手術期其他資料納入研究，多因素分析自變量選擇可能存在偏倚，未來將進一步收集數據，以獲得更高級別的循證醫學結果。