改良跟腱微創(chuàng)器械在治療急性閉合跟腱斷裂中的應(yīng)用

王洪勛，董新利，姜源鑫，蘇 云，于曉光，孫 強(qiáng)

跟腱斷裂是臨床常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，在人體肌腱斷裂部位的發(fā)生率中居第3位，并有增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]。急性閉合跟腱斷裂多以球類運(yùn)動(dòng)損傷為主，且高發(fā)年齡段為青壯年。非手術(shù)治療可能導(dǎo)致跟腱延長(zhǎng)、提踵無(wú)力及跟腱再斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生,因此，多采用早期手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療急性跟腱斷裂療效確切，但易發(fā)生皮膚壞死、傷口感染、跟腱粘連等并發(fā)癥[4]。微創(chuàng)手術(shù)雖能避免傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥，但價(jià)格較昂貴。2017年5月～2019年5月，我們對(duì)Achillon跟腱縫合導(dǎo)向器進(jìn)行改良得到跟腱微創(chuàng)器械(見(jiàn)圖1)，并將其用于治療80例急性閉合跟腱斷裂患者，療效滿意，報(bào)道如下。

圖1 改良跟腱微創(chuàng)器械外觀

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例，男78例，女2例，年齡23～46歲。均為新鮮跟腱斷裂。左側(cè)58例，右側(cè)22例。男性均為球類運(yùn)動(dòng)所致，女性均為跳繩所致。既往均無(wú)踝關(guān)節(jié)疾病、跟腱慢性疼痛等。傷后至手術(shù)時(shí)間3～7 d。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者俯臥位，患側(cè)大腿近端上充氣式止血帶，壓力46 kPa。以記號(hào)筆標(biāo)注的跟腱斷端處為中心做長(zhǎng)2.5～3.0 cm的縱向切口，保護(hù)腱周組織，暴露跟腱斷端，可見(jiàn)腱周組織充血水腫，跟腱斷端處呈馬尾狀撕裂。將自制器械卵圓孔端插入至皮下組織與腱周組織的間隙(見(jiàn)圖2A)，于對(duì)應(yīng)進(jìn)針點(diǎn)處點(diǎn)式切開皮膚，套入穿線套筒及切割器，分別向進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)、近端共滑動(dòng)約1 cm，擰緊穿線套筒完成進(jìn)針通道的建立。取縫合線(強(qiáng)生公司，X519H型號(hào))利用專用穿線針采用改良 Bunnell 縫合法完成對(duì)跟腱近斷端的縫合把持，拉出卵圓鉗并抽出縫線備用；將? 2.0 mm克氏針于跟骨結(jié)節(jié)處垂直鉆入建立骨性通道，另取1根縫合線(強(qiáng)生公司，X519H型號(hào))利用專用穿線針貫穿骨髓道，兩頭留線備用。取自制的空心手柄由切口插入跟腱遠(yuǎn)端(見(jiàn)圖2B)，利用專用穿線針帶線由跟骨結(jié)節(jié)皮膚鉆孔穿入空心手柄至皮膚切口，抽出空心手柄并抽出縫線，同樣方法完成對(duì)側(cè)縫線的處理。保持踝關(guān)節(jié)跖屈位，在適度張力條件下將兩側(cè)縫合線拉緊、打結(jié)、固定，再以3-0可吸收縫合線將馬尾狀撕裂的跟腱斷端修復(fù)并力求平滑，檢查確認(rèn)跟腱縫合牢固有效，厚度滿意。沖洗止血后以4-0可吸收縫合線縫合腱周組織及切口。

圖2 術(shù)中操作示意 A.自跟腱斷端切口將自制器械卵圓孔端插入至皮下組織與腱周組織的間隙;B.將自制的空心手柄插入跟腱遠(yuǎn)端，方便縫合線穿出，并減少剝離跟腱遠(yuǎn)端

1.3 術(shù)后處理術(shù)后下肢前側(cè)長(zhǎng)腿支具固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位、踝關(guān)節(jié)自然跖屈位。采用“骨康一體”新理念，康復(fù)師根據(jù)患者具體病情開展術(shù)后個(gè)體化康復(fù)功能指導(dǎo)：術(shù)后第2天患者開始肌肉舒縮功能鍛煉、接受專業(yè)康復(fù)按摩并對(duì)患肢進(jìn)行控制力訓(xùn)練、足的本體感覺(jué)訓(xùn)練、跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)訓(xùn)練；2～3周后可在跟腱無(wú)痛情況下開始加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)非負(fù)重情況下主動(dòng)及被動(dòng)功能活動(dòng)；4周后扶拐開始部分負(fù)重鍛煉，墊至少3 cm厚的跟腱墊并根據(jù)患者鍛煉情況逐步降低高度；術(shù)后6周穿跟腱靴開始負(fù)重活動(dòng)；8～10周后患者通過(guò)斜板、平衡、步態(tài)及耐力訓(xùn)練基本恢復(fù)日常生活及低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 切口愈合情況，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～15個(gè)月。術(shù)后切口均一期愈合，均無(wú)排異反應(yīng)、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2例發(fā)生跟腱再次斷裂，均為洗澡時(shí)摔倒拉傷所致，再次行手術(shù)治療。踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)度：術(shù)后6周依次為10°～15°、30°～35°、20°～25°、25°～30°；術(shù)后8周依次為20°～30°、40°～45°、25°～30°、30°～35°。末次隨訪時(shí)，完全負(fù)重行走78例，扶拐行走2例；采用Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)53例，良25例，差2例，優(yōu)良率97.5%。

典型病例見(jiàn)圖3～7。

圖3 患者，男，34歲，右側(cè)跟腱斷裂，采用改良跟腱微創(chuàng)器械手術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示跟腱斷裂；B.術(shù)前大體外觀；C.術(shù)后切口外觀 圖4 患者，男，38歲，左側(cè)跟腱斷裂，采用改良跟腱微創(chuàng)器械手術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示跟腱斷裂；B.術(shù)前大體外觀；C.術(shù)后切口外觀 圖5 患者，男，35歲，右側(cè)跟腱斷裂，采用改良跟腱微創(chuàng)器械手術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示跟腱斷裂；B.術(shù)前大體外觀；C.術(shù)后切口外觀 圖6 患者，女，46歲，右側(cè)跟腱斷裂，采用改良跟腱微創(chuàng)器械手術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示跟腱斷裂；B.術(shù)前大體外觀；C.術(shù)后切口外觀 圖7 患者，男，38歲，左側(cè)跟腱斷裂，采用改良跟腱微創(chuàng)器械治療 A.術(shù)前MRI，顯示跟腱斷裂;B.術(shù)前大體外觀；C.術(shù)后切口外觀

3 討論

隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)中逐步將Achillon跟腱縫合導(dǎo)向器用于治療閉合跟腱斷裂，解決了傳統(tǒng)開放手術(shù)并發(fā)癥較多的問(wèn)題。丁海祥 等[5]利用該器械治療12例急性閉合跟腱斷裂患者，感染概率小、瘢痕小、組織粘連輕，取得良好臨床效果。但筆者在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)Achillon跟腱縫合導(dǎo)向器存在一些不足：① 為塑料制品，生物強(qiáng)度不夠，容易斷裂；② 處理跟腱遠(yuǎn)端通道損傷較大；③ 價(jià)格昂貴，一般患者難以接受。針對(duì)上述不足，我們對(duì)Achillon跟腱縫合導(dǎo)向器進(jìn)行改良，將其制成不銹鋼制品，具有剛性強(qiáng)、不易變形、可反復(fù)消毒使用的優(yōu)點(diǎn)，避免了術(shù)中操作時(shí)因器械變形導(dǎo)致進(jìn)針出針孔錯(cuò)位而帶來(lái)的問(wèn)題，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，跟腱遠(yuǎn)端通道縫合時(shí)采用空心手柄使跟腱遠(yuǎn)端縫線可從空心手柄中穿出，極大減輕了對(duì)跟骨結(jié)節(jié)端軟組織的剝離損傷，最大限度保護(hù)血運(yùn)的同時(shí)減輕術(shù)后粘連程度。研究[6]顯示，1/3的急性跟腱斷裂患者治療后存在預(yù)后不佳的情況。急性跟腱斷裂存在最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，學(xué)者們[7]建議將康復(fù)時(shí)期限制在術(shù)后3～4 d，而臨床上往往由于各種原因會(huì)錯(cuò)失最佳康復(fù)時(shí)期。研究[8]證實(shí)，急性跟腱斷裂手術(shù)修復(fù)后的早期功能康復(fù)是安全的，且患者滿意度更高。本研究中，我們堅(jiān)持“骨康一體”新理念，康復(fù)師將根據(jù)患者具體病情開展術(shù)后個(gè)體化康復(fù)功能指導(dǎo)，患者術(shù)后第2天即開始康復(fù)功能鍛煉。末次隨訪時(shí)，完全負(fù)重行走78例，扶拐行走2例；采用Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)53例，良25例，差2例，優(yōu)良率97.5%。說(shuō)明采用改良跟腱微創(chuàng)器械治療急性閉合跟腱斷裂臨床療效滿意。