足下垂神經電生理診斷及病因分析

代娟麗 聶荔

臨床上足下垂是患者常見的就診原因。很多疾病會出現足下垂癥狀,如腓總神經損害、坐骨神經損害、腰椎間盤突出癥、遺傳性壓力易感性周圍神經病(HNPP)、面肩肱型肌營養不良(FSHD)及運動神經元病(MND)等均可能出現足下垂癥狀［1］。臨床體格檢查或影像學診斷很難鑒別,常需要借助神經電生理檢查的幫助。選取本科室于2020 年1 月～ 2021 年3 月接診的以足下垂為主要表現的15 例患者,均行神經傳導速度(nerve conduction velocity,NCV)測定及針級肌電圖(electeomyogram,EMG)檢查,旨在探討神經電生理檢查在足下垂患者中的診斷價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室于2020 年1 月～ 2021 年3 月接診的15 例足下垂患者,其中男12 例,女3 例；年齡20～65 歲,平均年齡51.1 歲；病程1 個月～3 年；一側小腿外側和足背側皮膚感覺減退伴脛前肌萎縮7 例,雙側小腿外側和足背側皮膚感覺減退伴脛前肌萎縮8 例；無脊髓受損的癥狀和體征。

1.2 方法 所有患者均行神經電生理檢查,采用Nicolet 肌電誘發電位儀及配套產品,所有檢查均在本科室電生理室進行,為便于對照觀察,均采用雙側檢查。控制室溫保持25℃,患者肢體溫度保持在32℃以上,測定神經運動、感覺傳導以及EMG 等項目。

1.2.1 NCV 檢測 腓總神經運動傳導：記錄電極位于趾短伸肌肌腹,參考電極為遠端小趾的跖趾關節,刺激點為踝部,腓骨頭下方和腘窩外側。正常參考值范圍為潛伏期＜6.0 ms,波幅＞2.0 mV。

脛神經運動傳導：記錄電極位于踇展肌肌腹,參考電極為遠端肌腱止點,刺激點為內踝后方和腘窩中央。正常參考值范圍為潛伏期＜5.0 ms,波幅＞5.0 mV。

腓淺神經感覺傳導：記錄電極位于踝關節外側(脛骨前肌肌腱和外踝之間),參考電極在記錄電極以遠3～4 cm。刺激位置：小腿外側。正常參考值波幅≥6 mV,傳導速度≥40 m/s。

腓腸神經感覺傳導：記錄電極位于外踝后方,參考電極在記錄電極以遠3～4 cm。刺激位置：小腿后外側。正常參考值波幅≥5 mV,傳導速度≥40 m/s。

正中神經感覺傳導：記錄電極在腕部中央橈側腕屈肌和掌長肌肌腱間,參考電極在記錄電極以遠3～4 cm。刺激位置：食指或中指。正常參考值波幅≥10 mV,傳導速度≥48 m/s。

尺神經感覺傳導：記錄電極在腕部內側,尺側屈腕肌肌腱附近,參考電極在記錄電極以遠3～4 cm。刺激位置：小指。正常參考值波幅≥8 mV,傳導速度≥48 m/s。

1.2.2 EMG 檢測 采用同心針電極,檢測肌肉分別為左右側股四頭肌、腓腸肌內側頭、脛前肌、腓骨長肌、伸拇長肌(視情況加做脛后肌、半腱肌、股二頭肌、臀大肌、臀中肌、L4～S1脊椎兩側棘旁肌等肌肉；必要時加做上肢第一背側骨間肌、橈側屈腕肌及肱二頭肌)等。觀察放松時、輕用力收縮和最大用力收縮時EMG表現。

1.3 觀察指標及判定標準 統計患者病因,分析患者NCV 及EMG 檢測異常率。

1.3.1 EMG 檢測異常判斷標準 神經源性損害：①所檢肌肉放松時出現插入電位延長、纖顫電位、束顫電位、正相電位(同一塊肌肉出現2 次以上自發電位為異常)；②輕用力運動電位平均時限增寬,電壓增高,或運動單位量減少,甚至無力收縮；③最大用力呈無力收縮或單純相。

肌源性損害：①所檢肌肉放松時出現纖顫電位、正相電位(同一塊肌肉出現2 次以上自發電位為異常)；②輕用力運動電位平均時限變窄,電壓低或多相波及不規則波增加；③最大用力呈病理性干擾相。

1.3.2 NCV 檢測異常判斷標準 ①MNCV、SNCV 減慢(＜本室正常值低限75%)；②遠端潛伏期延長(＞本室正常值高限130%)；③波幅＜50%。

2 結果

2.1 病因統計 依據神經電生理檢查診斷為腓總神經損害6 例,L5神經根損害4 例,L5及S1神經根都損害3 例,多發性周圍神經損害1 例,肌源性損害1 例。見圖1。

圖1 病因統計

2.2 NCV 及EMG 檢測異常率分析 15 例患者NCV檢測異常率為100.0%(15/15),其中腓總神經13 例MNCV 明顯減慢,CMAP 波幅低,未引出3 例；脛后神經MNCV 明顯減慢1 例(同時伴腓總神經CMAP 未引出)。7 例腓淺神經SNCV 減慢或SNAP 波幅低或未引出；1 例腓腸神經SNAP 波幅低伴SNCV 減慢。見表1。15例患者中,EMG檢測異常率為100.0%(15/15)。見表2。

表1 NCV 檢測異常率分析［n(%)］

表2 EMG 檢測異常率分析［n(%)］

3 討論

本組足下垂患者檢查中有1 例為多發性周圍神經損害,1 例為肌源性損害,3 例為L5及S1神經根都損害。電生理診斷主要用于評估神經肌肉功能。電生理診斷可以幫助定位,包括前角運動神經元、背根神經節、脊神經根、神經叢、周圍神經、神經肌肉接頭和肌肉等不同部位的病變［2］。電生理檢查可以確定神經肌肉電生理損害的類型、損害程度、病程及預后方面的信息,從而使臨床醫生對周圍神經系統疾病的診斷和治療更有目的性。臨床上三維CT重建及磁共振成像(MRI)神經成像技術的使用,讓大家豐富了對神經損害的認知［3,4］。但是影像技術主要是在病變部位解剖和病理結構改變予以顯示,神經損害的程度及功能如何,仍需從神經電生理的角度進行進一步的明確。腓總神經損害一般會導致趾短伸肌、脛前肌、腓骨長肌、伸拇長肌等神經源性損害；尤其以股二頭肌短頭具有非常重要的定位意義［5-8］。而L5神經根性病變不僅損害腓總神經支配肌如趾短伸肌、脛前肌、伸拇長肌,還會造成脛骨后肌(L5神經根發出支配脛后神經)、半腱肌、臀中肌及棘旁肌神經源性損害［9］。在L5～S1神經根性損害病變中則脛前肌、腓腸肌、半腱肌、臀中肌、臀大肌、股二頭肌、椎旁肌均可能受累。在唯一的1 例多發性周圍神經損害病例中,患者雙側正中神經、尺神經、脛神經、腓總神經均受累,但是以尺神經、腓總神經(易卡壓部位)受累明顯,結合患者年齡20 歲,懷疑是HNPP 的可能性大,建議患者行基因檢查后證實；有1 例患者為肌源性損害,建議患者行基因檢查。

由此可見,足下垂是臨床的常見癥狀,但是病因多種多樣,腓總神經損害和腰椎退行性病變神經根病是最常見的原因,下肢最常見的卡壓性神經病變是常見的腓總神經病變,約占成人神經病變的15%［10,11］。多數損傷發生在腓骨頭,可能是許多因素的結果,包括慢性感染、靜脈曲張、神經鞘瘤、通過筋膜缺損的神經疝出、巨大叢狀神經纖維瘤病、全膝關節置換術、脛骨近端截骨術、腱鞘囊腫、減肥、相關的內分泌或代謝紊亂、糖尿病、酒精中毒、甲狀腺毒癥、維生素B 缺乏、高位踝扭傷和交叉腿/下蹲,最常見的原因是習慣性交叉腿［12-14］。在本文中,有1 例腓總神經病變最初被誤診為腰神經根病。此外,脊髓前角損害、神經叢病、多發性周圍神經病、坐骨神經損害均可能出現足下垂。此外,肌源性損害也會出現足下垂。Gil-Castillo 等［7］報道了以雙側足下垂起病的伴鑲邊空泡的遠端肌病(GNE 肌病)。臨床醫學在臨床診斷中仍主要依賴于影像學,但是影像學只能反映局部的病理解剖特點,不能反映神經功能受損狀況。而神經電生理可以從電生理角度提供神經通路的連續性、損害類型和嚴重程度等神經根的功能受損狀況,并根據功能損害狀況進行定量分析評價預后；對肌源性損害也能進行電生理診斷。而不同的原因采取的診療方案也不同［8］。神經損傷不同時間段針極EMG 的表現見表3。足下垂電生理檢查的電位見表4。

表3 神經損傷不同階段針極EMG 的表現

表4 足下垂的電生理檢查定位

由此可見,電生理檢測在足下垂疾患中的重要價值,足下垂可能是由肌肉疾病引起,由于腓總神經、坐骨神經、腰骶叢、L4～5神經根、前角細胞(見于運動神經元疾病),或上運動神經元通路損害導致［8］。神經電生理診斷研究協助找出導致足下垂的周圍神經系統原因,以及可以幫助定位的過程,從而來幫助進一步評估和治療。