納武單抗聯合紫杉醇加順鉑化療方案治療晚期非鱗癌非小細胞肺癌的療效及影響因素

王麗華 郭君蘭 胡彥偉 黃雪青

（安陽市腫瘤醫院，河南科技大學附屬安陽市腫瘤醫院內科學，安陽 455000）

作為全球致死率最高的惡性腫瘤，肺癌中有85%為非小細胞肺癌，其中非鱗癌在非小細胞肺癌中占比又達70%，絕大多數非鱗癌非小細胞肺癌患者確診時已為晚期，錯過了較佳的手術時機，只能采取以放化療為主的治療模式。紫杉醇加順鉑是目前臨床上常用的化療方案，然而對大部分患者療效甚微［1］。近年來，隨著免疫治療的不斷進展，免疫檢查點抑制劑逐漸被用于肺癌的治療。主要表達于T 細胞表面的程序性死亡受體1（programmed cell death protein-1，PD-1）是一種重要的免疫檢查點，抗PD-1 單抗通過與PD-1 結合阻斷其與程序性死亡配體 1（programmed death receptor-ligand 1，PD-L1）、PD-L2的結合，使免疫抑制效應得到解除，從而激活T 細胞功能，發現并攻擊腫瘤細胞［2］。目前，關于PD-1 抑制劑納武單抗聯合紫杉醇加順鉑化療方案對晚期非鱗癌非小細胞肺癌的治療效果報道較為少見，因此，本研究旨在觀察納武單抗聯合紫杉醇加順鉑化療方案治療晚期非鱗癌非小細胞肺癌的療效和不良反應，探討可能的作用機制并分析影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 臨床資料 選取2018年9月至2019年10月在安陽市腫瘤醫院接受治療的晚期非鱗癌非小細胞肺癌患者87例。納入標準：經纖維支氣管鏡檢查、肺穿刺活檢或細胞學明確診斷為非鱗癌非小細胞肺癌；臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期；預計生存期超過90 d；均為初診且尚未接受過治療；造血系統、心臟、肝、腎功能基本正常；卡氏評分＞70 分，體力狀況評分＜2 分，患者能耐受免疫治療和化療；有可測量或評估的病灶；患者及家屬均對本研究和治療方案知情同意并簽字確認。排除標準：有不能耐受的不良反應或不能完成整個治療過程；臨床病歷資料不完整。本研究獲得安陽市腫瘤醫院醫學倫理委員會審核批準。將納入研究的患者按照隨機數字法分為對照組和觀察組，然后根據患者病情和意愿進行分組確認，對照組 48例，男性 30例，女性 18例；年齡 38~65 歲，平均（50.92±5.57）歲；Ⅲ期 29例，Ⅳ期 19例。觀察組 39例，男性 25例，女性 14例；年齡 39~65 歲，平均（51.28±5.63）歲；Ⅲ期23例，Ⅳ期16例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 主要試劑與儀器 紫杉醇注射液（30 mg/支，國藥準字：H20063787）購自北京悅康藥業集團有限公司；順鉑注射液（30 mg/支，國藥準字：H20040813）購自江蘇豪森藥業股份有限公司；納武單抗（Nivolumab，Opdivo）購自美國百時美施貴寶公司；人IL-6 ELISA 試劑盒 High Sensitivity（ab46042）、人 TNF-α ELISA 試劑盒（ab181421）購自美國 Abcam 公司；流式細胞儀（FAC scalibur 型）購自美國BD pharmingen公司。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 對照組采用紫杉醇加順鉑化療方案，化療首日，將135 mg/m2紫杉醇注射液溶于500 ml氯化鈉注射液，靜脈滴注3 h。分別于治療前12 h 和 6 h 口服 10 mg 地塞米松，治療前 0.5~1 h 肌注20 mg 苯海拉明，靜注50 mg 雷尼替丁或300 mg西咪替丁。化療第2~5 天，將20 mg/m2順鉑注射液溶于500 ml 氯化鈉注射液靜脈滴注。治療前給予甲氧氯普胺，治療前2~16 h 及治療后至少6 h 內，充分水化治療。以3周為1個化療周期，共治療4個周期。觀察組在紫杉醇加順鉑化療方案基礎上加用納武單抗，以3 mg/kg 溶于氯化鈉注射液，靜脈滴注60 min，2 周為 1 個周期，共治療 6 個周期。治療后續：Ⅳ期患者免疫維持治療，17例可達完全手術切除標準的Ⅲ期患者與家屬溝通并征得家屬同意后，接受手術治療。

1.2.2 細胞免疫指標檢測 分別于治療前1 d 和治療結束后2 周抽取患者外周靜脈血2 ml，采用流式細胞儀檢測CD3+T 淋巴細胞、CD4+T 淋巴細胞及CD8+T 淋巴細胞，計算 CD4+/CD8+，采用 CELL Ques軟件對數據進行分析。

1.2.3 細胞因子指標檢測 分別于治療前1 d 和治療結束后2 周，抽取患者外周靜脈血4 ml，離心取上清，ELISA試劑盒檢測血清IL-6、TNF-α水平。

1.2.4 療效評價和不良反應 治療結束后2周，參照實體瘤療效評價標準RECIST 1.1，可測病灶完全消失，病理淋巴結短直徑縮短至10 mm以下，且維持4 周及以上為完全緩解（complete response，CR）；可測病灶直徑之和減小至少30%且維持4周及以上為部分緩解（partial response，PR）；可測病灶最大徑之和增加至少20%或出現新病灶為疾病進展（progressive disease，PD）；靶病灶增加程度未達到PD，減少程度未達到PR 為疾病穩定（stable disease，SD）。疾病控制率=完全緩解率+部分緩解率+疾病穩定率。觀察患者的不良反應情況。

1.2.5 復查和隨訪 治療中每個月復查1 次CT，治療結束后至少隔3 個月隨訪1 次，隨訪截止時間至患者死亡或治療后1 年，主要評價患者的無進展生存期（progression free survival，PFS）、1 年總生存率。PFS 定義為從治療開始至復發的時間；總生存期（overall survival，OS）定義為從治療開始至患者死亡或隨訪截止時間。

1.3 統計學方法 采用統計學軟件SPSS16.0進行數據分析，以表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用配對t檢驗；以率［n（%）］表示計數資料，比較采用χ2檢驗；采用GraphPad Prism 軟件的Log-rank（Mantel-Cox）檢驗比較組間生存時間和生存率，采用Kaplan-Meier 繪制生存曲線；采用多因素Logistic回歸模型分析影響因素；檢驗水準為α=0.05，以雙側P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙史、TNM 分期及病理分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between two groups

2.2 兩組患者細胞免疫指標比較 兩組治療后CD3+T 淋巴細胞、CD4+T 淋巴細胞及 CD4+/CD8+均較治療前升高，CD8+T 淋巴細胞較治療前降低，組內兩個時間點比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞及CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+T淋巴細胞低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者細胞免疫指標比較（）Tab.2 Comparison of cellular immune indexes between two groups（）

表2 兩組患者細胞免疫指標比較（）Tab.2 Comparison of cellular immune indexes between two groups（）

n Groups Control Observation CD3+/%Before treatment 57.83±5.96 57.61±5.78 0.174 0.863 t P t P 48 39 2.514 6.348 0.034＜0.001 2.467 5.913 0.015＜0.001 t P After treatment 60.49±6.12 66.72±6.85 4.476＜0.001 CD4+/%Before treatment 25.74±3.16 25.62±3.09 0.178 0.859 After treatment 27.38±3.35 30.17±3.68 3.696＜0.001 Groups Control Observation n t P CD4+/CD8+Before treatment 0.90±0.21 0.89±0.21 0.221 0.826 CD8+/%Before treatment 29.45±3.37 29.73±3.32 0.388 0.699 After treatment 28.02±3.24 22.84±2.95 7.717＜0.001 t P 48 39 2.119 9.688 0.037＜0.001 2.390 7.501 0.019＜0.001 t P After treatment 1.01±0.24 1.37±0.34 5.778＜0.001

2.3 兩組患者細胞因子指標比較 由表3可知，兩組治療后IL-6、TNF-α 水平均較治療前降低，組內兩個時間點比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組IL-6、TNF-α 水平均低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者細胞因子指標比較（）Tab.3 Comparison of cytokines indexes between two groups（）

表3 兩組患者細胞因子指標比較（）Tab.3 Comparison of cytokines indexes between two groups（）

Groups n t P t P Control Observation 48 39 6.659 22.911＜0.001＜0.001 16.195 44.800＜0.001＜0.001 t P IL-6/（ng·L-1）Before treatment 89.84±9.07 90.05±9.12 0.107 0.915 After treatment 78.26±7.93 51.37±5.29 18.140＜0.001 TNF-α/（pg·ml-1）Before treatment 391.56±40.23 387.69±39.91 0.448 0.655 After treatment 276.38±28.45 92.41±10.07 38.439＜0.001

2.4 兩組患者的近期療效比較 對照組無完全緩解病例，9例部分緩解，16例疾病穩定，23例疾病進展，疾病控制率為52.08%；觀察組有4例完全緩解，12例部分緩解，13例疾病穩定，10例疾病進展，疾病控制率為74.36%，觀察組近期療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的近期療效比較［例（%）］Tab.4 Comparison of short-term efficacy between two groups［n（%）］

2.5 兩組患者的不良反應比較 對照組和觀察組不良反應發生率分別為62.50%和71.79%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者的不良反應比較［例（%）］Tab.5 Comparison of adverse reactions between two groups［n（%）］

2.6 兩組患者1 年預后比較 對照組和觀察組中位 PFS 分別為 5.8 個月、10.7 個月，1 年總生存率分別為31.25%、53.85%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者的生存曲線Fig.1 Survival curve of two groups of patients

2.7 患者近期療效的影響因素分析 將所有因素作為自變量，年齡、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-6、TNF-α 均為連續數值型數據，取其實測值；對非連續數值型分類變量賦值，性別：男=1，女=2；臨床分期：Ⅳ期=1，Ⅲ期=0；治療方法：紫杉醇加順鉑化療方案=1，納武單抗聯合紫杉醇加順鉑化療方案=0。將患者疾病控制/進展作為因變量：進展=1，控制=0。Logistic 多因素回歸分析顯示，低CD4+/CD8+、高TNF-α 及紫杉醇加順鉑化療是晚期非鱗癌非小細胞肺癌患者疾病進展的危險因素（P＜0.05）。見表6。

表6 患者近期療效的影響因素分析Tab.6 Analysis of influencing factors of short-term curative effect of patients

2.8 患者1 年預后的影響因素分析 自變量納入和賦值同2.7，將患者1 年生存/死亡作為因變量：死亡=1，生存=0。Logistic 多因素回歸分析顯示，臨床分期Ⅳ期、低CD4+/CD8+、高 TNF-α 及紫杉醇加順鉑化療是晚期非鱗癌非小細胞肺癌患者1年死亡的危險因素（P＜0.05）。見表7。

表7 患者1年預后的影響因素分析Tab.7 Analysis of influencing factors of 1-year prognosis

3 討論

國內外大量文獻顯示，肺癌患者外周血中淋巴細胞亞群比例失衡，即說明機體細胞免疫功能受到抑制，因此，近年來免疫治療被廣泛應用于肺癌的治療［3］。研究發現，表達于活化 T 細胞上的 PD-1 與其配體PD-L1、PD-L2 結合時，可使T 細胞的活化狀態被抑制，進而使抗腫瘤免疫反應也受到抑制，而抗PD-1 單抗能夠通過結合PD-1 解除T 細胞的免疫抑制狀態而恢復其抗腫瘤作用［4］。通常，CD3+T 代表外周血中成熟的T 淋巴細胞；CD4+輔助性T 淋巴細胞可促進免疫細胞的增殖分化并協調免疫細胞間的相互作用，進而參與調節免疫反應；CD8+抑制性T 淋巴細胞可抑制免疫應答，該機制有利于腫瘤細胞逃避機體的免疫攻擊，促進腫瘤的發生發展；CD4+/CD8+作為機體免疫紊亂的評價指標，其比值低說明細胞免疫處于抑制狀態。本研究結果提示PD-1 抑制劑納武單抗的使用有利于晚期非鱗癌非小細胞肺癌患者紊亂的T淋巴細胞亞群更快更大程度地趨于平衡，并恢復其功能，與黃德良等［5］報道的派姆單抗對晚期非小細胞肺癌T淋巴細胞亞群的影響結果一致。

正常情況下，由單核-巨噬細胞產生的TNF-α具有抗感染、抗腫瘤等利于機體的作用。然而，病理情況下，大量的TNF-α 既能直接損傷細胞，又能通過刺激免疫細胞產生IL-1、IL-6、IL-8等促炎介質，導致炎癥級聯反應擴大，其不但參與機體的炎癥、休克反應，還對腫瘤細胞的生長增殖、侵襲轉移及血管生成發揮促進作用［6］。IL-6 早已被證實可促進炎癥發展，此外還可誘導腫瘤細胞的生長分化、抑制其凋亡，促進腫瘤血管形成及抑制機體的抗腫瘤免疫功能［7］。近期多項研究顯示，肺癌患者血清中TNF-α 和 IL-6 水平明顯升高［8］。本研究中，治療前晚期非鱗癌非小細胞肺癌患者血清中TNF-α和IL-6水平均較高，符合既往研究報道。治療后TNF-α 和IL-6 水平均降低，且使用PD-1 抑制劑納武單抗的患者水平降低程度更顯著，分析原因可能是患者免疫功能的抑制狀態被解除后，腫瘤細胞在免疫細胞攻擊殺傷下抑制了自身增殖分化等生物學行為，使其分泌的有毒代謝產物大量減少，從而減輕對單核-巨噬細胞等的刺激，使TNF-α和IL-6水平明顯降低，同時低水平的TNF-α可能發揮抗腫瘤及抑制IL-6分泌的作用。該結果與鄭軒等［9］的研究報道不同，推測可能與治療周期和檢測時間不同密切相關，本研究治療周期更長，在檢測時機體免疫功能已恢復至更佳狀態，鄭軒等［9］治療2 周期后的反應可能是機體對治療做出的應激反應。

作為二線治療方案，納武單抗對非小細胞肺癌療效顯著，且安全性和耐受性良好［10］。近期研究表明，作為晚期非小細胞肺癌的一線治療方案，納武單抗聯合鉑類化療藥比納武單抗或僅鉑類化療藥的療效更加顯著，延長了患者生存時間，提高了患者生存率，且未導致嚴重不良反應發生率的增加［11］。本研究中納武單抗聯合紫杉醇加順鉑化療方案治療晚期非鱗癌非小細胞肺癌的近期療效和1 年生存率均優于單用紫杉醇加順鉑化療方案，且患者治療后不良反應的發生率未明顯增加。Logistic多因素回歸分析顯示，低CD4+/CD8+、高 TNF-α 及紫杉醇加順鉑化療是晚期非鱗癌非小細胞肺癌患者近期疾病進展和1 年死亡的危險因素，而臨床分期Ⅳ期也是患者1 年死亡的危險因素。低CD4+/CD8+提示細胞免疫處于抑制狀態，化療無法解除患者的免疫抑制狀態，導致免疫細胞不能發揮抗腫瘤作用；早期有研究者報道TNF-α 可作為化療反應差和預后不良的重要標志物［12］；臨床分期是判斷非小細胞肺癌病情和選擇治療方案的重要依據，諸多臨床數據顯示，臨床分期越晚越不利于手術治療，患者生存期越短，生存率越低［13］。

綜上，納武單抗聯合紫杉醇加順鉑化療方案治療晚期非鱗癌非小細胞肺癌，可通過解除細胞免疫抑制狀態，減輕炎癥反應，進而提高近期療效和1年生存率，同時未提高嚴重不良反應發生率，為晚期非鱗癌非小細胞肺癌治療方案的選擇提供新的指導。課題組今后將進一步加大樣本量，詳細探討納武單抗和化療藥物的最佳使用時間、劑量等問題，以期為臨床個體化治療方案的制定奠定基礎。