孕婦產前篩查與診斷決策沖突現狀及影響因素分析

李長娥 王君芝 李辛 褚梁梁 于潔 程雪 季紅

(1.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院，山東 濟南 250014；2.上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心，上海 200127)

產前篩查與診斷技術包括傳統血清學篩查、無創DNA檢測和有創性產前診斷(如羊膜腔穿刺)等，對預防胎兒出生缺陷具有重要意義，不同檢測項目均具有不同的準確率和安全性[1]。此外，在遺傳咨詢的過程中，醫者應按照我國《母嬰保健法》和《產前診斷技術管理辦法》相關制度[2]要求，詳細告知孕婦疾病后果、發展、預后及避免或改善風險的方法，讓孕婦自愿選擇篩查方式。但孕婦在進行決策時往往易陷入決策困境[3]。為此，本研究采用橫斷面研究，旨在了解孕婦對產前篩查與診斷認知狀況和決策意愿，以及孕婦產前篩查與診斷決策沖突現狀，并探討其影響因素，以期為臨床醫務人員提高產前篩查與診斷率及保障優生優育提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年2―10月在山東第一醫科大學第一附屬醫院產科擬行或已行產前篩查或診斷的孕婦350例為研究對象。納入標準：(1)經副主任級別以上醫師診斷后可選擇產前篩查或診斷進行胎兒染色體產前檢測者。(2)有一定的文化水平，能夠獨立完成問卷者。(3)孕婦知情同意并自愿參與本研究。排除標準：孕周<12周；存在精神疾病患者。根據方積乾[4]所提出的樣本含量粗略估計方法：樣本含量可取自變量數的5～10倍。本研究中一般資料問卷共計8個條目，產前篩查與診斷認知與決策調查問卷共計8個條目，決策沖突量表共計16個條目，假設每個條目均作為分析變量，并考慮10%的樣本丟失率，則應測定160～320 份，本研究最終收集樣本量為350份。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料問卷 由研究者本人根據文獻回顧結合本研究需要自行設計，包括社會人口學、孕產史和產檢結果客觀評價資料，分別為年齡、文化程度、職業、居住地、家庭月收入、胎次、孕期是否接觸致畸因素和孕期血清學檢查結果。

1.2.1.2產前篩查與診斷認知與決策問卷 該問卷主要調查孕婦對產前篩查與診斷的認知與決策現狀，結合文獻回顧自行設計，經專家審核后使用。問卷內容包括孕婦對產前篩查與診斷的認知途徑、是否愿意采用無創DNA或產前診斷及其原因、產前篩查或診斷的決策方式、最終決定以及孕婦對唐氏篩查/無創DNA/產前診斷檢出率的認知狀況。

1.2.1.3決策沖突量表(decisional conflict scale，DCS) 該量表是目前應用最多和最廣泛的決策沖突評價工具，常用于診斷患者決策沖突、識別患者決策支持需求、判斷決策過程質量和評價決策支持干預的效果[5]。由我國學者李玉[6]進行漢化并使用。該量表共包含3個維度、16個條目，其中條目1～6為信息和價值觀維度；條目7、9～11和13～16為決策支持和決策有效性維度；條目8和12為決策不確定性維度。量表采用Likert 5級評分法，分別以0～4分進行計分，總分越高表示患者決策困境越大；對量表得分進行百分制轉換后，決策困境總分>25提示存在決策困境，總分>37．5常存在延遲決策的情況。該量表Cronbach′s ɑ系數為0.897，內容效度量表總CVI值0.95，具有良好的信效度，且內容簡單易懂，5 min即可完成。

1.2.2調查方法 本研究在征得醫院同意后，由研究者本人進行現場走訪調查。向研究對象說明本次調查的目的及意義，征求孕婦知情同意后進行，告知調查對象可隨時終止本次調查，并強調本次調查結果的保密性。調查過程中研究者逐一向研究對象解釋說明其問卷內容及填寫方式。

1.2.3質量控制 研究者本人通過大量閱讀國內外文獻，并咨詢遺傳學及產科等相關專家設計問卷內容，并于研究地點招募30例符合納入標準的研究對象進行預調查，確定問卷最終版；問卷調查過程由研究者本人實施一對一調查，及時查看問卷填寫過程，確保問卷調查質量，并及時整理編碼問卷，雙人分別將問卷結果錄入Excel 2019軟件并進行核實，確保數據準確真實。

2 結果

2.1研究對象的一般資料 見表1。

表1 研究對象的一般資料(n=350)

2.2孕婦產前篩查和診斷認知與決策現狀 見表2。

表2 孕婦產前篩查和診斷認知與決策現狀(n=350)

續表2 孕婦產前篩查和診斷認知與決策現狀(n=350)

2.3孕婦產前篩查與診斷決策沖突現狀 本研究結果顯示：孕婦產前篩查與診斷決策沖突總均分為(15.04±14.80)分，其中信息和價值觀維度得分最高，決策不確定性維度最低；318例孕婦不存在決策沖突現象，30例孕婦表現出中等決策沖突，2例孕婦表現出高等決策沖突。孕婦產前篩查與診斷決策沖突各維度得分，見表3。

表3 孕婦產前篩查與診斷決策沖突各維度得分

2.4孕婦產前篩查與診斷決策沖突得分的單因素分析 見表4。

表4 孕婦產前篩查與診斷決策沖突得分的單因素分析

續表4 孕婦產前篩查與診斷決策沖突得分的單因素分析

2.5孕婦產前篩查與診斷決策沖突得分的多因素分析 將單因素分析中居住地、家庭月收入、對產前篩查與診斷有無了解途徑、唐氏篩查/無創DNA/產前診斷結果準確程度認知正確數納入多因素分析中，結果顯示：家庭月收入及唐氏篩查/無創DNA/產前診斷結果準確程度認知正確數進入回歸方程，表明其為孕婦產前篩查與診斷決策困境的重要影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 孕婦產前篩查與診斷決策沖突得分的多因素分析

3 討論

3.1孕婦對產前篩查和診斷認知與決策現狀

3.1.1孕婦對產前篩查與診斷認知現狀 本研究結果顯示：孕婦對產前篩查與診斷認知程度普遍較低，孕婦產前篩查與診斷相關知識主要通過咨詢醫護人員、具有相關經歷的親朋好友以及上網查詢資料等途徑獲得；對于唐氏篩查、無創DNA及產前診斷結果的準確性而言，能夠正確認識的孕婦僅占15.1%，這與肖葛根[7]和Dahl K等[8]的研究相一致。研究還發現，孕婦主要通過與醫務人員溝通獲得產前篩查與診斷的相關知識，但認知效果不佳的原因可能與產科醫務人員關于產前篩查與診斷的認知程度不高有關。我國學者黃麗娟[9]對婦產科醫務人員關于產前診斷方式的研究表明，大部分產科醫務人員更傾向于無創DNA等非侵入性方法進行染色體疾病篩查，會進一步影響孕婦及家屬對產前篩查與診斷的選擇。賴崢菲等[10]研究也證實，產科設立專職人員對孕婦進行產前篩查與診斷的系統化健康宣教，能夠提高孕婦無創DNA和產前診斷認知程度，也進一步說明健康教育在孕婦產前篩查與診斷認知中的重要性。因此，為提高孕婦認知程度，首先應加強產科醫務工作者遺傳咨詢知識儲備及對孕婦的相關健康教育。

3.1.2孕婦對產前篩查與診斷的決策現狀 本研究結果顯示：大多數孕婦認為無創DNA技術痛苦小且準確率高，更易于接受；對于產前診斷技術，多數孕婦由于擔心操作風險(如流產、感染及胎兒受損等)而難以接受。這與羅遠萍[11]的研究相一致。大部分孕婦最終選擇根據無創DNA檢測結果決定是否進行產前診斷，根據一項關于不同產前診斷方式的經濟學評價研究[12]顯示，該種方式可節省67.21%的總費用。但《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》[13]仍要求我國高齡及高危孕婦直接進行侵入性產前診斷。因此，采用侵入性產前診斷時，應向孕婦及其家屬告知可能存在的風險，并取得其知情同意，以免造成不必要的醫療糾紛。本研究結果顯示：65.7%的孕婦在產前篩查與決策過程中有極大的共享決策意愿，即醫患雙方共同營造良好的決策氛圍，醫護人員向其闡明產前篩查與診斷的方法、過程和利弊關系，鼓勵孕婦參與決策過程，醫患雙方共同協商，共享決策。而該種決策方式也能夠極大提高醫療質量，保障患者安全，促進醫患關系和諧發展[14]。

3.2孕婦產前篩查與診斷決策沖突現狀 本研究結果顯示：孕婦產前篩查與診斷決策沖突水平相對較低，多數孕婦在進行產前篩查與診斷決策過程中不存在決策沖突，部分孕婦存在中等程度的決策沖突。分析原因：可能與孕婦對胎兒染色體疾病、產前篩查與診斷的認知不足、重視程度不夠、普通人群面對基因和遺傳相關問題感到晦澀難懂，只能聽從醫生安排有關。同時，我國遺傳咨詢服務相對滯后，遺傳咨詢專業隊伍建設不完善，缺乏遺傳專業知識與職業規范[15]，且產科醫務人員承擔大部分遺傳咨詢工作，其對產前篩查與診斷的認知與決策存在傾向性[9]，多數孕婦在進行產前篩查與診斷決策過程中直接聽取醫生建議進行決策，導致孕婦決策沖突程度較低。直接聽取醫生建議進行決策，雖然能夠幫助患者快速進行治療決策，減少了由于患者猶豫不定而導致的病情延誤，但患者由于未參與決策過程，直接簽署了知情同意書，實則內心又存在疑慮[16]，可能成為日后醫患關系緊張的潛在因素。

3.3孕婦產前篩查與診斷決策沖突的影響因素 本研究結果顯示：唐氏篩查/無創DNA/產前診斷結果準確程度認知正確數及家庭月收入是影響孕婦產前篩查與診斷決策沖突的重要因素。原因分析：(1)家庭月收入越高決策困境越小，其原因與采用無創DNA及產前診斷需要花費較高的費用相關。蒲星伊等[17]研究也表明，經濟水平較高的孕婦更容易接受無創DNA技術。(2)唐氏篩查/無創DNA/產前診斷結果準確程度認知正確數能夠影響孕婦決策沖突程度，通過多方面了解產前篩查與診斷相關知識，能夠大大提高孕婦的認知水平，幫助孕婦充分了解各種檢測方式的利弊關系，避免孕婦陷入決策沖突。一項關于二孩高齡孕婦視角下的產前篩查與診斷決策的定性分析[18]中，系統闡述了經濟水平和認知程度等因素對孕婦決策的影響。因此，為降低孕婦產前篩查與診斷決策沖突，提高孕婦產前篩查與診斷依從性，應著眼于孕婦認知能力與經濟水平，促進產科規范化遺傳咨詢體系的建立，采用多種途徑進行胎兒染色體病、產前篩查和產前診斷宣傳教育。各醫療及其相關機構應大力開展產前篩查與診斷工作，使產前篩查與診斷更加精準，并減少診療費用，促進孕婦產前篩查與診斷依從性的提升。

綜上所述，孕婦對產前篩查與診斷認知程度普遍較低，主要通過咨詢醫護人員、具有相關經歷的親朋好友以及上網查詢資料等途徑獲得。能夠正確認識唐氏篩查、無創DNA及產前診斷結果準確性的孕婦較少；大多數孕婦認為無創DNA技術痛苦小且準確率高，更易于接受；孕婦產前篩查與診斷決策沖突水平相對較低；唐氏篩查/無創DNA/產前診斷結果準確程度認知正確數及家庭月收入是影響孕婦產前篩查與診斷決策沖突的重要因素。因此，為促進孕婦充分了解胎兒染色體病的危害，認識產前篩查與診斷的重要性，促進醫患共享決策，相關人員應深入探討目前孕婦產前篩查與診斷的決策過程，從而解決孕婦在決策過程中的疑惑。但本研究中孕婦決策沖突程度較低，其原因值得進一步探討。