老年食管癌病人味嗅覺改變與應(yīng)對方式、反芻性沉思的相關(guān)性

徐莉，王蕾，李雁飛

味嗅覺改變是化療病人常見的一種不良反應(yīng)，不同腫瘤部位和類型所采取的化療方案不同，因此味嗅覺改變的發(fā)生率也有所不同，目前報道的味嗅覺改變發(fā)生率在15%～70%［1］。味嗅覺改變的發(fā)生雖然不會對生命安全造成威脅，但會影響病人飲食、營養(yǎng)攝入以及心理狀態(tài)等。有專家指出，化療病人的味嗅覺改變會使病人滋生焦慮、自我感受負擔(dān)等不良情緒，不利于疾病的治療和預(yù)后［2］。研究表明，反芻性沉思是個體在應(yīng)激性事件后促使個體成長的認知加工過程，包括適應(yīng)性維度和非適應(yīng)性維度兩種類型，其中前者是侵入性反芻沉思，主要對個體進行非適應(yīng)性認知加工，即觸發(fā)與創(chuàng)傷事件相關(guān)的被動思維，專注于癥狀及其他自身體驗的消極成分，與個體的焦慮、抑郁、憤怒等消極情緒等有關(guān)；后者是目的性反芻沉思，主要對個體進行適應(yīng)性認知加工，即促使個體進行自我剖析并試圖理解創(chuàng)傷事件和積極解決問題，與個體積極心理反應(yīng)關(guān)系密切［3］。專家發(fā)現(xiàn)，反芻性沉思對個體心理狀態(tài)及結(jié)局可產(chǎn)生明顯影響，不同的思維方式對情緒有不同的調(diào)試作用［4］。如何利用反芻性沉思對病人進行心理調(diào)適，使病人積極應(yīng)對應(yīng)激性事件成為當(dāng)前研究熱點。本研究以72例老年食管癌病人為例，探討期味嗅覺改變其應(yīng)對方式、反芻性思維的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選江蘇省人民醫(yī)院2017 年5 月至2019 年10 月收治的72 例老年食管癌病人，病人及其近親屬知情同意并且本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，調(diào)查所得數(shù)據(jù)嚴格保密，僅用于本研究分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理確診為食管癌。②符合新輔助化療條件且已完成至少2 個周期化療。③年齡＞60 歲。④具備基本溝通與理解能力。⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他惡性腫瘤者。②伴嚴重慢性疾病或軀體疾病者。③伴重要器官功能障礙者。④有認知障礙或精神疾患無法配合相關(guān)測評者。⑤入選前半年內(nèi)有重大手術(shù)史或精神創(chuàng)傷史（如離婚等）者。

1.2 方法對納入的研究對象進行相關(guān)問卷調(diào)查和量表測評，相關(guān)調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查私密空間中面對面進行。測評前調(diào)查人員可對相關(guān)內(nèi)容進行規(guī)范性解釋，調(diào)查開始后使受試者保持獨立思考與填寫，不進行傾向性引導(dǎo)，當(dāng)場回收問卷。每份問卷共包括4個主要部分（一般資料調(diào)查、味嗅覺改變評估、應(yīng)對方式測評、反芻性沉思評估），4 部分內(nèi)容均完成則視為有效問卷，共發(fā)放72份調(diào)查問卷，均為有效問卷，問卷回收率100%。

（1）一般資料：包括性別、年齡、文化程度、長期居住地、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、付費方式、吸煙史、飲酒史、臨床分期、腫瘤部位等。（2）味嗅覺改變評估：于完成既定化療方案后采用味嗅覺調(diào)查表（the taste and smell survey，TSS）［5］進行評估，該量表于1988年由Heald 編制，共14個問題，其中9個有關(guān)味覺改變、5 個有關(guān)嗅覺改變，味覺困擾和嗅覺異常計0 分（幾乎沒有）～2 分（嚴重），其余問題計0 分（沒有）～1 分（有）。TSS 量表總分16 分，0～1 分為無改變，2～4 分為輕度味嗅覺改變，5～9 分為中度味嗅覺改變，10～16 分為重度味嗅覺改變。量表內(nèi)部一致性信度0.89。（3）應(yīng)對方式評估：于完成既定化療方案后采用簡易應(yīng)對方式問卷（SCSQ）［6］評估病人應(yīng)對方式，該量表共分為積極應(yīng)對（條目1～12）和消極應(yīng)對（條目13～20）2 個維度，每個條目分別計0 分（不采用）～3 分（經(jīng)常采用）。結(jié)果包括積極應(yīng)對得分和消極應(yīng)對得分，得分越高，表明受試者越傾向于該種應(yīng)對方式。該量表的Cronbach's α 系數(shù)0.886，重測信度為0.721。（4）反芻性沉思評估：于完成既定化療方案后采用事件相關(guān)反芻性沉思問卷（event related rumination iventory，ERRI）［7］進 行 評估，該量表由美國學(xué)者Cann 博士編制，包括侵入性反芻沉思和目的性反芻沉思2 個子量表，各包含10個條目，每個條目0 分（不采用）～3 分（經(jīng)常采用）。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.92，2 個子量表分別為0.93 和0.85。（5）化療期間生活指導(dǎo)：化療前向病人宣教常見不良反應(yīng)（例如疲乏、便秘、惡心嘔吐、貧血等），指導(dǎo)病人在化療期間盡量采用清淡飲食，忌油膩、辛辣、刺激食物，少食多餐，多飲水，飲食中偏以入棗、紅豆、花生等有助于升血食物。對于化療后問卷評估出現(xiàn)味嗅覺改變的病人，結(jié)合病人味嗅覺的實際情況進行干預(yù)指導(dǎo)，包括保持口腔衛(wèi)生、進食前后先刷牙并避免吸煙；對味覺減退或缺失者，可增加食物的調(diào)味品和香料，如通過增加鹽、油脂、高湯、黃油、酸奶油、燒烤醬等；味覺敏感者則減少調(diào)味品和香料的使用，并避免食用魚、蝦、蟹等腥味濃烈食物，土豆、餅干、面包等清淡食物可適當(dāng)多攝入，且烹飪方式盡量采用蒸煮；口中有金屬味者盡量避免接觸金屬餐具，用塑料餐具替代，食物避免高溫，以溫度稍低食物為主，還可多食用檸檬糖、口香糖、薄荷糖等掩蓋金屬味并刺激唾液分泌；出現(xiàn)明顯口苦的病人則需避免茶、牛肉、巧克力等的攝入，多吃蔬菜、水果，增加維生素C、E等的補充。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計。計量資料用± s 表示，采用Kolmogorov-Smirnov 方法進行正態(tài)性檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采取LSD-t 檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料72例病人以男性居多，多數(shù)有配偶且由配偶照顧，病人文化程度普遍較低，以初中及以下病人居多；在家庭人均月收入方面，多數(shù)病人不足4 000 元，醫(yī)療付費方式則以公費或醫(yī)保為主，腫瘤部位方面以食管胸中段病人最多。見表1。

2.2 味嗅覺改變的評估結(jié)果72 例病人的TSS 評分（3.03±0.88）分，范 圍 為0～12 分。 共39 例（54.17%）病人出現(xiàn)味嗅覺改變，以輕度改變?yōu)橹鳌?shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差分析顯示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 老年食管癌病人72例一般資料情況

表2 老年食管癌病人72例的味嗅覺調(diào)查表（TSS）評分分析

2.3 應(yīng)對方式的評估結(jié)果72 例病人的應(yīng)對方式總評分（29.96±4.84）分，范圍為22～38分。其中積極應(yīng)對評分的條目均分低于消極應(yīng)對評分，但條目總分高于消極應(yīng)對（P＜0.05）。見表3。

表3 老年食管癌病人72例的簡易應(yīng)對方式問卷（SCSQ）評分分析

2.4 反芻性沉思的評估結(jié)果72 例病人反芻性沉思的總評分（31.55±6.16）分，范圍為16～54分。侵入性反芻沉思評分和目的性反芻沉思評分的條目總分和條目均分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 老年食管癌病人72例的事件相關(guān)反芻性沉思問卷（ERRI）評分分析

2.5 相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)性分析顯示，TSS 評分與消極應(yīng)對得分、侵入性反芻沉思得分呈顯著正相關(guān)，與積極應(yīng)對得分、目的性反芻沉思得分之間呈顯著負相關(guān)（P＜0.05）。積極應(yīng)對得分與目的性反芻沉思得分呈顯著正相關(guān)，與侵入性反芻沉思呈顯著負相關(guān)（P＜0.05）。消極應(yīng)對得分與侵入性反芻沉思得分呈顯著正相關(guān)，與目的性反芻沉思得分呈顯著負相關(guān)（P＜0.05）。見表5。

表5 老年食管癌病人72例味嗅覺調(diào)查表（TSS）評分、簡易應(yīng)對方式問卷（SCSQ）評分與事件相關(guān)反芻性沉思問卷（ERRI）評分的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

本研究的72例老年食管癌病人中，整體文化水平以初中及以下為主，這可能與此次調(diào)查的是老年病人且居住地以農(nóng)村居多，教育環(huán)境和資源受到限制有關(guān)。雖然接近70%病人的家庭人均月收入＜4 000 元，但病人醫(yī)療付費方式以公費或醫(yī)保為主，說明我國的醫(yī)療保障制度貫徹實施比較到位，在醫(yī)療花費方面為病人減輕了較大負擔(dān)。腫瘤部位以食管胸中段的占比最高，下段次之，上段最少，與以往報道結(jié)果相符［8］。

目前，化療造成味嗅覺改變的詳細機制并不明確，考慮與化療藥物毒性對感受器活動、唾液和黏液的影響有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤采取化療的病人早期即有部分出現(xiàn)味嗅覺改變，少部分病人出現(xiàn)于化療結(jié)束后數(shù)年內(nèi)［9］。也有研究認為，多數(shù)出現(xiàn)味嗅覺改變的腫瘤病人癥狀會持續(xù)存在，少部分會在3 周內(nèi)自行恢復(fù)。本研究中，老年食管癌病人的味嗅覺改變的發(fā)生率為54.17%，且以輕度為主，與以往報道相符［10］。

本研究中72 例病人的積極應(yīng)對得分高于消極應(yīng)對得分，但條目均分反而相對更低（P＜0.05），說明食管癌病人目前仍傾向于消極應(yīng)對。相關(guān)性分析顯示，TSS 評分與消極應(yīng)對得分呈顯著正相關(guān)，與積極應(yīng)對得分呈顯著負相關(guān)（P＜0.05），這一結(jié)果考慮與老年食管癌化療病人不僅經(jīng)濟負擔(dān)大，且嗅味覺改變發(fā)生后還會造成自身較差的體驗感，加之進食的愉悅度降低、營養(yǎng)攝入不足，生活質(zhì)量降低，往往會造成精神變差，對病人身體狀況、抵抗力及情緒等均造成負面影響，使病人更傾向于消極應(yīng)對。研究發(fā)現(xiàn)，癌癥治療周期長、花費高，對家庭造成經(jīng)濟和精力上的雙重壓力，易使病人產(chǎn)生自我感受負擔(dān)［11］。而味嗅覺改變的出現(xiàn)則會進一步加重病人自我感受負擔(dān)，滋生不良情緒，使TSS評分與消極應(yīng)對得分呈顯著正相關(guān)，與本研究結(jié)論一致。也有研究證實，化療不良反應(yīng)會影響病人的應(yīng)對方式，而應(yīng)對策略的選擇同樣也會反過來影響病人的不良反應(yīng)，積極應(yīng)對可減少病人的心理應(yīng)激反應(yīng)，使病人樂觀面對化療副作用，并通過化療間歇期的適當(dāng)活動、和家人朋友分享樂趣等積極方式減輕身體上的不適感受［12］。應(yīng)對理論認為，個體應(yīng)對策略會受到具體情境的影響，所處的境遇不同時，應(yīng)對策略也會產(chǎn)生相應(yīng)變化［13］。因此通過有效的方式和途徑幫助老年食管癌化療病人采取積極應(yīng)對將會使病人受益，值得臨床關(guān)注。

反芻性沉思最初指單維度的消極反應(yīng)，隨著該理論的發(fā)展，反芻性沉思也由最初的單一維度發(fā)展為同時包含侵入性和目的性兩種類型的反芻性沉思。本研究中病人侵入性反芻沉思得分與目的性反芻沉思得分差異有無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），也說明反芻性沉思的兩種不同思維方面并無明顯傾向。同時本研究中侵入性和目的性反芻沉思的評分均低于以往報道［14］的乳腺癌病人，考慮與本研究入選的食管癌化療病人為老年人群，在文化程度、心理承受能力以及自我調(diào)適能力方面均與乳腺癌病人有較大差異有關(guān)。專家認為，個體遭遇創(chuàng)傷性事件時會同時引發(fā)侵入性和目的性反芻性沉思，前者是一種被動的重復(fù)性思維，會使病人傾向于關(guān)注癥狀及其他自身體驗的消極成分；后者則是一種適應(yīng)性認知加工，是個體通過積極思考、自我剖析嘗試理解創(chuàng)傷事件并理解創(chuàng)傷意義的過程［15］。反芻性沉思對個體心理結(jié)局會產(chǎn)生較大影響，已有研究證實，侵入性反芻性沉思多與個體焦慮、抑郁、憤怒等消極情緒有關(guān)，會造成消極應(yīng)對；而目的性反芻性沉思則與樂觀、豁達等積極心理反應(yīng)有關(guān)，會促使病人采取積極應(yīng)對［16］。本研究結(jié)果顯示，侵入性反芻沉思得分與TSS 評分、消極應(yīng)對得分呈顯著正相關(guān)，目的性反芻沉思得分與積極應(yīng)對得分呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。目前認為，認知加工是個體創(chuàng)傷或心理應(yīng)激事件后心理調(diào)適中的重要環(huán)節(jié)，而目的性反芻沉思對個體的認知加工有促進作用，有利于病人心理調(diào)適，最終促進其心理創(chuàng)傷的愈合［14］。逆境下采取積極應(yīng)對的病人意志力相對較強，有利于病人的益處發(fā)現(xiàn)，從而更傾向于識別創(chuàng)傷經(jīng)歷的積極層面，更加關(guān)注現(xiàn)實并積極解決問題，這是積極應(yīng)對得分與目的性反芻沉思得分呈明顯正相關(guān)的主要原因之一。也有研究發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對可促進個體的認知加工和心理調(diào)適，促進個體對創(chuàng)傷自我、他人和事件的目的性反芻沉思，為情緒和心理狀態(tài)的良好轉(zhuǎn)變以及疾病的治療和預(yù)后創(chuàng)造有利條件［17］，與本研究結(jié)論一致。

研究認為，良好的社會支持和較高的希望水平可為病人不良情緒的調(diào)節(jié)創(chuàng)造有利條件，影響病人的應(yīng)對策略［18］。社會支持、希望水平越高［19］，個體越傾向于采取積極應(yīng)對。因此，積極評估腫瘤化療病人的現(xiàn)有社會支持水平并幫助其提高社會支持，密切關(guān)注病人的心態(tài)轉(zhuǎn)變和治療過程中的反應(yīng)，通過有效的干預(yù)措施減輕其心理壓力，可引導(dǎo)病人采取積極應(yīng)對策略。在護理干預(yù)過程中，可積極動員家屬、親友與病人建立親密的聯(lián)系，定期關(guān)懷病人，與病人分享身邊趣事，從而有效疏導(dǎo)病人的不良情緒。積極為病人提供同伴支持，通過微信群等加強病友之間的交流，使病人不良情緒有更多的宣泄之處，促進病友之間的互相鼓勵和支持，幫助病人獲得精神力量，加強其樂觀歸因和益處發(fā)現(xiàn)，最終促進病人積極應(yīng)對。另外，醫(yī)院還可積極配備專業(yè)的心理治療師，在化療早期即為病人實施認知行為療法，加強病人的壓力管理；不斷完善并加快病人的醫(yī)療保險與報銷制度和流程，為病人醫(yī)療花費提供支持和保障，最大限度地減輕病人的后顧之憂。

綜上所述，老年食管癌病人味嗅覺改變與消極應(yīng)對呈顯著正相關(guān)，與積極應(yīng)對呈顯著負相關(guān)。而應(yīng)對方式與反芻性沉思之間也有明顯相關(guān)性，積極應(yīng)對與目的性反芻沉思呈顯著正相關(guān)，消極應(yīng)對則與侵入性反芻性沉思呈顯著正相關(guān)。老年食管癌病人味嗅覺改變往往會促使病人傾向于采取消極應(yīng)對。通過有效的干預(yù)引導(dǎo)病人采取積極應(yīng)對策略可增強病人目的性反芻性沉思，有利于疾病的治療和預(yù)后。