改良腹腔鏡脾切除術+賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥40例

席銳，李濤，唐寒秋，陳宏，李曉濤，宋博，王璐，崔發強，楊瑞，劉磊，高偉，王麗娟

門靜脈高壓癥（PHT）是由門靜脈血流增加或血流阻塞引起的門靜脈血壓升高的的系列病癥，是失代償期肝硬化的常見并發癥之一［1-2］。臨床上導致PHT 的原因主要有慢性肝炎、血吸蟲病、酒精性肝硬化、綜合征、門靜脈栓塞等［3-4］。中國由于慢性乙型肝炎病毒感染較多，導致乙型肝炎肝硬化成為PHT 最常見的原因。PHT 常合并較為嚴重的并發癥，如食管下段曲張靜脈破裂出血，脾功能亢進、難治性腹水等［5］。其中脾功能亢進和胃底食管下段靜脈曲張是較為常見的并發癥，對于合并嚴重脾功能亢進或出血風險的PHT，脾臟切除+賁門周圍血管離斷術是有效的治療方式。隨著醫療技術的不斷發展，腹腔鏡脾切除術+賁門周圍血管離斷術（LSPD）［6-7］在臨床逐漸應用，但由于PHT 病人曲張靜脈分布較為廣泛，脾臟增大等原因，術中操作相對較為困難，出血及中轉開腹的情況也較為常見，而且手術耗時較長，對病人的機體存在應激損傷等情況［8-9］。為進一步提高LSPD 的手術效果，減少手術創傷，近年來漢中市中心醫院通過對LSPD 經驗總結及相關改良術式文獻的參考對LSPD 術式進行改良，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2016 年7 月至2019 年7月在漢中市中心醫院接受手術治療的PHT 病人為研究對象。根據下述標準共納入研究者80例，并根據其手術方式的不同分為對照組和觀察組，各40例。其中對照組男23 例，女17 例，年齡（56.25±4.16）歲，范圍為42～68 歲；觀察組男24 例，女16 例，年齡（56.20±3.85）歲，范圍為43～66 歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（χ2=0.05，P=0.820；t=0.06，P=0.956），具有可比性。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，且病人均知情同意。

納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）經相關檢查確診為PHT 者；（3）有上消化道出血病史；（4）胃鏡檢查食管曲張靜脈紅色征（++）；（5）血小板計數＜50×109/L。排除標準：（1）合并重要臟器功能障礙，不能耐受手術或麻醉；（2）合并其他消化系統嚴重疾病者；（3）血小板降低原因不能除外血液系統疾病。

1.2 手術方法對照組：病人行傳統LSPD 術：術前常規檢查，手術前8 h 禁固體食物，手術前4 h 及2 h各給予口服5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL。手術均在氣管插管全麻下進行，常規建立人工氣腹，采用5孔法，鏡頭引導下導入器械后，超聲刀打開胃結腸韌帶，挑起胃體，胰腺上緣分離脾動脈，7 號絲線結扎，沿胃大彎超聲刀向上離段斷網膜及血管到近胃底處，游離并離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，離斷胃短血管。然后離斷脾動脈至下極部分血管分支，向右上側翻起脾臟，切割閉合器切斷脾蒂，切除脾臟。然后打開肝胃韌帶，挑起胃體，左側后方游離及離斷胃后血管至賁門。然后游離離斷小彎側血管，切割閉合器離斷胃左動脈及其周圍組織，向上逐漸游離至賁門，打開膈肌與胃體周圍漿膜，向上離斷食管下段血管，裸化食管下端6～8 cm，檢查術區無出血，左腹部兩戳卡孔間橫行切開皮膚及皮下（約5～8 cm）。然后縱行切開肌肉及腹膜，分塊取出脾臟標本，縫合切口后再次建立氣腹，檢查術區無出血后放置脾窩引流管，退出器械，術畢。

觀察組：采用改良LSPD，常規建立氣腹及導入器械，打開胃結腸韌帶，結扎脾動脈，左側向上逐漸離斷大網膜及血管至胃底，游離脾結腸韌帶，松解結腸脾曲后，離斷脾腎韌帶。然后自前方打開脾蒂上方胃脾韌帶無血管區，自胰尾及脾蒂后方超聲刀鈍性及切割分離，在脾蒂及胰尾后方打通隧道。然后10號線結扎，提起，切割閉合器穿過隧道，離斷脾蒂。然后游離及離斷脾膈韌帶、胃短血管，切除脾臟。然后向右翻起胃體，自膈肌腳部位打開漿膜，游離食管左側及后方，自右側膈肌腳游離食管后方，形成隧道，挑起胃體及食管，切割閉合器離斷胃后方胃左血管及周圍組織。然后向上游離離斷賁門和食管下部6～8 cm 內血管，裸化食管下端。然后止血，取出標本及放置引流管過程同對照組。

1.3 術后處理兩組病人術后均預防性應用抗菌藥24 h，術后嚴密觀察引流管引流情況，均留置胃管，禁食48 h 后給予半流質飲食，逐漸過渡到軟質飲食，恢復飲食過程中注意觀察有無哽咽、胃癱等并發癥發生。

1.4 觀察指標觀察兩組病人術中及術后恢復情況，比較兩組病人術前及術后血清炎性因子水平變化。

1.5 指標檢測血清白細胞介素（IL）-6、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平測定［10-11］：術前、術后第1 天及術后第7 天分別采集空腹靜脈血4 mL，采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）檢測兩組病人血清TNF-α、Hs-CRP 及IL-6 水平，試劑盒購自美國MEDGENIX 公司，檢測過程嚴格按照試劑使用說明書進行。

1.6 統計學方法使用SPSS 22.0 進行統計。計量數據均通過正態性檢驗，以± s 描述，兩組間的比較為成組t 檢驗或校正t 檢驗，重復觀測資料則行重復測量方差分析（球形檢驗校正為HF 法+兩兩組間比較LSD-t 檢驗+兩兩時間比較差值t 檢驗）。計數資料以例數描述，組間比較為χ2檢驗或Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人術中及術后恢復情況觀察組手術時間、術中出血量、術后住院天數均少于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組病人中轉開腹情況觀察組術中中轉開腹率為2.50%（1/40）與對照組的15.00%（6/40）差異無統計學意義（Fisher確切概率法P=0.108）。

2.3 兩組病人術后胃腸道功能恢復情況的比較觀察組術后腸鳴音恢復、首次肛門排氣時間分別為（15.25±2.63）h、（28.42±3.13）h，均 低 于 對 照 組［20.24±3.76（h）、35.16±4.02（h）］（t=6.88、8.37，均P＜0.001）。

表1 兩組門靜脈高壓癥圍術期一般情況的比較/± s

表1 兩組門靜脈高壓癥圍術期一般情況的比較/± s

組別對照組觀察組t值P值例數40 40手術時間/min 246.35±22.33 198.22±18.25 10.56＜0.001術中出血量/mL 425.74±16.73 232.43±15.22 54.06＜0.001術后住院天數/d 12.98±2.04 10.79±1.12 5.95＜0.001

2.4 兩組病人手術前后炎癥反應情況的比較整體比較知：各指標組間差異、時間差異及交互作用均差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩精細比較并結合主要數據分析：術后第1 天及第7 天觀察組各指標水平均低于對照組（P＜0.05）。時間因素對兩組各指標的單獨效應均差異有統計學意義（P＜0.05），兩組內兩兩時間點各指標均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組門靜脈高壓癥手術前后炎癥反應情況的比較/± s

表2 兩組門靜脈高壓癥手術前后炎癥反應情況的比較/± s

注：IL-6 為白細胞介素-6，hs-CRP 為超敏C 反應蛋白，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α。①與同組術前比較，P＜0.05。②與同組術后1 d 比較，P＜0.05。③與同時間點對照組比較，P＜0.05。

組別對照組術前術后第1天術后第7天觀察組術前術后第1天術后第7天整體HF系數組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數40 40 IL-6/（mg/L）11.40±3.15 33.26±9.01①23.03±4.55①②11.73±3.40 26.74±6.18①③18.46±2.13①②③0.79 25.42，＜0.001 258.47，＜0.001 9.46，0.003 hs-CRP/（mg/L）4.81±1.74 17.64±2.68①13.47±2.09①②4.72±1.62 14.71±2.18①③10.23±2.04①②③1.02 78.72，＜0.001 545.85，＜0.001 12.48，＜0.001 TNF-α/（ng/L）8.63±2.49 41.54±6.74①25.18±4.38①②8.56±2.53 33.78±5.40①③18.45±3.09①②③0.90 72.79，＜0.001 878.86，＜0.001 18.06，＜0.001

3 討論

賁門周圍血管離斷術是治療門脈高壓經典手術方式，具有操作相對簡單，效果可靠的優點，尤其合并脾功能亢進的病人，實施賁門周圍血管離斷術聯合脾臟切除術，能夠同時解決胃底食管靜脈曲張和脾功能亢進問題［12-13］，在臨床應用較多，尤其在基層醫院，更為實用。隨著腹腔鏡技術的發展，LSPD在臨床逐漸應用，并取得了較好的臨床效果。但是由于門脈高壓癥靜脈曲張的范圍多較廣，而且曲張的程度往往較重，而且脾臟的體積往往也明顯增大［14］，LSPD 術中仍然面臨較大的風險，甚至大出血及中轉開腹等［15-16］，因此對LSPD 手術方式進行改良，降低手術操作的難度，提高手術的效果，具有重要的臨床意義。

本研究結果表明，觀察組病人手術時間、術中出血量、術后住院天數分別低于對照組，提示腹腔鏡下改良手術能夠顯著縮短手術時間，并且對預后恢復和術后安全性方面具有積極作用。觀察組病人的術后腸鳴音恢復、首次肛門排氣時間分別低于對照組，提示改良術式采用建立脾蒂隧道和食管后隧道的技術，對手術進行的簡化和改進可以明顯縮短手術時間、減少術中出血量、加快術后胃腸道恢復，改良LSPD 術較傳統LSPD 術顯著減少了病人的創傷。改良LSPD 術具有以下優點：方便、清晰、全面，操作時解剖分離方便，安全性高。改良LSPD 術先游離食管后方的間隙后再將胃左血管及其胃支一并離斷，這樣可以極大地簡化手術操作并增加手術的安全性［17］。

兩組病人術前血清炎性因子的水平差異無統計學意義，而術后第1 天及第7 天，觀察組的血清炎性因子的水平要明顯低于對照組，提示改良的LSPD能夠減少病人手術創傷，其同手術時間縮短、術中出血減少等因素有關［18-19］。劉永生等［20］通過對病人術后的門靜脈血流量、術后復發出血情況進行觀察，表明改良型LSPD 術式更加安全有效，并發癥發生較少，作為一種新術式為臨床PHT 治療提供了一個好選擇。該院還對病人術后血清內的炎性因子進行了檢測，從另一個方面對病人預后的情況進行了分析，使結果更加全面。本研究雖然取得了理想的實驗結果，但也存在不足之處，該院未對病人進行隨訪，在病人的更遠期的療效上改良LSPD 術式有無優勢，還需要更長時間隨訪以及更多病例進一步的觀察。

綜上所述，改良LSPD 在PHT 中的應用效果較好，可改善病人術后胃腸道功能，促進病人術后早期康復，提高病人滿意度，具有良好的應用價值。