血清單核細胞趨化蛋白1聯合血漿N端腦鈉肽前體預測心肌梗死經皮冠狀動脈介入術術后并發心力衰竭的價值

楊士雪，甄勝達，張曉強，陳娟，張郁

急性心肌梗死是心內科常見危重急癥，其發病 急，死亡率較高，嚴重威脅人類生命安全［1］。現階段，經皮冠狀動脈介入術（PCI）是臨床上治療該病的主要手段之一，其可在短時間內開通阻塞血管，促進缺血心肌細胞血供恢復，控制病情發展，對促進心血管結局的改善具有明顯效果［2］。但有相關研究報道，急性心肌梗死PCI 術后仍有部分病人并發心力衰竭［3］。心力衰竭難以治愈，其具有較高的致殘率和致死率，嚴重影響預后，是臨床難以攻克的一個難題。因此積極探尋可用以預測PCI術后并發心力衰竭的相關指標，對指導臨床工作者采取相應預防對策具有十分重大的意義。單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）為趨化因子，可誘導炎癥發生，介導血管內皮細胞損傷。有研究顯示，老年冠心病慢性心力衰竭伴高同型半胱氨酸血癥病人血清MCP-1 水平顯著升高［4］。N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心臟神經激素，由心室肌細胞受牽拉而分泌，其無生理活性，穩定性好，對心功能具有較好的預測價值。有研究顯示，血漿NT-proBNP 水平能夠反映心力衰竭嚴重程度及判斷預后［5］。本研究特探討血清MCP-1 聯合血漿NT-proBNP 水平對急性心肌梗死PCI 術后并發心力衰竭的預測價值，以期為臨床預防提供參考依據，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016 年1 月至2018 年9 月在華北醫療健康集團邢臺總醫院行PCI 術治療的163 例急性心肌梗死病人（疾病組）及同期52 例體檢健康者（正常組）的臨床資料。其中疾病組男92 例，女71 例；年齡（50.72±10.36）歲，范圍為28～83歲；體質量指數（BMI）（22.45±2.31）kg/m2，范圍為18.95～26.74 kg/m2；高血壓病史31 例，高膽固醇血癥史24 例，糖尿病病史20 例；無糖尿病病人中有應激性血糖增高者51 例；ST 段抬高心肌梗死119 例，非ST 段抬高心肌梗死44 例；發病至入院時間（10.36±2.14）h，范圍為0.5～19.0 h；發病至PCI 時間（23.65±6.71）h，范圍為0.8 h～7 d；血管病變支數（2.36±0.48）支，范圍為1～4 支；狹窄程度評分（冠脈Gensini 評分）（74.68±19.45）分，范圍為6～118 分；輕度狹窄（Gensini 評分≤20 分）3 例，中度狹窄（21～39 分）29例，重度狹窄（40～99 分）101 例，極重度狹窄（≥100分）30 例。正常組男29 例，女23 例；年齡（48.64±9.37）歲，范圍為25～80 歲；BMI（22.14±2.36）kg/m2，范圍為18.34～26.29 kg/m2。疾病組與正常組性別、年齡、BMI 比較差異無統計學意義（χ2=0.01，P=0.932；t=1.29、0.84，P=0.199、0.403）。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：疾病組均符合急性心肌梗死診斷標準［6］，且行PCI 術治療，術后均堅持服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物常規治療，有完整隨訪資料；正常組均為體檢健康人群；均知情同意且自愿參與。排除標準：嚴重肝腎功能不全、肺源性心臟病及肺動脈高壓等嚴重基礎性疾病；嚴重心肌病、瓣膜病、先天性心臟病等；既往心肌梗死病史；曾行經皮冠脈支架植入術或成形術；血液疾病者；感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者；未遵醫囑堅持用藥或自行更換藥物者。

1.2 方法

1.2.1 血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平檢測 于疾病組入院24 h 內（PCI 術前）、正常組體檢當天早晨，抽取靜脈血4 mL 并分裝兩管；其中一管離心并分離血清，采用酶聯免疫吸附實驗檢測血清MCP-1水平；另一管離心獲得血漿，采用德國羅氏公司生產的Cardiac Reader檢測血漿NT-proBNP水平。

1.2.2 疾病組病人分組 PCI術后隨訪6個月，根據病人心力衰竭發生情況將疾病組病人劃分為心衰亞組與無心衰亞組，心力衰竭判斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［7］。

1.3 觀察指標（1）疾病組與正常組血清MCP-1、血漿NT-proBNP水平；（2）心衰亞組與無心衰亞組血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平；（3）心衰亞組血清MCP-1與血漿NT-proBNP 水平的相關性；（4）急性心肌梗死PCI術后并發心力衰竭的影響因素；（5）血清MCP-1、血漿NT-proBNP 單項及聯合預測急性心肌梗死PCI術后并發心力衰竭的效能。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件分析數據。計量資料以± s表示，采用成組t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。兩變量相關性采用Pearson相關性分析；影響因素分析采用多因素logistic 回歸分析；采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）評估預測效能，獲得曲線下面積（AUC），并利用MedCalc16.8 軟件中的ROC 比較進行Z 檢驗，對比AUC 差異。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病組與正常組血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平疾病組血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平分別為（33.79±4.03）ng/L、（1 478.35±452.93）ng/L，均高于正常組的（2.48±0.51）ng/L、（85.64±21.36）ng/L（t=55.80、22.13，均P＜0.001）。

2.2 心衰亞組與無心衰亞組血清MCP-1、血漿NTproBNP 水平PCI 術后隨訪6 個月，163 例急性心肌梗死病人并發心力衰竭的有41 例（25.15%）。心衰亞組血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平分別為（39.94±2.61）ng/L、（1 895.73±213.65）ng/L，均高于無心衰亞組的（31.72±4.89）ng/L、（1 338.08±354.26）ng/L（t=10.27、9.50，均P＜0.001）。

2.3 心衰亞組血清MCP-1 與血漿NT-proBNP 水平的相關性經Pearson 相關性分析，心衰亞組血清MCP-1 水平與血漿NT-proBNP 水平無明顯相關性（r=0.20，P=0.109）。

2.4 影響因素分析結果收集可能影響病人發生心力衰竭的臨床資料，主要包括年齡、高血壓病史、高膽固醇血癥史、應激性血糖增高、糖尿病病史、狹窄程度、血清MCP-1［8］、血漿NT-proBNP［9］水平等。首先進行單因素分析，對比心衰亞組和無心衰亞組病人上述資料的構成比，發現心衰亞組病人中年齡≥60 歲、高血壓病史、糖尿病病史、無糖尿病者中應激性血糖增高、重度與極重度狹窄、血清MCP-1＞35 ng/L 及血漿NT-proBNP＞1 500 ng/L 占比均高于無心衰亞組病人（P＜0.05），見表1。

將表1中顯示P＜0.1的相關資料記作自變量，并對其進行賦值。另將急性心肌梗死PCI術后并發心力衰竭設為因變量（并發心力衰竭=1，未并發心力衰竭=0），進行多因素logistic 回歸分析。結果顯示，年齡≥60 歲、高血壓病史、糖尿病病史、無糖尿病者中應激性血糖增高、重度與極重度狹窄、血清MCP-1＞35 ng/L 及血漿NT-proBNP＞1 500 ng/L 均是急性心肌梗死PCI 術后并發心力衰竭的危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.5 各指標及聯合預測急性心肌梗死PCI 術后并發心力衰竭的價值血清MCP-1、血漿NT-proBNP水平及聯合預測急性心肌梗死PCI術后并發心力衰竭的ROC 曲線結果見表3，血清MCP-1 聯合血漿NT-proBNP 預測的AUC 高于血清MCP-1、血漿NTproBNP 單 獨 預 測 的AUC（Z=1.11、1.09，P=0.043、0.047）。

3 討論

急性心肌梗死常發生于冠狀動脈粥樣硬化或狹窄的基礎之上，多由過勞、情緒激動、暴飲暴食、寒冷刺激、吸煙及大量飲酒等因素誘發，是嚴重危害人們生命健康的急危重癥之一［10］。PCI 術是該病重要治療手段，在改善病人臨床癥狀、促進病情恢復方面效果明顯［11］。但PCI術后仍可出現心力衰竭等并發癥，影響病人術后生存質量，嚴重時可危及生命［12］。因此，積極探尋急性心肌梗死PCI 術后并發心力衰竭的相關預測指標至關重要。

表1 兩組急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術術后并發心力衰竭可能影響因素的構成比對比

表2 急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術163例術后并發心力衰竭的影響因素分析

表3 各指標及聯合預測急性心肌梗死PCI術后并發心力衰竭的ROC曲線結果

本研究結果發現，疾病組血清MCP-1、血漿NTproBNP 水平較正常組明顯升高，提示急性心肌梗死病人PCI 術前血清MCP-1 及血漿NT-proBNP 水平明顯上升。NT-proBNP 作為心肌損傷標志物之一，在急性心肌梗死病人中升高已被臨床研究所證實。另炎癥在急性心肌梗死的發生發展中占據重要作用［13］，炎癥反應可損傷動脈血管內膜，參與到動脈粥樣硬化的形成中［14］。MCP-1作為單核細胞分泌的細胞炎性因子，可趨化單核細胞，并將其激活成為巨噬細胞，促進炎癥反應發生發展，參與心血管疾病形成［15］。有研究顯示，急性心肌梗死病人血清MCP-1 水平高于健康人群［16］，本研究結果與其相符合。

本研究還發現，PCI 術后并發心力衰竭者的血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平較無心衰亞組者明顯升高，且經多因素logistic 回歸分析發現，年齡≥60歲、高血壓病史、糖尿病病史、應激性血糖升高、重度與極重度狹窄、血清MCP-1＞35 ng/L 及血漿NTproBNP＞1 500 ng/L 均是急性心肌梗死PCI術后并發心力衰竭的危險因素，但MCP-1、NT-proBNP 二者間無明顯相關性。MCP-1 是單核細胞趨化及激活因子，介導單核-巨噬細胞等向心肌組織浸潤，可促進白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等其他細胞因子產生增加，間接損傷心功能，誘發心力衰竭［17］；另MCP-1可直接對心肌細胞發揮作用，促使白細胞介素-1β、白細胞介素-6 表達增加，此類因子可抑制心肌收縮性能，損害心功能，導致心力衰竭發生；此外，MCP-1對巨噬細胞的調控，可促進心肌纖維化，導致左室重塑，促成心力衰竭發生［18］。有研究表明，血漿NTproBNP 水平與左心室舒張及收縮功能障礙關系密切，可評估心力衰竭病人的預后［19］。血漿NT-proBNP水平隨心室擴張和壓力超負荷的增加而增加，可反映心功能受損情況，與心功能分級以及疾病嚴重程度顯著正相關［20］。血漿NT-proBNP 水平越高，則可提示心室壓力越大，心室結構及功能發生異常改變，預后越差，發生心力衰竭的概率越高。另老年病人機體機能減退，術后恢復慢，發生心力衰竭風險增加，而合并高血壓、糖尿病病史等可加重心室負荷［21］，則提高PCI 術后發生心力衰竭的可能性。此外，應激性血糖增高，表明心肌對葡萄糖利用減少，導致自由脂肪酸過多，破壞心肌細胞膜，降低心肌收縮力，加重心肌損害，另可影響微循環灌注，減弱再灌注效果，不利于預后。若病人冠脈Gensini評分為重度、極重度狹窄，則心肌缺血或梗死嚴重，心肌細胞損害明顯，預后較差，發生心力衰竭風險較高。

此外，本研究結果發現，血清MCP-1、血漿NTproBNP 水平及聯合預測急性心肌梗死PCI 術后并發心力衰竭的AUC 分別為0.769、0.785、0.856，靈敏度分別為75.61%、78.05%、90.24%，特異度分別為78.69%、80.33%、85.25%，聯合預測時的AUC高于各項單獨預測時（P＜0.05），提示血清MCP-1、血漿NTproBNP 水平對急性心肌梗死PCI 術后并發心力衰竭的預測均具有較高的靈敏度、特異度，但此二項聯合時的預測效能更佳。根據上述研究分析，血清MCP-1 水平是心力衰竭發生的影響因素，其水平越高，心力衰竭發生風險越大，對急性心肌梗死PCI術后并發心力衰竭有一定的預測價值。血漿NT-proBNP水平越高，病人左心室舒張末的壓力則越大，有效循環血量減少，較易導致病人出現呼吸困難、水腫等心力衰竭癥狀或體征，其水平的高低與心功能受損程度密切相關［22］，對PCI術后心力衰竭的發生具有較好的預測價值。但血清MCP-1、血漿NT-proBNP亦可誘發術后再狹窄、心律失常等不良心血管事件的發生，各自單獨應用以預測急性心肌梗死PCI 術后并發心力衰竭時可出現誤差，影響預測價值。炎性介質參與心肌梗死過程，急性心肌梗死病人入院24 h內，此時處于急性期炎癥反應階段，炎癥反應活躍，MCP-1水平升高時間及到達峰值時間均較早［23］，而NT-proBNP 雖是心肌損傷標志物之一，但其主要與心室壓力、容量負荷及心臟結構重構有關，峰值出現時間相對滯后［24］，則此時期的MCP-1 與NTproBNP 無明顯相關性。但在疾病進展過程中，二者存在一定的關聯，MCP-1持續升高可加重心肌損傷，影響急性心肌梗死后的心室重塑，進而影響NTproBNP 釋放，則二者水平越高，發生心力衰竭的風險越大。MCP-1介導炎癥反應，損傷心肌細胞，影響心肌收縮功能，NT-proBNP 是由心室分泌的腦鈉肽裂解而成，主要反應心室功能，雖此二者間在病人入院24 h 內無明顯相關性，但將此二項聯合應用則可從不同方面對心力衰竭進行預測，增加準確性，提高預測效能。

綜上，急性心肌梗死PCI 術后并發心力衰竭者的血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平較無心衰亞組者明顯升高，血清MCP-1 與血漿NT-proBNP 檢測均對急性心肌梗死PCI術后并發心力衰竭具有一定的預測價值，但聯合時預測價值更高，另老年、高血壓、糖尿病、應激性血糖升高、重度與極重度狹窄、血清MCP-1＞35 ng/L 及血漿NT-proBNP＞1 500 ng/L均可則增加病人術后心力衰竭發生風險，臨床中需加強對此類病人的管理。