腰椎間盤突出癥突出物自然吸收與腰椎曲度的相關性研究

陳曉榮，秦少華，周林江，袁莉，葉春梅，韓云學

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿疼和坐骨神經痛的重要病因，是一種常見病、多發病。LDH 病人多有腰椎生理曲度減少或變直改變［1］，并且LDH 復發及遠期療效與腰椎曲度間存在一定的相關性［2-3］。目前LDH 的治療包括保守治療和手術治療。保守治療后，部分病人出現突出椎間盤的自發吸收。LDH 自然重吸收是指在沒有化學溶核和外科干預情況下，突出椎間盤組織自發減少甚至完全消失的現象。隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善［4］。目前對于椎間盤突出自然重吸收狀態下腰椎曲度的變化研究還很少，本研究擬探討LDH 組織不同程度自然吸收下腰椎曲度在影像學上的變化，以期提高對LDH 自然病程演變的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經上海市寶山區仁和醫院倫理委員會審查同意（編號KXYJ2021-30）開展回顧性研究。回顧分析上海市寶山區仁和醫院2015年1月至2019 年6 月期間CT 檢查確診LDH 病人，從中篩選出符合條件的病人61 例，其中男性41 例，女性20 例，年齡（47.68±14.21）歲，范圍為16～79 歲。突出節段：腰4～5 節段32 例，腰5-骶1 節段29 例。所有病例均為初次發病，初診時病程小于10 d。納入標準：所有病例均經保守治療（服用非甾體抗炎藥、物理治療、休息），未施行手術及介入等有創治療；病人或其近親屬知情同意。排除標準：合并有嚴重的腰椎滑脫、骨折、腫瘤、結核等病。首次CT檢查后具有6～24個月隨訪復查資料，根據突出物自然吸收程度分為明顯重吸收組10 例，部分重吸收組8 例，基本不變組30例，增大組13例。

1.2 CT檢查方法及圖像分析

1.2.1 CT 檢查方法 采用Siemens Emotion 16 排螺旋CT 機。CT 做腰椎間盤橫斷面掃描時，病人仰臥，腿部自然伸直，層厚5 mm，間隔5 mm，矩陣512×512，所有圖像傳入PACS 系統，使用衛寧公司提供的豎屏顯示器，CT 圖像采用軟組織窗（窗位30～50 Hu，窗寬150～200 Hu）及骨窗（窗位300～500 Hu，窗寬1 500～2 000 Hu）進行觀察分析。

1.2.2 觀測指標與測量方法 在CT 定位片上測量（1）腰椎曲線指數：Seze 測量法，自胸12 椎體的后下緣至骶1的后上緣作連線，沿各腰椎后緣作弧狀線，二者形成弓形，弓頂至上述連線的垂直距離。（2）腰椎前凸角（Cobb 角）：Cobb 測量法，經腰1 上終板與骶1 上終板延長線所做垂線的夾角。（3）吸收率（表示分組依據突出物自然吸收程度）：在CT 軸位像上選擇椎間盤突出最大層面，測量突出物的矢狀徑。根據突出物矢狀徑縮小程度分為突出物明顯重吸收（突出物矢狀徑縮小≥50%）、部分重吸收（10%≤突出物矢狀徑縮小＜50%）、基本不變（-10%≤突出物矢狀徑縮小＜10%）和增大（突出物矢狀徑縮小＜-10%）4種結果。

1.3 統計學方法采用SPSS 24.0 軟件進行統計。所有不服從正態分布的計量資料均以中位數（下、上四分位數）［M（P25，P75）］表示，組內前后比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；相關性采用Spearman秩相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腰椎曲線指數LDH 突出物不同吸收組的首次CT 檢查腰椎曲線指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪CT 腰椎曲線指數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪腰椎曲線指數在明顯吸收組及部分重吸收組均較首次CT檢查增大，在增大組腰椎曲線指數較首次CT檢查減小，前后配對比較差異有統計學意義（P＜0.05），基本不變組腰椎曲線指數前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。LDH 突出物自然吸收程度與腰椎曲線指數變化呈正相關（rs=0.50，P=0.009）。見表1。

表1 腰椎間盤突出癥61例突出物不同吸收組腰椎曲線指數比較/［mm，M（P25，P75）］

2.2 腰椎前凸角LDH 不同吸收組的首次CT 檢查腰椎前凸角比較，差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪CT 腰椎前凸角比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。首次CT檢查與隨訪腰椎前凸角比較：增大組較首次CT 檢查減小，明顯吸收組及部分重吸收組較首次CT 檢查增大，前后配對比較差異有統計學意義（P＜0.05）。基本不變組腰椎前凸角前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。LDH 突出物自然吸收程度與腰椎前凸角變化正相關（rs=0.47，P=0.008）。見表2。

表2 腰椎間盤突出癥61例突出物不同吸收組腰椎前凸角比較/［°，M（P25，P75）］

3 討論

CT 對于LDH 的診斷和療效判斷具有獨特的優勢，既可以觀察椎間盤的變化，也可以通過定位像觀測腰椎曲度的變化。本研究采用多層螺旋CT（MSCT）觀測LDH 組織自然吸收的變化及腰椎曲線指數和腰椎前凸角的對比變化。有研究顯示，MSCT診斷LDH 的陽性率為90.79%，MRI 診斷LDH 的陽性率為94.08%（P＞0.05）［5］。司福軍等［6］研究表明CT定位像可做為測量腰椎曲度方法之一，但各部位角度小于功能位姿勢。這些研究均說明可以利用CT研究LDH突出物自然吸收及腰椎曲度變化。

隨著LDH 突出物自然重吸收的研究和報道日益增多，最近Naidoo［7］報道1 例巨大的L5/S1 椎間盤突出經保守治療3個月后完全自發吸收。以往研究多發現LDH 初期是重吸收的活躍期，大致為2～12個月，并且破裂型和游離型椎間盤突出更易吸收和消失。突出椎間盤自然重吸收機制主要為炎性細胞吞噬作用，自身免疫反應對突出椎間盤組織產生的免疫溶解作用，突出椎間盤組織血管化，基質金屬蛋白酶激活使椎間盤基質分解加速，脫水與血腫吸收，生長因子與細胞因子以及軟骨終板退變的影響等［8-9］。Bozzao 等［10］通過對69 例LDH 病人MRI 隨訪研究發現63%的病人有30%以上椎間盤縮小，突出增大者為8%，無變化者為29%。戴鋒等［11］經5 年隨訪研究發現腰椎突出椎間盤存在明顯吸收、部分吸收、未吸收及增大現象，總體吸收率（45.65±2.83）%。本研究也發現突出椎間盤存在縮小、增大及無變化的改變。正常的腰椎有向前的生理前凸，對維持脊柱的生理曲線和人體的平衡、姿勢起著重要作用。椎體和臨近的椎間盤對腰椎弧度形成的貢獻不一，其中第五腰椎節段占腰椎前凸弧度的40%，而第一腰椎節段僅為5%［12］。

LDH 病人常出現腰椎曲度變直，這樣使軀干重力線前移減輕對椎間盤后半部分的壓力，從而減緩椎間盤的突出，這是為避免神經根受壓機體自我調節造成的。有學者認為腰椎間盤突出程度與腰椎生理曲度呈負相關［13］。本研究在CT 檢查的定位像上所測量的腰椎曲線指數均小于相應文獻報道腰椎曲線指數正常值1.8～2.2 cm，LDH 病人臨床癥狀與影像學上椎間盤突出程度間關系尚未完全清楚。

有明顯臨床癥狀的LDH 病人影像學上的椎間盤突出程度可以很輕，影像學上椎間盤突出較重的病人臨床癥狀可以很輕甚至沒有癥狀［14］。椎間盤突出的自發性消退與臨床結果改善之間的關系存在爭議，盡管如此，回吸收率高、回吸收迅速可視為與臨床改善相關性較好的因素。有研究發現大多數未手術的孤立性LDH 病人在MRI 后6 個月采用保守治療觀察到部分消退或完全消退；早期手術病人疼痛和殘疾評分改善程度較高，然而在6 個月時出現自發性消退的病人中，它們沒有區別［15］。

鄭兆儉等［3］對90 例LDH 病人1 年的隨訪研究，得出癥狀復發者的腰椎曲線指數及腰椎前凸度均較最初變小，并且也小于癥狀未復發者的腰椎曲線指數及腰椎前凸度。陳琰東等［16］研究認為恢復腰椎生理曲度可以緩解病人癥狀。本研究發現腰椎曲線指數及腰椎前凸角隨著腰椎突出椎間盤自然吸收而增大，當腰椎突出椎間盤增大時腰椎曲線指數及腰椎前凸角也相應減小，LDH 組織自然吸收程度與腰椎曲度變化呈正相關，這也從突出間盤形態與腰椎曲度變化之間的關系進行了初步研究，說明LDH 組織不同程度自然吸收與腰椎曲度變化間存在相關性，同時提示腰椎曲度的變化可以作為一個預測LDH 病人保守治療療效的指標。本研究僅研究了腰4～5 及腰5-骶1 節段單發LDH，對于高位LDH 及多發LDH 尚需進一步研究。由于脊柱生理曲度在一定程度上反映脊柱內部與周圍組織之間錯綜復雜的整體的力學關系，并且腰椎曲線在40歲以前是隨著年齡增加而減小，40 歲以后則穩定在一定水平，較青年（＜26 歲）腰椎曲線明顯變小［17］，以及對腰椎曲度不同測量方法應用均會對結果產生一定的影響［18］；加之突出椎間盤變小，退變、形態改變持續進行［19］，所以尚需對不同年齡，不同病程的病人腰椎間盤突出組織自然吸收與腰椎曲度變化的關系進一步研究。