原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌肺葉切除術(shù)后血清白蛋白、堿性磷酸酶表達(dá)與預(yù)后相關(guān)性

吳云，金漢生

肺癌是常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤之一，在我國肺癌患病率及死亡率均較高，已成為威脅居民生命安全的首位惡性腫瘤［1］。非小細(xì)胞肺癌是肺癌常見類型，占80%左右［2］。目前手術(shù)治療是根治早期非小細(xì)胞肺癌的有效治療手段，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可通過較小創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)有效切除病灶目的，但仍有病人出現(xiàn)預(yù)后不良［3］。有研究表明，血清白蛋白低水平預(yù)示非小細(xì)胞肺癌化療后不良反應(yīng)增加［4］，提示血清白蛋白水平可能與非小細(xì)胞肺癌病人病情進(jìn)展有關(guān)。又有研究發(fā)現(xiàn)，與良性病變和健康者相比，非小細(xì)胞肺癌病人血清堿性磷酸酶（ALP）明顯上調(diào)，對非小細(xì)胞肺癌有潛在診斷價(jià)值［5］。Cai 等［6］研究報(bào)道，晚期肝癌病人白蛋白/ALP 降低可預(yù)示病人生存率低、中位生存時(shí)間短等不良預(yù)后發(fā)生，白蛋白/ALP 比值可用于預(yù)測病人總體生存率，表明白蛋白與ALP 水平變化可能與腫瘤進(jìn)展有關(guān)。由于目前關(guān)于非小細(xì)胞肺癌肺葉切除術(shù)后白蛋白、ALP水平與病人預(yù)后關(guān)系的研究較少，本研究通過檢測肺葉切除術(shù)后非小細(xì)胞肺癌病人血清白蛋白與ALP水平，探究二者變化與病人臨床病理特征及3 年生存率關(guān)系，為非小細(xì)胞肺癌肺葉切除術(shù)后預(yù)后評估提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2013 年9 月至2016 年9 月武漢市漢口醫(yī)院收治的原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌病人74例作為研究對象（非小細(xì)胞肺癌組），其中男性41 例，女性33 例，年齡（58±6）歲，范圍為47～69 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)非小細(xì)胞肺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)診斷，確診為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌；②TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期，且需行胸腔鏡肺葉切除術(shù)；③術(shù)前未進(jìn)行放、化療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有明確肺部感染史；②合并患有心血管疾病；③合并慢性腎病、肝病等慢性疾病；④合并患有其他部位惡性腫瘤。根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）第八版分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理pTNM 分期［7］，分為：Ⅰ期11例，Ⅱ期27例，Ⅲ期36例；根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38 例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例；根據(jù)分化程度分為：高分化10 例，中分化19 例，低分化45 例。另選取同期在該院體檢顯示健康者70 例作為健康對照組，其中男性38 例，女性32 例，年齡（57±6）歲，范圍為46～67歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有受試者均已簽署知情同意書，且本研究經(jīng)武漢市漢口醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（批號(hào)2013081601）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 入組非小細(xì)胞肺癌病人均行電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)（VAMT）＋系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。病人均通過“氣管＋靜脈復(fù)合麻醉”方式進(jìn)行全身麻醉，氣管插管后單肺通氣。病人取側(cè)臥位、上肢外展且胸部墊高，于第7～8 肋間切口置入胸腔鏡觀察胸內(nèi)情況；分別于3～4 肋間和8～9 肋間切口作為主操作孔和輔操作孔，進(jìn)行肺動(dòng)脈、肺靜脈血管解剖和血管切割閉合等操作，采用VAMT 手術(shù)方法行病灶切除＋系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。病灶切除均采用根治性切除，即R0 切除；左右部位肺癌均進(jìn)行縱膈淋巴結(jié)和肺葉間淋巴結(jié)清掃。術(shù)后沖洗胸腔、置入引流管并縫合切口。

1.2.2 樣本采集 所有病人于術(shù)前和術(shù)后第7天清晨采集外周靜脈血5 mL，健康對照組于體檢時(shí)清晨采集。采集的外周靜脈血經(jīng)離心分離上清液后，置于無菌EP管中，于-80 ℃環(huán)境下保存。

1.2.3 血清白蛋白、ALP 表達(dá)水平檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測血清白蛋白、ALP表達(dá)水平，所用試劑盒購自英國Abbexa 公司（貨號(hào)分別為abx514741、abx258733），嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 隨訪部分病人根據(jù)需要行術(shù)后化療，化療方案為吉西他濱＋順鉑治療，第1、8 天靜脈滴注吉西他濱生理鹽水稀釋液（800 mg/m2），第1 天靜脈滴注順鉑（80 mg/m2）。21 d 為1 個(gè)周期，治療2 個(gè)周期。入組病人中接受化療40例，未接受化療34例。

對入組病人術(shù)后以電話或復(fù)查形式進(jìn)行3年隨訪，每3 個(gè)月1 次；隨訪期間記錄病人生存情況。截至3 年隨訪時(shí)，入組病人死亡28 例，生存46 例。死亡即定義為預(yù)后不良，生存即定義為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以± s表示，用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）分析術(shù)后血清白蛋白、ALP 水平對病人預(yù)后評估價(jià)值；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，行l(wèi)og-rank 檢驗(yàn)；用logistic 回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，選擇向后剔除法，行LR 檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非小細(xì)胞肺癌組與健康對照組血清白蛋白、ALP 表達(dá)水平比較與健康對照組相比，非小細(xì)胞肺癌組術(shù)前、術(shù)后血清白蛋白表達(dá)水平均明顯降低，ALP 表達(dá)水平均明顯升高（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后非小細(xì)胞肺癌組白蛋白表達(dá)水平明顯升高，ALP表達(dá)水平明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清白蛋白、ALP表達(dá)水平比較/± s

表1 兩組血清白蛋白、ALP表達(dá)水平比較/± s

注：ALP為堿性磷酸酶。①與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別健康對照組非小細(xì)胞肺癌組t值P值例數(shù)70 74白蛋白/（g/L）術(shù)前59.55±6.73 35.67±6.18 22.20＜0.001術(shù)后59.55±6.73 43.82±6.51①15.26＜0.001 ALP/（U/L）術(shù)前34.19±4.07 137.95±16.04 52.54＜0.001術(shù)后34.19±4.07 68.61±6.58①37.50＜0.001

2.2 術(shù)后血清白蛋白、ALP表達(dá)水平與非小細(xì)胞肺癌病人臨床病理特征關(guān)系不同性別、年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分型病人術(shù)后血清白蛋白、ALP表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與高中分化、TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后化療、生存病人比較，低分化、TNM 分期Ⅲ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后未化療、死亡病人術(shù)后血清白蛋白水平明顯降低，ALP水平明顯升高（P＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后血清白蛋白、ALP表達(dá)水平與非小細(xì)胞肺癌病人預(yù)后關(guān)系以術(shù)后隨訪3年時(shí)病人生存情況做ROC 曲線分析。術(shù)后血清白蛋白水平評估非小細(xì)胞肺癌病人預(yù)后的曲線下面積為0.82［95%CI：（0.72，0.91）］，當(dāng)取臨界值42.92 g/L 時(shí)，其預(yù)測病人術(shù)后隨訪期內(nèi)死亡的靈敏度為89.30%，特異度為73.90%。術(shù)后血清ALP 水平評估非小細(xì)胞肺癌病人預(yù)后的曲線下面積為0.81［95%CI：（0.71，0.90）］，當(dāng)取臨界值67.18 U/L 時(shí)，其預(yù)測病人術(shù)后隨訪期內(nèi)死亡的靈敏度為78.60%，特異度為76.10%。

分別以血清白蛋白、ALP 臨界值42.92 g/L 和67.18 U/L 為界，分為高表達(dá)和低表達(dá)組。其中白蛋白高表達(dá)組39 例，白蛋白低表達(dá)組35 例；ALP 高表達(dá)組36 例，ALP 低表達(dá)組38 例。Kaplan-Meier 生存分析結(jié)果顯示，白蛋白高表達(dá)組3 年累積生存30例，3 年總生存率為76.92%；白蛋白低表達(dá)組3 年累積生存16 例，3 年總生存率為45.71%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ALP 高表達(dá)組3 年累積生存17 例，3 年總生存率為47.22%；ALP 低表達(dá)組3年累積生存29 例，3 年總生存率為76.32%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

表2 術(shù)后血清白蛋白、ALP表達(dá)水平與非小細(xì)胞肺癌74例臨床病理特征關(guān)系/± s

表2 術(shù)后血清白蛋白、ALP表達(dá)水平與非小細(xì)胞肺癌74例臨床病理特征關(guān)系/± s

注：ALP為堿性磷酸酶。

臨床病理特征性別男女年齡≤60歲＞60歲腫瘤大小＜3 cm≥3 cm組織學(xué)分型鱗癌腺癌分化程度高、中低TNM分期Ⅰ～ⅡⅢ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無有術(shù)后化療是否預(yù)后生存死亡例數(shù) 4 1 33 39 35 30 44 32 42 29 45 38 36 38 36 40 34 46 28白蛋白/（g/L）43.24±6.31 44.54±6.67 44.87±6.55 42.65±6.14 45.17±6.85 42.90±6.32 44.24±6.75 43.50±6.26 45.86±6.97 42.50±6.02 47.95±7.03 39.46±6.14 48.31±6.85 39.08±6.27 46.64±6.99 41.42±6.02 47.82±7.13 37.25±5.98 t值0.86 1.500.138 1.470.147 0.490.628 2.200.031 5.52 6.04 3.70 6.56 P值0.393＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 ALP/（U/L）69.34±6.94 67.70±6.35 68.23±6.01 69.03±6.92 67.97±6.43 69.05±6.61 69.02±6.57 68.30±6.69 65.73±6.02 70.47±7.16 64.15±6.15 73.32±6.98 63.59±5.74 73.91±7.82 66.12±5.96 70.73±7.31 64.27±5.84 75.74±7.03 t值1.05 0.530.596 0.700.488 0.460.645 2.950.004 6.00 6.50 2.940.004 7.58 P值0.298＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 非小細(xì)胞肺癌病人不良預(yù)后發(fā)生的影響因素分析以本研究資料為樣本，以不良預(yù)后發(fā)生為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以性別、年齡、腫瘤長徑、組織學(xué)分型、分化程度、TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后化療、白蛋白水平、ALP水平為自變量建立logistic回歸模型。如表3所示，單因素分析結(jié)果顯示，低分化、TNM 分期Ⅲ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后化療、低白蛋白水平、高ALP 水平是影響非小細(xì)胞肺癌病人不良預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。如表4 所示，多因素分析結(jié)果顯示，TNM 分期Ⅲ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低白蛋白水平、高ALP 水平是影響非小細(xì)胞肺癌病人不良預(yù)后發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

圖1 不同白蛋白、堿性磷酸酶（ALP）表達(dá)水平病人的Kaplan-Meier生存分析：A為白蛋白；B為ALP

3 討論

臨床治療非小細(xì)胞肺癌的主要手段有手術(shù)切除、靶向藥物治療和化療等，其中手術(shù)治療是治療早期非小細(xì)胞肺癌的重要手段之一，但仍有部分病人術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等，導(dǎo)致3年生存率降低。因此探尋術(shù)后相關(guān)指標(biāo)變化對評估非小細(xì)胞肺癌病人預(yù)后情況有重要意義。

白蛋白由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，長期穩(wěn)定存在于血液中，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，約占40%～60%，可通過相關(guān)受體轉(zhuǎn)運(yùn)至腫瘤細(xì)胞［8-9］。非小細(xì)胞肺癌病人血清白蛋白水平明顯降低，且治療后疾病控制組血清白蛋白水平明顯高于疾病進(jìn)展組［10］。本研究結(jié)果顯示，非小細(xì)胞肺癌組術(shù)前及術(shù)后血清白蛋白表達(dá)水平均明顯低于健康對照組，且術(shù)后白蛋白水平明顯升高，與Nakanishi 等［10］研究結(jié)果相似，提示白蛋白水平變化可能與非小細(xì)胞肺癌進(jìn)展密切相關(guān)。Umbricht 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白在前列腺癌中低表達(dá)，白蛋白還可聯(lián)合放療手段對前列腺癌病人進(jìn)行有效治療。低白蛋白水平可預(yù)示鼻咽癌病人較低生存率，是病人獨(dú)立預(yù)后標(biāo)志物［12］。本研究結(jié)果顯示，與高中分化、TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后化療、生存病人比較，低分化、TNM分期Ⅲ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后未化療、死亡病人術(shù)后血清白蛋白水平明顯降低，且白蛋白低表達(dá)組病人3 年總生存率明顯低于白蛋白高表達(dá)組，提示白蛋白水平降低可能預(yù)示非小細(xì)胞肺癌病人生存率低等不良預(yù)后發(fā)生。白蛋白具有維持血液滲透壓和轉(zhuǎn)運(yùn)血液中氨基酸、藥物、類固醇等大分子物質(zhì)等作用，可提高機(jī)體免疫力和抵抗力，是機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià)指標(biāo)［13-14］。非小細(xì)胞肺癌病人行肺葉切除術(shù)后存在一定的手術(shù)創(chuàng)傷，若機(jī)體不能較好恢復(fù)，白蛋白水平降低狀態(tài)無法改變會(huì)使炎癥反應(yīng)增加和促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，最終導(dǎo)致病人死亡等不良預(yù)后。

ALP 是一種由肝臟向膽外排出的酶，主要定位于肝臟和骨骼中，與骨細(xì)胞增殖、分化有關(guān)［15-16］。有研究表明，非小細(xì)胞肺癌病人血清ALP 水平明顯升高，是病人預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子［17］。本研究中非小細(xì)胞肺癌病人術(shù)前及術(shù)后血清ALP 表達(dá)水平均明顯高于健康對照組，且術(shù)后ALP 水平明顯降低，提示血清ALP 高表達(dá)預(yù)示非小細(xì)胞肺癌發(fā)生，其表達(dá)水平降低可反映病人病情有一定緩解。研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人血清ALP 水平明顯高于非轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人［18］。本研究結(jié)果顯示，低分化、TNM 分期Ⅲ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后未化療病人術(shù)后血清ALP 水平明顯升高，提示ALP 水平升高可能與病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病情進(jìn)展有關(guān)。ALP在骨惡性腫瘤病人血清中表達(dá)明顯高于健康者［19］。有研究表明，肺癌細(xì)胞中ALP 水平上調(diào)，與肺癌細(xì)胞增殖增加和成骨細(xì)胞分化減少有關(guān)［20］。提示ALP 可能通過反映肺癌細(xì)胞增殖與成骨細(xì)胞分化間平衡關(guān)系，預(yù)示非小細(xì)胞肺癌進(jìn)展。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，死亡病人術(shù)后白蛋白水平明顯低于生存病人，ALP 水平明顯高于生存病人，且ALP 高表達(dá)組3 年總生存率明顯低于ALP 低表達(dá)組，提示術(shù)后ALP 水平升高與非小細(xì)胞肺癌病人不良預(yù)后有關(guān)。

表3 非小細(xì)胞肺癌74例不良預(yù)后發(fā)生的單因素logistic回歸分析

表4 非小細(xì)胞肺癌74例不良預(yù)后發(fā)生的多因素logistic回歸分析

Kim 等［21］研究報(bào)道，非轉(zhuǎn)移性鼻咽癌病人行根治性放療治療后白蛋白/ALP 高水平的病人總體生存期和無進(jìn)展生存期均長于白蛋白/ALP 低水平病人，表明白蛋白與ALP 可共同檢測，作為惡性腫瘤不良預(yù)后評估標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后低白蛋白水平、高ALP 水平是影響非小細(xì)胞肺癌病人不良預(yù)后發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示白蛋白、ALP也可能作為獨(dú)立預(yù)測因子，對非小細(xì)胞肺癌病人不良預(yù)后有一定評估價(jià)值。

綜上所述，原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌病人肺葉切除術(shù)后血清白蛋白水平明顯降低，ALP水平明顯升高，與腫瘤進(jìn)展和病人生存率密切相關(guān)，二者可能共同作為標(biāo)志物，對病人預(yù)后有一定評估價(jià)值。但由于本研究中進(jìn)行手術(shù)的病人分期不同，白蛋白、ALP對不同患病程度病人的預(yù)后評估價(jià)值還需進(jìn)一步驗(yàn)證。