急性缺血性腦卒中患者AGI發生率、分級及其對預后的影響

羅思宇， 祝慧鳳， 萬 東

腦卒中是引起我國居民死亡的第三大原因，截至2019年的數據顯示，我國缺血性腦卒中的發病率約為145/10萬，患病率約為1256/10萬，均呈逐年上升趨勢，且死亡率遠高于發達國家水平。約89%的重癥患者合并有腦外并發癥，腦外并發癥的發生將會惡化卒中患者的結局，其中胃腸道并發癥的發生率高，癥狀多樣，且在卒中后短期內出現[1]。但長期以來，胃腸道并發癥對卒中患者生存率、生存質量和預后的影響未受到足夠的重視，近年來，隨著人們對腦腸軸認識的加深以及急性胃腸損傷分級等概念的提出，越來越多的研究發現胃腸道并發癥的發生以及較高的急性胃腸損傷分級將增加重癥患者的死亡率，但在腦卒中領域卻仍缺乏相關的研究。因此，本文收集一定數量的臨床急性腦卒中患者，對其胃腸道并發癥，急性胃腸損傷分級以及預后進行關聯分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2019年11月-2020年11月重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科收治的急性缺血性腦卒中患者共103例，納入標準：(1)符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018版診斷部分，并有頭顱CT或核磁共振(MRI)進一步證實[2]；(2)18歲以上的成年男性和(或)女性；(3)首次缺血性卒中的患者；(4)住院時間≥3 d。排除標準：(1)有嚴重心血管疾病、慢性終末期器官衰竭、惡性腫瘤患者；(2)既往合并胃腸道疾病者；(3)合并其他神經系統疾病如：出血性腦卒中、蛛網膜下腔出血、創傷性腦損傷、抑郁癥等；(4)臨床資料缺失不全。依據美國國立衛生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分，分為重度腦卒中患者組(NIHSS>14分)和輕中度腦卒中患者組(NIHSS≤14分)[3]。

1.2 研究方法 采集患者人口學數據包括年齡、性別、吸煙、飲酒史，高血壓、糖尿病史，以及相關臨床數據包括：生命體征、血常規、肝腎功、血氣分析、凝血象，并基于此進行急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)。根據體格檢查記錄對患者每周進行格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Score，GCS)和NIHSS評分，并選取最差值記錄。在患者入院后的 1 d、3 d、7 d、14 d以及28 d進行急性胃腸損傷分級(acute gastrointestinal injury，AGI)評價，并記錄其最高值。根據急性腦卒中治療分類標準(Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)，腦卒中患者分為5個亞型：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他原因和不明原因型[4]。

AGI分級依據2012年歐洲重癥醫學會的建議，AGI 0級：沒有急性胃腸損傷；AGI Ⅰ級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險，如術后第一天惡心嘔吐、腸鳴音消失；AGI Ⅱ級：胃腸道功能障礙，如胃腸道出血、便秘、腹瀉；AGI Ⅲ級：胃腸道功能衰竭，如大量胃潴留、持續腸麻痹、腹腔內高壓；AGI Ⅳ級：胃腸道功能衰竭并伴有遠隔器官功能障礙，如失血性休克、腸道缺血壞死[5]。APACHE II評分根據1985年Knaus等提出的版本，分為三部分，總分最高71分[6]。GCS評分包括睜眼、語言、肢體運動三方面，最高15分，最低3分，用于評估患者昏迷程度[7]。NIHSS評分包括意識水平、眼球運動、視野完整性、面部運動、手臂和腿部肌肉力量、感覺、協調性、語言等部分評價，各項的分數相加總分為4分，分數越高表示卒中程度越嚴重[8]。

1.3 統計學方法 采用SPSS26.0進行統計學分析，計量資料采用U檢驗，以M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗；采用KM曲線評價不同急性胃腸損傷分級腦卒中患者28 d死亡率；采用多因素Logistic回歸分析腦卒中患者胃腸道功能衰竭的影響因素。以P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 共103例急性缺血性腦卒中患者，NIHSS評分≤14分(輕中度腦卒中)組51人，NIHSS評分>14分(重度腦卒中)組52人兩組患者年齡、性別、抽煙、飲酒、患高血壓、糖尿病、TOAST分型情況比較(P<0.05具有統計學意義)(見表1)。

表1 兩組急性缺血性腦卒中患者一般資料分析

2.2 兩組預后比較 兩組中位住院時間為14(11～19)d、16(7.25～30)d，急性腎功能不全發生率為11.8%，25.0%，差異無統計學意義(P>0.05)。重度腦卒中組的ICU住院天數、入院后新發感染率、血管活性藥物的使用率、APACHE Ⅱ評分、死亡風險均高于輕中度腦卒中組，差異具有統計學意義(P<0.01)。兩組格拉斯評分分別為15(14～15)，9(7～11)；死亡率分別為7.8%，30.8%，差異具有統計學意義(P<0.01)(見表2)。

表2 重度腦卒中與輕中度腦卒中組預后比較

2.3 兩組急性胃腸腸損傷AGI分級情況比較 急性缺血性腦卒中患者AGI發生率約為91.3%，兩組胃腸道障礙發生率無明顯差別(P>0.05)，重度腦卒中患者胃腸道功能障礙發生率高于輕中度患者，差異有統計學意義(P<0.05)。胃腸道癥狀方面，重度腦卒中患者便秘、腹瀉、消化道出血發生率均高于輕中度腦卒中患者(P<0.05)(見表3)。

表3 重度腦卒中與輕中度腦卒中組胃腸道癥狀發生率和AGI分級

2.4 急性缺血性腦卒中患者發生胃腸道衰竭的危險因素分析 單因素Logistic回歸分析顯示，動態心電圖時域、NIHSS評分、APACHEII評分、死亡風險與胃腸道功能衰竭的發生顯著相關(P<0.05)。納入年齡、動態心電圖時域降低和NIHSS評分構建多因素Logistic回歸方程，通過 Box-Tidwell 檢驗評估連續變量的 logit 線性假設。使用 Pearson 相關系數統計和檢查自變量間的多重共線性，結果顯示：NIHSS評分對腦卒中患者胃腸道功能衰竭的影響具有統計學意義(OR=1.103，95%CI1.025～1.187，P<0.05)(見表4)。

表4 急性缺血性腦卒中患者發生胃腸道衰竭的危險因素分析

2.5 生存曲線比較 圖1為患有AGI的急性腦卒中患者28 d死亡率的生存曲線，胃腸道功能障礙和胃腸道功能衰竭的患者28 d死亡率分別為3.4%，76.9%(總體χ2=53.08，P<0.001)，有胃腸道功能衰竭患者入院后3 d生存率明顯低于無胃腸道衰竭的患者。

圖1 胃腸道功能障礙(AGI Ⅰ～Ⅱ級)和胃腸道功能衰竭(AGI Ⅲ～Ⅳ級)的腦卒中患者生存分析

3 討 論

腦卒中具有高發生率、高致殘率、高死亡率、高復發率的特點，McDonald等總結近年來相關文獻后發現，腦卒中后的患者常并發其他腦外器官功能不全或衰竭癥狀，如肺部感染、心律失常、心力衰竭、胃腸道出血、營養不耐受等。胃腸道并發癥在腦卒中后較常見，且在對腦卒中患者的治療過程中容易忽視其對預后的影響。既往研究多觀察單一胃腸道癥狀的發生率，由于缺乏規范的分級評價標準，無法對胃腸道并發癥及其影響進行綜合評估。AGI分級可以根據客觀的胃腸道癥狀評估患者胃腸道并發癥的嚴重程度，但腦卒中患者中尚無相關研究。本研究顯示，急性缺血性腦卒中后短期內并發胃腸道癥狀的總體發生率為91.3%，其中便秘發生率最高(87.4%)，其次分別為消化道出血(44.7%)、嘔吐(19.4%)和腹瀉(18.5%)，且發生率均與腦卒中嚴重程度相關，重度腦卒中(NIHSS>14分)患者發生率更高。既往研究顯示，卒中后便秘的發生率為29.0%～79.0%，吞咽困難和消化道出血的發生率分別為30.0%～70.0%、1.5%～3.5%，且在重癥患者中發病率更高，與本研究的結果相符[9～11]。本研究顯示腦卒中患者胃腸道障礙(AGI I-II級)的發生率較胃腸道衰竭(AGI III-IV級)的發生率更高，重度和輕中度腦卒中患者胃腸道障礙的發生率沒有明顯統計學差異，但重度腦卒中患者胃腸道衰竭的發生率明顯高于輕中度腦卒中組，這提示胃腸道并發癥發生率、AGI分級水平與腦卒中嚴重程度存在相關性。

為進一步分析腦卒中患者胃腸道并發癥發生的原因和影響因素，納入年齡、動態心電圖時域降低和NIHSS評分構建多因素logistic回歸方程顯示，NIHSS評分升高是胃腸道衰竭的危險因素。NIHSS評分是反映患者神經功能損傷嚴重程度的客觀指標，即神經功能損傷越嚴重，AGI分級越高，發生胃腸道衰竭的可能性也越大。

腦與腸的相互影響關系被稱為腦-腸軸，目前相關研究認為腦-腸間的調控涉及復雜的神經、體液調節和免疫機制，其中前額皮質、邊緣、腦干結構組成的中央網絡系統通過對自主神經系統進行調控，從而控制內臟運動和神經分泌功能，因此自主神經系統在腸道運動、分泌、免疫方面發揮重要的調控作用[12]。腦卒中后的自主神經功能障礙較常見，這可能是急性胃腸損傷發生的直接影響因素。動態心電圖可作為一項較為可靠的非侵入性檢查手段判斷自主神經系統的興奮性，其中的心率變異性(heart rate variability，HRV)是一項定性反映自主神經功能的指標，HRV降低反映自主神經系統興奮性下降，通常提示預后不良[13]。本研究顯示急性缺血性腦卒中患者HRV中時域指標降低的發生率為31.1%，其中重度腦卒中患者組動態心電圖時域降低發生率高于輕中度腦卒中患者組，差異具有統計學意義，這與既往研究結果相符。但多因素logistic回歸分析顯示動態心電圖時域降低對腦卒中患者胃腸道功能衰竭的影響不具有統計學意義(OR=1.082，95%CI0.564～2.074，P>0.05)。這一結果提示HRV時域降低反映腦卒中患者神經損傷的嚴重程度，但其與胃腸道衰竭發生的相關性仍不明，仍需要更大的樣本量及多的研究來證實。

合并胃腸道衰竭的重癥患者死亡率明顯增加，而在在腦卒中患者中尚缺乏相關研究[14，15]。本研究顯示胃腸道衰竭的腦卒中患者死亡率明顯高于無胃腸道衰竭的腦卒中患者，這一結果提示合并胃腸道衰竭的腦卒中患者預后將更差。這可能與腸道菌群失衡，腸屏障破壞，相關腸道菌群代謝產物以及神經遞質活性物質的失調、下丘腦腎上腺軸、腸神經的紊亂有關，這通常被認為是全身炎癥反應和多器官功能障礙的始動因素[16，17]。

綜上，急性腦卒中后胃腸道并發癥發生率高，且合并胃腸道衰竭的患者死亡率升高，預后更差。臨床上卒中后的胃腸道衰竭并未受到足夠的重視，且缺乏有效的評價和救治措施，仍需要多中心、大樣本量的研究來證實和優化。