卒中后失語癥聽理解障礙相關神經通路的研究進展

牛星陽， 肖佩儀， 古錦敏， 范舒涵綜述， 邢世會審校

腦卒中在世界范圍內60歲及以上人群中居死因第2位，15～59歲人群中居死因第5位[1]。卒中患者常遺留運動、感覺、認知等不同方面的神經功能損害，影響其日常生活和工作，給家庭及社會帶來巨大的負擔。而失語癥作為腦卒中主要的后遺癥之一，存在于21%～38%的卒中患者中[2]。卒中后失語會極大的影響患者的交流和生活質量，并且對卒中急性期和慢性期的康復造成不利影響[3]。本文通過對既往失語癥中聽理解相關神經通路的研究進行回顧與梳理，對聽理解的處理過程及涉及的神經通路進行描述。

1 聽理解概述

聽理解是一個將聽覺信號轉化為抽象概念的認知過程，這一過程不僅僅需要大腦準確獲取語言信息，還需要進一步針對字詞、語法、語調、情感等信息進行多層次多角度的加工處理[4]。然而，卒中常因破壞了腦部神經通路的完整性而導致聽理解障礙，尤其是左側大腦中動脈下干受累的卒中[5]。研究人員對聽理解的神經定位的探索19世紀便開始了。早期進行的是對聽理解障礙患者的尸檢研究，研究結果提示聽理解障礙的患者病灶位于左側顳葉上回[6]。那時人們便意識到左側大腦半球和語言功能的關系。隨著神經影像學的發(fā)展，通過病灶-癥狀映射和功能激活，大多數研究證實了顳上回后部及顳上溝在聽理解中的重要性[7～9]。后續(xù)深入對白質纖維的研究，結果提示與聽理解相關的腦區(qū)進一步擴大，不僅在左側顳葉后外側，同側顳極、下顳區(qū)以及額葉對于聽理解都有作用[10]，并且聽理解的研究也進一步細化得出單詞理解主要依賴前顳葉前部，句子水平的理解則需要后顳葉白質在內的更廣泛的通路參與[11]。

2 聽理解定位

當代神經科學正在明確特定皮質網絡所對應的認知功能，卒中患者的部分腦區(qū)損害與其表現出的特定功能受損成為眾多研究者們積極探索的方向。既往文獻在卒中慢性期及急性期均對聽理解相關腦區(qū)進行了研究，結果都證明了優(yōu)勢半球顳中上回后部和顳上溝對聽理解功能的必要性。

卒中慢性期患者的病灶-癥狀映射研究有大量的證據證明了聽理解功能依賴于優(yōu)勢半球顳上回和顳中回[12～20]。一項對39例左側半球卒中患者的病灶-癥狀相關性研究顯示，卒中5 m后左側顳上回后部的病灶和聽理解障礙有顯著的相關性，此外沒有聽理解障礙的卒中患者病幾乎都沒有此處的病灶[12]。一項針對10例韋尼克氏失語癥患者的研究同樣顯示了左側顳上回后部和聽理解障礙的強相關性，并且顳上回后部受損大于50%的患者聽理解受損更重且1 y后的恢復更差，延伸到顳中回至顳葉前下部的病變也和不良預后有關[13]。有一項更細致的針對單詞理解的研究，納入了18例失語癥患者，單純的詞義理解障礙和顳上回后部以及頂葉下部的皮質有關，這部分沒有受到損傷的患者沒有出現詞義理解障礙[14]。納入210例患者，包含左右兩側卒中的研究顯示排除掉病灶體積后聽理解與顳上回后部以及顳上溝的灰質密度相關[15]。一項納入了138例左側半球卒中的研究再次對詞語理解進行分析，同時加入了一項排除聽覺輸入的詞語理解項目評估單純的詞義理解，結果提示左側顳上回后部和單詞的聽理解有關，而排除聽覺輸入單純的詞義理解和更多和顳極相關[17]。進一步的研究提示顳中回的中后部主要影響了動詞的理解以及多個單詞的整合過程，從而造成患者的聽理解障礙[18，19]。一項針對失語癥患者對聽覺語言和手勢語言的理解程度的研究也證明了顳中回及顳上回不僅在聽覺語言中起作用，在聽覺和手勢的協同理解中也起到關鍵作用[20]。同時在研究卒中慢性期患者聽理解功能恢復的研究中也發(fā)現左中后顳回在聽理解恢復中起著關鍵作用[21]。

在卒中急性期腦損傷除了梗死區(qū)本身外，還需包含梗死區(qū)周圍的低灌注區(qū)[17，22]。急性期的研究可以避免因中風后大腦結構和功能重組所產生的影響，與慢性期的研究可以相互驗證。急性卒中患者的一項研究發(fā)現梗死灶與低灌注位置在優(yōu)勢半球顳上回后部和聽理解障礙的相關性最強[23]。另一項包含了169例左側半球卒中急性期患者的研究發(fā)現除了左側顳上回后部和聽理解障礙呈現明顯的相關性外，左側顳極也表現出微弱的趨勢[24]。卒中急性期患者再灌注和聽理解的研究中，發(fā)現左側顳上回后部的灌注恢復和聽理解的改善顯著相關[24]。左側顳上回后部低灌注的嚴重程度與聽理解障礙的程度也直接相關[25，26]，而其他區(qū)域的低灌注的程度和聽理解障礙程度無關[26]。針對卒中急性期患者進行的句子理解的研究提示左側顳頂葉句子理解最為重要，額下回也起到一定作用[27]。

以上針對卒中患者聽理解障礙的研究都將其核心功能區(qū)指向左側半球的顳上回后部，其中也有部分研究發(fā)現除了核心區(qū)外，左側顳極、左側頂葉下部也和聽理解的過程相關[13，14，19，24]。有研究提出一個在靈長類動物中得到驗證的聽覺雙流模型，根據聽覺系統(tǒng)投射的方向分為后背側流和前腹側流[28]，這也讓更多的研究開始重視白質在語言系統(tǒng)中的作用。之后一項針對原發(fā)性進行性失語的研究發(fā)現顳上回后部神經元的丟失沒有引起單詞聽理解的障礙，這一結果與上述針對卒中患者的研究結果相背離[29]，也進一步提示白質纖維在語言系統(tǒng)中的重要性。針對白質功能的研究結果也證明了整個顳葉及額葉對聽理解的作用[10，11，30]。其中單詞理解依賴與顳葉前部[11，30]，句子理解需要后顳葉白質在內的更廣泛的通路參與[11，19，27，31，32]。

3 聽理解的功能域

隨著神經影像學的發(fā)展及相關研究的不斷推進，聽理解所涉及到的神經網絡范圍越來越大，聽理解這一過程已經不能簡單的用左側顳上回后部這一的核心區(qū)域來解釋了。神經功能影像的研究將聽理解這一過程被不斷細化，從聽見到聽懂仍需要十分復雜的信息處理。聽理解加工處理信息所涉及的腦區(qū)有序地分布在神經網絡中[4]。本文分為以下三個功能域來綜述。

3.1 語言接收與儲存 語言及外界的其他聲音引起毛細胞纖毛震動轉換為神經電信號，最終經過聽輻射傳至雙側顳橫回初級聽覺皮質。一項功能磁共振的研究顯示，隨著句子長度的增加，顳葉前部參與的響應時間越久，而初期聽覺皮質響應時間一致，提示初期聽覺皮質內部需要完成對語言及其他聲音的初步處理，即對語言進行辨別攝取[33]。語言信息的儲存涉及到記憶廣度，另外兩項功能磁共振的研究證實，語言的儲存功能依賴左側顳頂聯合區(qū)的深部[34，35]。

3.2 詞匯語義提取 攝取并儲存后的語言信息仍然需要進一步的破譯和處理。首先要完成對單個字詞的理解，既往核磁學及功能磁共振結果均提示這一過程主要依賴左側顳葉的前部，尤其是顳上回及顳上溝的前部[36，37]，對單詞的理解在此處基本完成，卒中患者的病灶分析的研究也支持單詞理解在顳葉前部完成[11，30]。而對句子的理解還需對聽到的語言進行更進一步的加工。單個字詞之上還有短語、固定搭配，這部分同樣是在顳葉前部完成，將相鄰字詞結合，以完成對短語的識別[36，38]。

3.3 語義整合性加工 在一句話被接收及識別字詞、短語后，仍是一些單獨的詞匯，需要處理其排布順序并加入語法將其整合出完整的意義。攝取到的詞語或短語信息從顳上回及顳上溝前部通過額枕下束的腹側及鉤狀束傳至額下回及島蓋區(qū)，在此處進行詞匯關系及語法信息的識別[34，39～42]。對卒中患者的病灶研究也提示顳中回中后部與整合多個字詞有關[18，32]。也有研究表示語法的加工不在額葉，仍位于顳葉前部，僅詞匯排布順序的處理在額下回[38]。不同研究的矛盾也提示詞語整合成句子的過程也許不能單純的分為詞匯順序及語法加工這兩部分。一句話的意義還與講述者的語氣、語調以及所處環(huán)境相關。既往有研究報道右側大腦半球受損的患者不能準確感知嘲諷、反話等帶有情緒性的句子[43]。也有功能磁共振的研究進一步證實，右側大腦半球的顳上回后部及額下回共同參與對語音語調等信息的辨別，以進一步感知語言的語氣、音調及情感等內容[44，45]。

4 結 語

聽理解這一過程首先由初級聽覺中樞分離出有意義的語言暫時儲存在顳頂葉深部。之后在腦網絡的連接下，由顳葉前部負責對字詞的分析及理解，額下回葉及顳葉后部分析句法結構，完成句子意義的判讀，右側額下回及顳上回協助完成語音語調及情感信息的捕捉。由此可知聽理解需要廣泛神經網絡的支持，除了傳統(tǒng)上的顳上回后部這一核心區(qū)域，還涉及左側顳葉、頂葉、額葉、右側顳頂葉以及相關聯的纖維束。

在本綜述中對過去在神經影像方面對聽理解的一些探索，可以發(fā)現對于聽理解這一功能的認識在逐漸加深，雖然目前的研究工作還未能對于聽理解整個復雜進程和神經機制達成共識，但隨著后續(xù)研究的不斷深入，隨著神經影像技術的進步及統(tǒng)計方法的推進，相信未來對復雜的聽理解會有更深刻全面的認識。另外國內的相關文獻資料較少，而漢語與英語語系不同，在聽理解方面是否與英語有所不同，也需要進一步的探索。