PCSK9抑制劑聯合他汀治療對急性腦梗死患者近期預后的影響

張忠文， 程言博， 皋九鑫， 馮 碩， 陸海波， 李則衡， 楊 龍， 耿德勤

隨著最新全球疾病負擔研究(Global Burden of Disease Study，GBDS)顯示，我國總體卒中終生發病風險為39.9%，位居全球首位，此外，卒中也是我國疾病所致壽命損失的第一位病因[1]。

降脂治療是腦卒中預防的基石，研究表明降低低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平可有效減少動脈粥樣硬化性心血管疾病(Atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)和缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)的風險[2]。傳統的降脂治療主要為他汀類藥物，該藥主要降低LDL-C水平。然而，許多患者不能耐受他汀類藥物治療，或者在強化他汀類藥物治療下，甚至與其他降脂藥物聯合治療的情況下仍然不能達到LDL-C的目標。

PCSK9(Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9)是一種絲氨酸蛋白酶，主要由肝臟細胞生產，通過抑制 LDL 受體(Low-density Lipoprotein Receptor，LDLR)再循環到細胞表面，并隨后上調 LDLR 依賴性 LDL-C，對LDL顆粒的代謝至關重要[3，4]。此外，來自血漿和血管細胞的PCSK9可通過促進血小板活化、白細胞募集和凝塊形成，也通過與全身脂質變化無關的機制促進動脈粥樣硬化斑塊和血栓形成的發展。這些結果進一步支持了基于PCSK9抑制療法的潛在心腦血管益處的價值[3]。

目前臨床上PCSK9 抑制劑對缺血性腦卒中的預防作用尚不清楚，且對卒中的潛在影響研究比較少，臨床證據不足且較為冗雜。本研究首次就PCSK9抑制劑聯合他汀治療在腦梗死患者的急性期治療，進行了90 d預后比較效果研究。

1 對象和方法

1.1 病例來源 選取2020年12月至2021年7月我院神經內科病房收治的124例急性腦梗死患者作為研究對象。

納入標準：(1)符合急性缺血性腦梗死診斷標準[5]；(2)發病24 h以內；(3)年齡18～80歲；(4)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥1.8 mmol/L；(5)此次美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS評分)≥3分并且≤25分；(6)本次卒中發生前改良 Rankin 量表(mRS評分)<2 分；(7)患者或其法定代理人能夠理解試驗目的，自愿參加并簽署書面知情同意書。

排除標準：(1)既往有他汀類藥物或PCSK9抑制劑過敏病史；(2)符合急性期血管內機械取栓治療并實施手術者；(3)3 m的隨訪期內需要行血管成形術或者頸動脈內膜剝脫術者；(4)有活動性出血或已知有出血傾向者；或使用抗凝藥國際標準化比值(INR)>3.0；(5)嚴重心血管疾病、血液系統、呼吸系統和肝腎功能不全等嚴重疾病，不適合或無法耐受他汀和PCSK9治療者；(6)拒絕或不能完成隨訪者；(7)預期生存時間小于3 m者；(8)患有感染性心內膜炎、腦血管炎或其他嚴重、活動性感染。

本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準(XYFY2021-KL147-01)，并取得所有參與者的知情同意。

1.2 分組方法 根據不同降脂方案分為PCSK9抑制劑+他汀聯合治療組(聯合治療組)和標準他汀治療組(標準治療組)，其中標準治療組在患者發病24 h內按照指南推薦啟動他汀治療，而聯合治療組在他汀治療的基礎上，于發病24 h內和發病后15 d分別皮下注射依洛尤單抗140 mg(商品名瑞百安，進口藥品注冊證號：S20180021、S20180022，Ament Manufacturing Limited State Road31，Km24.6，Juncos，PR00777，美國)。

1.3 研究方法 對參與者記錄性別、年齡、身高、體重、吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病、冠心病史，NIHSS評分、mRS評分，并計算體重指數(BMI)，BMI=體重(kg)/身高2(m2)。所有受試者均于入院后次日清晨空腹采集肘靜脈血。使用XN-2800血細胞分析儀(希森美康公司，日本)以及配套試劑檢測超敏C反應蛋白(high sensitive C reative protein，hs-CRP)；使用 Cobas 8000 全自動生化分析儀(Roche 公司，德國)以及配套試劑完成白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)、空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein-cholestero，LDL-C)的檢測。另取3 ml靜脈血置于3.2%檸檬酸鈉(1∶9)抗凝管，充分混勻后，30 min內使用Allegra X-15R離心機(貝克曼公司，美國)以1500 r/min離心10 min，收集上清液分2個EP管置于-80 ℃冰箱保存，以便后續統一使用人脂蛋白相關磷脂酶A2(Lipoprotein-associated phospholipase 2，Lp-PLA2)ELISA檢測試劑盒(JL15450-96T，上海將來實業股份有限公司)檢測人脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)。

1.4 隨訪 以發病時間為起點，通過門診復診的隨訪方式，所有患者于病程90 d清晨空腹采集肘靜脈血，行實驗室指標檢測，行90 d NIHSS評分、mRS評分的評定以及記錄90 d的再發腦梗死和其他血栓性事件(包括心肌梗死、血管性死亡)的情況和再發時間。

2 結 果

2.1 聯合治療組和標準治療組的一般臨床資料比較 共納入了124例急性腦梗死患者，聯合治療組61例中，男性42例，女性19例，平均年齡在(62.57±10.02)歲。而標準治療組63例，男性48例，女性15例，平均年齡在(63.05±8.53)歲。兩組患者在年齡、BMI上比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的男性、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心臟患者數所占比例差異均無統計學差異(P>0.05)(見表1)。

表1 聯合治療組和標準治療組的一般臨床資料比較

2.2 聯合治療組與標準治療組治療前后臨床資料比較 兩組治療前在NIHSS評分、mRS評分、hs-CRP、IL-6、Lp-PLA2、HCY、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平上比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后的NIHSS評分、mRS評分均較治療前降低(P<0.05)，且聯合治療組NIHSS評分、mRS評分的治療前后差值顯著大于標準治療組(P<0.05)。兩組患者治療后的hs-CRP、IL-6、Lp-PLA2、HCY、TC、LDL-C均較治療前降低(P<0.05)，且聯合治療組差異存在明顯統計學意義(P<0.05)，并且降低TG水平(P<0.05)，同時改善 HDL-C水平(P<0.05)。二者治療前后對FPG差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 聯合治療組與標準治療組治療前后臨床資料比較

2.3 聯合治療組與標準治療組患者90 d終點事件比較 90 d終點事件隨訪結果發現，聯合治療組有2例(3.28%)血栓性事件復發，標準治療組有12例(19.05%)血栓性事件復發，經χ2檢驗發現，兩組差異存在統計學意義(χ2=7.694，P=0.006)。兩組患者均未發生出血事件(見表3)。

表3 聯合治療組與標準治療組患者90 d終點事件比較

2.4 聯合治療組與標準治療組患者90 d腦梗死復發情況比較 聯合治療組腦梗死復發率明顯低于標準治療組，差異有統計學意義(P<0.05)；且聯合治療組腦梗死復發時間明顯長于標準治療組，差異存在統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 聯合治療組與標準治療組患者90 d腦梗死復發情況比較

2.5 聯合治療組與標準治療組生存分析 Log-Rank檢驗兩組生存曲線比較 差異有統計學意義(P<0.05)，聯合治療組與標準治療組相比，標準治療組復發率更高，且隨時間推移，標準治療組未復發率明顯下降(見圖1)。

圖1 聯合治療組與標準治療組腦梗死復發生存函數

3 討 論

在過去的研究里，通過針對膽固醇生物合成的限速酶，3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑或他汀類藥物可降低低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)水平，并降低包括缺血性卒中在內的心腦血管疾病風險。然而，相當一部分的卒中幸存者不能耐受這些藥物或沒有達到理想的LDL-C目標。最新的證據發現，在患有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者中，在他汀類藥物治療中加入evolocumab(PCSK9抑制劑)可以安全有效地降低心血管風險[6]。因此，我們將PCSK9抑制劑與他汀類藥物進行聯合用藥用于急性腦梗死患者治療。本研究發現，與單用他汀類藥物相比，PCSK9抑制劑聯合他汀類藥物治療可以有效降低患者血清總膽固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、LDL-C水平，改善患者的神經功能和短期預后。

目前AHA/ASA關于急性缺血性中風患者早期治療的指南建議進行高強度他汀類藥物治療。最終目標是將LDL-C水平降低50%或更多[7]。兩項大型心血管結局試驗比較了PCSK9抑制劑和安慰劑對動脈粥樣硬化性心血管疾病患者和盡管接受他汀類藥物治療但致動脈粥樣硬化性脂蛋白升高的患者卒中風險的影響[8]。在這兩項試驗中，PCSK9抑制劑的治療將LDL-C降低了50%以上，低于他汀類藥物治療的基線。在對27564例穩定性動脈粥樣硬化患者進行的FOURIER試驗(在高風險人群中抑制PCSK9的進一步心血管結果研究)中，PCSK9抑制劑evolocumab在中或高強度他汀類藥物的背景下將LDL-C降低了59%，并在中位數2.2 y的隨訪期內顯著減少了心血管事件[9]。正如我們預期那樣，盡管單用他汀類藥物和PCSK9抑制劑聯合他汀治療組均能降低患者血清LDL-C水平，但是PCSK9抑制劑聯合他汀治療組LDL-C變化幅度明顯大于單用他汀類藥物組。PCSK9抑制劑聯合他汀治療組LDL-C降低至基線水平58%，而單用他汀類藥物組僅降低至78%。與此同時，相比于單用他汀類藥物組，PCSK9抑制劑聯合他汀治療組還可以明顯降低患者血清TC水平。

盡管初步數據顯示，添加到他汀類藥物中的PCSK9抑制劑可以減少中風次數，但仍然不知道這些減少是否與長期使用的臨床益處有關[10]。 本研究發現，相比于單用他汀類藥物組，PCSK9抑制劑聯合他汀類藥物治療組可以顯著降低患者的mRS和NIHSS評分，改善患者的神經功能，而且PCSK9抑制劑聯合他汀類藥物治療組卒中復發率顯著降低。

對多項他汀類試驗的特殊分析表明，LDL-C<70 mg/dl和hs-CRP<1.0的雙重目標與腦梗死風險降低有關[11]。MESA研究發現，較高的IL-6水平與大動脈粥樣硬化性心臟病事件，心衰和死亡率之間的密切關聯。但他汀類藥物的使用降低了卒中和心衰的發生率以及全因死亡率[12]。在2003年首次描述PCSK 9之后，人們發現了它在LDL-C降解中的關鍵作用以及由此產生的治療潛力。多項研究證實了PCSK 9和LDL-C水平呈正相關，并且已經建立了炎癥生物標志物，如白細胞、hs-CRP、IL-6、Lp(A)、Lp-PLA2和纖維蛋白原[13，14]。

Lp-PLA2主要由炎性細胞重新分泌或與循環LDL-C結合，與循環HDL-C結合比例小得多[15]。Solid-TIMI 52和STABIL-ITY試驗發現盡管達拉鉑誘導的LP-PLA2抑制不能減少主要不良心血管事件，但在這些研究中觀察到的隨后IL-6和hs-CRP的降低可能與更好的心血管結局相關。Constantinides等發現血漿Lp-PLA2與PCSK9型呈負相關[16]。這一結論與Verbeek等類似，PCSK9 R46L遺傳變異體攜帶者具有較低的LDL-C，較低的Lp(A)水平以及較低的sPLA2和LP-PLA2活性[17]。這項雙盲、平行分組、安慰劑對照、隨機、劑量范圍的研究提供了對一項隨機對照雙盲試驗分析bococizumab對阿托伐他汀治療和未治療的日本受試者脂蛋白組成的影響。結果發現與單純阿托伐他汀治療的研究人群相比，bococizumab治療與Lp-PLA2顯著降低相關[18]。

關于PCSK9抑制劑對hs-CRP的影響的數據往往不一致[19，20]。PCSK 9抑制劑降低LDL-C可誘導抗炎作用，也可通過降低hs-CRP來衡量。然而，PCSK 9抑制劑似乎對hs-CRP沒有直接影響[21]。SPIRE和Equator研究均未顯示PCSK 9抑制對hs-CRP水平的獨立影響[22]。然而在我們的研究中發現，PCSK9抑制劑聯合他汀類藥物治療組患者血清hs-CRP、IL-6和LP-PLA2水平顯著低于單用他汀類藥物組，提示PCSK9抑制劑聯合他汀類可以有效降低外周動脈炎癥反應。

本研究存在一定的局限性。首先，在我們的研究并不是嚴格隨機對照雙盲試驗，這可能會削弱證據的強度。第二，抗血小板、抗高血壓和降血糖藥物也可干預患者預后，這個問題需要在以后的研究中解決。第三，前、后循環血管具有不同的組織病理學特性和血管血流動力學，研究的樣本量可能不足以檢測聯合療法在這兩個循環中的不同作用。第四，本研究用藥時間短，并且缺乏長期隨訪證據，無法判斷聯合治療組的長期益處，仍需大樣本多中心隨機試驗進一步驗證。