心脈隆注射液治療心臟瓣膜置換術后心功能不全的臨床研究及經濟學評價

項海燕，唐燕華，楊崛圣，徐建軍

（南昌大學第二附屬醫院心臟大血管外科，南昌 330006）

心力衰竭（簡稱心衰）由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合癥，其主要臨床表現為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)[1]。心衰是臨床上常見的危重病癥，亦是大多數心臟疾患的最終結局及主要死因，近年來其發病率呈上升趨勢，嚴重威脅人類生命健康。

心脈隆注射液(國藥準字Z20060443)是云南騰藥制藥股份有限公司2006年上市的中藥二類新藥，主要成分是心脈隆浸膏（復方核苷堿基、結合氨基酸）。功能主治為：益氣活血，通陽利水。用于氣陽兩虛，瘀血內阻所致的心悸、氣短、浮腫、面色晦暗、口唇發紺；慢性充血性心力衰竭見上述證候的輔助治療。查閱相關文獻，臨床研究發現心脈隆可以改善擴張性心肌病、肥厚性心肌病心功能不全及冠心病導致的非結構性心力衰竭。目前臨床上缺乏結構性心臟病使用心脈隆注射液的相關經驗報道。本課題對心脈隆注射液治療心臟瓣膜置換術后心功能不全展開研究，明確在西醫治療的基礎上加用心脈隆注射液，是否可以有效改善癥狀及減少再住院率，探究其機制，并進一步評估其經濟學價值。

1 基本資料與方法

1.1 研究對象：2018年2月至2019年12月我院心臟大血管外科行單純二尖瓣置換術的患者。

1.2 納入標準 （1）符合西醫心功能III-IV級診斷；（2）符合中醫氣陽兩虛，瘀血內阻證辯證標準；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）近半年內參加其它臨床研究的患者；（2）嚴重肝腎功能不全，影響藥物代謝率的患者；（3）對心脈隆注射液相關成分過敏的患者。

1.3 研究方法 研究對象隨機分為基礎治療組和心脈隆組，基礎治療組根據相關心衰中國指南給予治療。心脈隆聯合組是在基礎治療基礎上，同時給予一個療程的心脈隆注射液靜脈滴注，每次200 mg，溶劑為5%葡萄糖溶液100 mL，2小時滴完，每天1次，5天一療程。評價指標為效果指標和經濟指標。血監測指標抽血時間點為術前1天，術后7、30、90、180天的BNP、hs-CRP，心臟超聲指標為EF、左室舒張末徑、左室收縮末徑及6 min步行實驗、死亡率。經濟指標為術后住ICU天數、第一次住院費用，手術后半年住院總費用。

1.4 統計方法 采用SAS9.1.3統計分析軟件進行數據分析。計量資料采用均數(±s)描述，治療前后采用配對t檢驗，治療前后的變化采用方差分析進行比較。計數資料采用[n（%）]描述，各組治療前后的變化采用χ2檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況分析 本研究共納入360名患者，基礎組180例，心脈隆組180例。兩組患者進行各參數基線對比，見表1。基礎組和心脈隆組的NTproBNP、EF、LVSED、LVDED、6 min步行實驗、hs-CRP差異無統計學意義（P＜0.05），表示兩組患者存在可比性。

表1 術后7天及術后180天患者人均費用

2.2 臨床治療效果評估 基礎組和對照組在治療后7天、30天、90天及180天時NT-proBNP、EF、LVSED、LVDED、6 min步行實驗、hs-CRP的情況，見表2。

表2 心脈隆組及基礎組不同時間點心臟彩超聲變化

2.3 心脈隆組及基礎組各隨訪點參數對比MLHFQ評估：與術前相比，術后各時間點基礎組和心脈隆組明尼蘇達評分均較前降低（P<0.05），術后60天、180天心脈隆組與基礎組評分存在差異（P<0.01）。EF水平：與術前相比，術后基礎組和心脈隆組均得到一定程度改善，說明心脈隆的安全性。與基礎組相比，心脈隆組EF改善更為明顯（P<0.05），對心臟功能恢復存在一定的療效。術后不同觀察時間中，術后7天心脈隆組（46.2±3.0）較基礎組（41.3±4.6）明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明心脈隆可以改善術后早期存在缺血再灌注損傷及心肌頓抑。術后180天心脈隆組（53.2±4.7）較基礎組（45.5±0.5）明顯升高，說明心脈隆注射液能改善心臟功能的遠期效應。hs-CRP水平：與術前相比，術后7天心脈隆組與基礎組CRP均出現明顯升高，考慮體外循環對機體循環存在一定程度刺激，機體出現炎癥因子的釋放，提示hs-CRP是反映心功能的敏感指標。組間對比發現，心脈隆組較基礎組hs-CRP明顯低，差異存在統計學意義（P<0.01），說明心脈隆注射液可能具有抑制炎癥反應，改善組織水腫的作用。術后30天、90天、180天出現下降，同一時間點對比，差異存在統計學意義（P<0.05）。NT-proBNP：與術前相比，心脈隆組從術后7天至術后90天NT-proBNP值均明顯下降（P<0.05），而基礎組于術后7天與術前對比無明顯差異。術后7天至術后90天pro-BNP水平顯著降低，提示心脈隆組改善心功能的作用早于基礎組。分析術后180天數據發現，基礎組和心脈隆組BNP值無明顯差異（P>0.05）。見表3。

表3 心脈隆組及基礎組各隨訪點參數對比

2.4 心脈隆組和基礎組死亡人數對比 死亡率：術后7天、30天、90天、180天心脈隆組患者的死亡率較基礎組低（P<0.05）。整個治療過程中，心脈隆組累計死亡率（1.11%），基礎組累積死亡率為（3.33%）。再住院率：術后30天、90天、180天，均有患者再次住院。統計180天心脈隆組再住院率為頻次55，基礎治療組再住院率為68，差異顯著（P<0.01）。治療成本：第一次住院，基礎組治療平均費用（80900+1152.05）元，心脈隆組的人均總費用偏高（82081+2070.52）元，差異不明顯（P>0.05）。術后180天，心脈隆組治療費用（85090±220）較基礎治療組（91660±300）明顯下降，（P<0.01）。見表4。

表4 心脈隆組和基礎組死亡人數對比

3 討論

心衰根據射血分數(LVEF)分為LVEF降低的心衰(HF-REF)和射血分數保留的心衰(HF-PEF)；大多數心衰是由于心臟疾病一個慢性發病過程，臨床上從心衰的危險因素進展成結構性心臟病，到出現心衰癥狀，直至難治性終末期心衰。在全球范圍的死亡原因中心血管疾病位列前三[2]，嚴重地危害著人類的生命和健康。而心力衰竭（簡稱心衰）作為各種心臟病發展的嚴重階段，正在成為本世紀最重要的心血管病癥。隨著冠心病、高血壓發病率的上升、人口老齡化加速及各種危險因素的增加，我國心衰患者數量也在增加。心衰是最重要的全球公共健康問題之一，不僅給患者及其家人帶來極大痛苦，也給家庭和社會造成了沉重的經濟負擔。

從西醫角度，慢性心衰的藥物治療主要集中于強心、利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑為基本治療方案，晚期心衰給予心臟再同步化治療（CRT），左右心輔助及心臟移植。中醫臨床治療心衰多從瘀、虛、水立論，以益氣活血、益氣養陰、溫陽利水、瀉肺逐水為治療大法[3]。中醫學運用整體思維，調和臟腑陰陽，辨證施治，注意個體差異，能夠比較顯著地改善患者的臨床癥狀以提升生活質量，且增強體質，達到預防心衰復發、降低再入院率的目的。中醫藥應該早期介入，以解決心衰患者的諸多合并癥。對于西醫無法解決的這些問題，正是中醫學者應該努力的方向。

通過大鼠動物實驗發現，心脈隆注射液通過影響小膠質細胞免疫相關因子如CD16的表達，影響機體對炎癥反應及控制炎癥反應，從而起到保護作用。同時也發現心脈隆注射液來源動物美洲大蠊的其他提取物具有促進促進血管再生、損傷修復及再生作用。中華心力衰竭及心肌研究雜志報道，心脈隆注射液RCT試驗表明其可改善EF降低型心衰患者的臨床癥狀及預后。李占虎等研究發現西醫聯合心脈隆注射液可以改善NTproBNP，調整冠心病患者心臟功能[4]。也有臨床研究發現，心脈隆注射液對于膿毒血癥合并心衰有治療作用，主要是通過改善患者NT-proBNP和血清PCT，降低炎癥反應及改善心臟損傷[5]。查閱相關文獻，未發現心脈隆注射液是否能改善合并有結構性心臟疾病的心功能不全，所以針對心臟瓣膜置換術后患者使用心脈隆注射液的情況展開研究。

本研究發現，體外循環術后患者hs-CR升高，存在全身的炎癥反應，主要表示為hs-CRP升高，心脈隆組早期hs-CRP較基礎組明顯低，考慮心脈隆注射液可以改善炎癥反應，減輕心肌水腫。術后7天、30天、90天、180天血清BNP、LVEDd、EF及6MWT與對照組存在明顯差異，具有改善心臟功能，表現為LVEDd下降，EF升高。從死亡率角度看，心脈隆組的死亡人數較基礎組低，可以一定程度改善患者的生存率。

從經濟學分析，發現第一次住院費用心脈隆注射液組較基礎組稍高，考慮心脈隆組住院期間使用一個療程心脈隆注射液，存在一定的經濟成本。隨訪過程發現，心脈隆組再住院率較基礎組明顯下降，其差異明顯。患者減少反復住院的費用，可改善病人生活狀況，減少社會經濟負擔。同時從術后180天總費用實際情況看，心脈隆組（85090±220），基礎組（91660±300），對比差異明顯，存在統計學意義，提示心脈隆注射液具有遠期療效。所以，基礎西醫治療聯合心脈隆注射液治療可以改善心臟瓣膜患者心臟功能，可以減輕患者經濟負擔，是一種值得推廣的治療方式。