膽總管結石患者并發化膿性膽管炎的預警因素分析

王春秋， 馬穎才， 朱智勇， 袁 玲

(青海省人民醫院 消化科， 西寧 810007)

論著/膽道疾病

膽總管結石患者并發化膿性膽管炎的預警因素分析

王春秋， 馬穎才， 朱智勇， 袁 玲

(青海省人民醫院 消化科， 西寧 810007)

目的 探討膽管結石并發化膿性膽管炎的早期危險因素。方法 收集2013年1月-2015年6月就診于青海省人民醫院的膽總管結石患者入院3 d內的臨床資料，包括性別、年齡、CRP、ALP、GGT、DBil、膽總管直徑、結石直徑、氧分壓、尿膽原。將研究對象分為單純膽管結石組和膽管結石并發化膿性膽管炎組；2組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，危險因素篩選采用二元logistic回歸分析。結果 單純膽管結石組和膽管結石并發化膿性膽管炎組比較，性別、CRP、ALP、GGT、DBil、膽總管直徑、氧分壓、尿膽原等差異均有統計學意義(P值均<0.05)；進一步二元logistic回歸分析顯示性別[比值比(OR)=4.24,P<0.001]、CRP≥3 mg/dl(OR=2.39，P=0.030)、GGT≥224 U/L(OR=4.33,P<0.001)、ALP≥198 U/L(OR=2.76,P=0.010)、DBil>73 μmol/L(OR=2.57,P=0.020)、膽總管直徑≥13 mm(OR=8.21，P<0.001)、氧分壓<80 mm Hg(OR=31.23,P<0.001)、尿膽原≥2+(OR=2.28，P<0.001)是膽管結石并發化膿性膽管炎的危險預警因素。結論 膽總管結石并發化膿性膽管炎可早期發現危險因素，以便更好的選擇手術時機和方式。

膽總管結石； 膽管炎； 危險因素

急性化膿性膽管炎是膽管梗阻后繼發的化膿性炎癥，常見誘因為膽管結石、膽管狹窄、壺腹部腫瘤、原發性硬化性膽管炎、T管造影等。該病起病急，病情進展快，可并發肝膿腫、高膽紅素血癥、休克、多器官功能衰竭等，其病死率可達13.8%，如果治療方式不當可使病死率顯著增加88%～100%。因此若能夠預見性的發現本病重癥化傾向，便可更好的選擇手術方案，提高患者治愈率，減少并發癥。本研究通過分析患者一般臨床資料及相關實驗室檢查，探討化膿性膽管炎的預警因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集本院2013年1月-2015年6月就診的膽管結石患者共計411例，其中自動出院18例，死亡4例，合并膽胰系統腫瘤患者18例，病歷資料不完整35例，最終納入患者336例。336例患者中單純膽管結石179例，定為A組；膽總管結石合并膽管炎137例，將其中的67例化膿性膽管炎定為B組。納入標準：經影像檢查確診為膽總管結石患者，起病在3 d內即來院就診；臨床表現、生化指標、血培養、膽汁培養符合化膿性膽管炎的診斷標準，符合以下(1)且滿足(2)～(6)中的任何一項，即可確診為急性化膿性膽管炎。(1)膽總管引流物為膿性膽汁；(2)體溫超過39 ℃；(3)白細胞計數>20×109/L；(4)休克;(5)神志改變(如表情淡漠、嗜睡、昏迷等);(6)膽汁細菌培養陽性。排除標準：合并膽胰、十二指腸腫瘤引起的膽道梗阻及術后損傷；寄生蟲感染；合并心、肺、腎臟、血液系統等疾病患者。

1.2 方法 回顧性分析患者入院第1天到第3天的臨床資料，包括年齡、性別、結石直徑、膽總管直徑、CRP、GGT、ALP、DBil、尿常規、氧分壓(PaO2)、腹部CT或核磁等指標。

2 結果

2.1 一般資料 A組患者中男55例，女124例，平均年齡61歲，60歲以上患者102例(57.0%)。B組男43例，女24例，平均年齡64歲，60歲以上患者45例(67.2%)。2組患者CRP、DBil、GGT、ALP、PaO2、膽總管直徑比較，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 2組患者一般臨床資料的比較

組別例數ALP(U/L)膽總管直徑(mm)結石直徑(mm)PaO2(mmHg)A組179198.20±112.6513.32±2.376.78±3.0592.93±4.12B組67308.01±184.4815.26±1.827.31±2.7589.20±8.38t值-4.53-6.84-1.253.49P<0.001<0.0010.210<0.001

2.2 危險因素分析 單因素分析顯示，A組與B組患者在性別、CRP、GGT、ALP、PaO2、DBil、膽總管直徑、尿膽原方面差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表2)。

將單因素各項指標納入二元logistic回歸分析顯示：性別、CRP、GGT、ALP、DBil、PaO2、膽總管直徑、尿膽原是膽管結石并發化膿性膽管炎的危險因素(表3)。

3 討論

急性化膿性膽管炎的發病基礎是膽道的梗阻和感染，最主要的病因為膽總管結石，臨床表現為寒戰、高熱、黃疸、右上腹劇痛，甚至伴有精神系統癥狀，因此早期預測重癥膽管炎的發生對改善患者預后及選擇合適的治療方案意義重大。

既往研究[1]顯示年齡的增長與膽管炎發病率及病死率呈正相關，并且膽管結石患者年齡>70歲(P=0.002)、 吸煙(P=0.008)是并發化膿性膽管炎的獨立危險因素[2],并且這類患者對保守治療效果差，應及早行膽道引流。隨著年齡增長，老年患者伴隨基礎疾病增多，各臟器功能相應受損，而膽管結石并發化膿性膽管炎進一步誘發和加重臟器損傷。雖然本研究中年齡≥60歲與膽管結石并發化膿性膽管炎無明顯相關性，但并發化膿性膽管炎的患者中60歲以上所占比例較高(67.2% vs 57.0%)，提示60歲以上可能仍是一個疾病高發階段，在臨床工作中不能忽視。既往研究[1-2]中性別與膽總管結石及膽管炎的發生無明顯相關性，但本研究中膽總管結石并發化膿性膽管炎患者中男性發病比例B組較A級高，考慮同男性吸煙、飲酒比例較女性高，BMI一般偏高有關。

表2 膽總管結石患者并發化膿性膽管炎單因素分析[例(%)]

表3 logistic回歸分析膽總管結石并發化膿性膽管炎的危險因素

Kook等[3]發現約50%的膽總管結石患者無癥狀，但如果肝臟生化指標TBil、DBil、ALP升高，則提示膽管結石導致膽道梗阻將進一步誘發和加重膽管炎的發展，并與CRP、AST、GGT、ALP等指標密切相關[4-5]。本研究中DBil≥73 μmol/L、GGT≥224 U/L、ALP≥198 U/L、CRP≥3 mg/dl、尿膽原≥2+會使并發化膿性膽管炎的風險增加。膽道梗阻導致腸道膽鹽減少，細菌大量繁殖，產生內毒素經腸壁吸收入血；同時膽汁淤積在膽管內，刺激膽管內皮細胞產生炎癥因子，進一步加重膽管水腫、滲出，并隨膽汁反流入肝臟，進一步加重肝損傷，可誘發肝膿腫、感染性休克、彌漫性血管內凝血等嚴重并發癥。CRP作為常見炎癥指標，常在幾小時內急劇升高，可激活補體和增強吞噬細胞作用，啟動和誘發全身炎癥反應。

膽管擴張導致膽道壓力增加，膽管缺乏有效收縮及舒張，加重膽汁淤積和細菌感染，增加敗血癥發生率，易存留微小結石，而且既往研究[6]發現膽管結石本身就是發生化膿性膽管炎的獨立危險因素。本研究提示膽總管直徑≥13 mm是膽總管結石并發化膿性膽管炎的危險因素。

細胞的代謝、組織器官發揮正常功能需要適當的氧氣濃度。不同的組織及細胞對缺氧的反應是不同的，急性缺氧上調低氧誘導因子(hypoxia inducible factor，HIF)1的表達，進而促進IL-4、IL-6的表達，加重炎性反應。大腦對缺氧敏感，Helton等[7]通過HIF-1α基因敲除小鼠的腦缺血缺氧模型，發現HIF-1α表達的缺失可對神經元起到保護作用。本研究中PaO2<80%共10例，其中并發化膿性膽管炎9例，PaO2降低也是膽管結石并發化膿性膽管炎的危險因素之一。長期慢性低氧，HIF-2α表達增加，上調基質金屬蛋白酶2的表達，基質金屬蛋白酶是機體生理重建和病理破壞的主要因素，故而低氧環境下慢性膽管炎患者易并發膽管炎性狹窄，有誘發和加重化膿性膽管炎可能，這將在今后的研究中繼續探討。

綜上，本研究發現DBil、GGT、ALP、CRP、膽總管直徑、PaO2、尿膽原是膽總管結石并發化膿性膽管炎的早期預警因素，并且以上指標在一般中小型醫院就可以進行檢驗，價格低，方便臨床應用。但是本研究是小樣本﹑單中心的回顧性研究，缺乏系統化，尚有較多因素干擾，更確切的機制尚需進一步探討。

[1] DONG HY, HYO JO, YOUNG WS, et al. What are the risk factors for acute suppurative cholangitis caused by common bile duct stones? [J]. Gut Liver, 2010, 4(3): 363-367.

[2] NAVANEETHAN U, GUTIERREZ NG, JEGADEESAN R, et al. Factors predicting adverse short-term outcomes in patients with acute cholangitis undergoing ERCP: a single center experience[J]. World J Gastrointest Endosc, 2014, 6(3): 74-81.

[3] KIM KH, RHU JH, KIM TN. Recurrence of bile duct stones after endoscopic papillary balloon dilation combined with limited sphineterotomy: long-term follow-up study[J]. Gut Liver, 2012, 6(1): 107-112.

[4] TOMIZAWA M, SHINOZAKI F, MOTOYOSHI Y, et al. Association between juxtapilary diverticulum and acute cholangitis determined using laboratory data[J]. Clin Exp Gastroenterol, 2014, 7: 447-451.

[5] SUNG JY, COSTERON JW, SHAFFER EA. Defense system in the biliary tract against bacterial infection[J]. Dig Dis Sci，1992， 37(5): 689-696.

[6] LEE JM, LEE SH, CHUNG KH, et al. Risk factors of organ failure in cholangitis with bacteriobilia[J]. World Gastroenterol, 2015, 21(24): 7506-7513.

[7] HELTON R, CUI J, SCHEEL JR. Brain-specific knock-out of hypoxia-inducible factor-lalpha reduces rather than increases hypoxic-ischemic damage[J]. J Neurosci, 2005, 25(16): 4099-4107.

引證本文：WANG CQ, MA YC, ZHU ZY, et al. Risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 95-97. (in Chinese) 王春秋, 馬穎才, 朱智勇, 等. 膽總管結石患者并發化膿性膽管炎的預警因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 95-97.

(本文編輯：劉曉紅)

Risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones

WANGChunqiu,MAYingcai,ZHUZhiyong,etal.

(DepartmentofGastroenterology,QinghaiProvincialPeople′sHospital,Xining810007,China)

Objectives To investigate the early risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones. Methods The clinical data of patients with common bile duct stones within 3 days after admission, who visited Qinghai Provincial People′s Hospital from January 2013 to June 2015, were collected, including sex, age, C-reactive protein (CRP), alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyl transferase (GGT), direct bilirubin (DBil), diameter of the common bile duct, diameter of the stones, oxygen partial pressure, and urobilinogen. The patients were divided into bile duct stone group and bile duct stone-pyogenic cholangitis group. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between groups, the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, and the binary logistic regression was used for the screening for risk factors. Results There were significant differences in sex, CRP, ALP, GGT, DBil, diameter of the common bile duct, oxygen partial pressure, and urobilinogen between the bile duct stone group and the bile duct stone-pyogenic cholangitis group (allP<0.05). The binary logistic regression analysis showed that sex (OR=4.24,P<0.001), CRP ≥3 mg/dl (OR = 2.39, P = 0.030), GGT≥224 U/L (OR=4.33,P<0.001), ALP ≥198 U/L (OR=2.76,P=0.010), DBil >73 μmol/L (OR=2.57,P=0.020), diameter of the common bile duct ≥13 mm (OR=8.21,P<0.001), oxygen partial pressure <80 mm Hg (OR=31.23,P<0.001), and urobilinogen ≥2+ (OR=2.28,P<0.001) were risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones. Conclusion The risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones can be detected in early stage, which helps with the selection of surgical timing and procedure.

choledocholithiasis； cholangitis； risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.020

2016-09-02；

2016-09-28。

王春秋(1976-)，女，主治醫師，主要從事膽胰疾病的診治研究。

R575.62

A

1001-5256(2017)01-0095-03