柴牡四物方聯合重組人腦利鈉肽對急性心力衰竭病人左室舒張功能及血清TRPC1、miR-181b、心肌細胞凋亡因子的影響

李偉藝

急性心力衰竭主要病理基礎是心臟收縮力驟降，左心室舒張壓快速升高，心排血量急劇下降，從而導致肺靜脈回流受阻[1-2]。流行病學調查顯示，急性心力衰竭發病率占我國心血管疾病住院總數的16.3%～17.9%，隨著我國人口老齡化趨勢加劇，急性心力衰竭發病率呈逐年升高趨勢，且5年病死率高達60.0%[3-4]。急性心力衰竭發病機制復雜，相關研究顯示，急性心力衰竭與瞬時受體電位通道(TRPC)基因過度激活有關，引起心肌細胞肥大，參與心肌細胞凋亡[5]。microRNA-181b(miR-181b)通過阻斷炎性介質表達，防止內皮細胞核轉錄因子-κB通路激活，在預防急性心血管事件發生中發揮著重要的作用[6]。目前，急性心力衰竭西醫多采用正性肌力、擴張血管、利尿劑等藥物治療，部分病人療效不佳，可能發生胃腸道、低血壓等不良反應。近年來，中醫通過辨證施治，從整體出發，在急性心力衰竭治療中發揮多靶點作用的優勢，急性心力衰竭歸屬于中醫“心痹”“怔忡”“喘證”等范疇，為本虛標實之證，以心腎陽虛為本，水濕泛濫、瘀血內阻為標，故治療宜活血利水、益氣溫陽[7-8]。柴牡四物方具有益氣活血、溫通心陽等功效，其與重組人腦利鈉肽(rhBNP)聯合對急性心力衰竭病人左室舒張功能、心肌細胞凋亡影響的研究報道較少。本研究觀察柴牡四物方聯合rhBNP對急性心力衰竭病人左室舒張功能及血清TRPC1、miR-181b、心肌細胞凋亡因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2020年5月我院收治的急性心力衰竭病人92例。納入標準：符合《2016歐洲心臟病學會(ESC)指南：急慢性心力衰竭的診斷與治療》[9]中急性心力衰竭的相關診斷標準；美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級；中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]，屬心痹-心氣陽虛證，主癥為心悸、面色無華、喘促、口唇發紺、浮腫、畏寒、腰酸膝軟；次癥為譫妄、煩躁不安、咯痰、胸悶、冷汗、脘腹脹滿；舌脈象為舌質淡胖、舌苔白膩、脈結代。排除標準：近1～2周有心動過速、持續性心室纖顫、心肌纖維震顫、房室傳導阻滯等嚴重心律失常病史；合并心臟瓣膜、心包病變、心源性休克或先天性心臟病；嚴重血容量不足、低血壓；合并肝、腎等重要臟器器質性病變；存在影響呼吸的明顯肺部疾病；存在藥物過敏史；精神行為異常。采用簡單隨機化法分組，將符合標準病人按照1∶1分配，每例病人賦予1個隨機數字，其中1～46號為觀察組，47～92號為對照組。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 方法 根據病人病情予以吸氧、強心藥、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑等常規治療。

1.2.1 對照組 在常規治療基礎上予以注射用rhBNP(成都諾迪康生物制藥有限公司生產，國藥準字S20050033)，初始劑量為1.5 μg/kg，負荷劑量靜脈沖擊，2 min后以7.5 ng/(kg·min)勻速泵入，若泵入過程中出現低血壓，適當減緩泵速，或減少其他靜脈擴血管藥物治療，連續使用3 d，3 d后予以常規治療，治療2周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上加用柴牡四物方，藥物組方：肉桂10 g，川芎15 g，當歸20 g，柴胡25 g，酸棗仁50 g，白芍15 g，生曬參20 g，生地黃20 g，牡蠣30 g，紅毛五加皮50 g。加水500 mL煎煮，收汁200 mL，早晚各溫水服用1次，治療2周。

1.3 檢測方法 空腹抽取病人9mL肘靜脈血，以1 000×g離心15 min(離心半徑6 cm)，分離取血清，置于-70 ℃低溫保存。采用酶聯免疫吸附法檢測血清可溶性凋亡相關因子配體(sFasL)、可溶性凋亡相關因子(sFas)、TRPC1水平，實驗按照杭州昊鑫生物科技股份有限公司提供的試劑盒說明書操作。采用放射免疫分析法檢測內皮素-1(ET-1)，實驗按照南京信帆生物技術有限公司提供的試劑盒說明書操作。采用硝酸還原酶法檢測一氧化氮(NO)，實驗按照上海滬震生物科技有限公司提供的試劑盒說明書操作。采用熒光定量聚合酶鏈式反應檢測miR-181b水平，實驗按照吳江康寧生命科學有限公司提供的試劑盒說明書操作。

1.4 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]制定療效標準。心力衰竭癥狀、肺部濕啰音消失，心功能分級提高>2級，中醫證候積分減少>70%為顯效；心力衰竭癥狀、肺部濕啰音得到改善，心功能分級提高1級或2級，中醫證候積分減少30%～70%為有效；心力衰竭癥狀、肺部濕啰音未得到任何改善，心功能分級改善<1級，中醫證候積分減少<30%為無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 觀察指標 ①臨床療效。②比較兩組治療前、治療2周后心力衰竭程度、病情程度、中醫證候積分，其中心力衰竭程度采用Lee氏心力衰竭積分對呼吸困難、肝大、浮腫、胸片異常、肺啰音、頸靜脈6項指標進行評估，6～10分為輕度心力衰竭，11～14分為中度心力衰竭，15～18分為重度心力衰竭；病情程度采用急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分進行評定，最高71分，得分越高提示病情越重；中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]，按病情嚴重程度分為無、輕度、中度、重度，主癥分別計0分、2分、4分、6分，次癥分別計0分、1分、2分、3分。③采用超聲心動圖(型號：CX50，購自荷蘭飛利浦公司)測定兩組治療前、治療2周后左室舒張功能指標[二尖瓣血流速度(E)、舒張早期二尖瓣環運動速度(e′)、E/e′]。④比較兩組治療前、治療2周后血清心肌細胞凋亡因子，包括sFasL、sFas。⑤比較兩組治療前、治療2周后血清血管內皮功能指標，包括ET-1、NO水平。⑥比較兩組治療前、治療2周后血清TRPC1、miR-181b水平。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體質指數、發病至入院時間、入院時心率、NYHA分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為91.30%，高于對照組的71.74%，差異有統計學意義(P=0.016)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.3 兩組心力衰竭程度評分、APACHEⅡ評分、中醫證候積分比較 治療前，兩組心力衰竭程度評分、APACHEⅡ評分、中醫證候積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周后，兩組心力衰竭程度評分、APACHEⅡ評分、中醫證候積分較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

單位：分

2.4 兩組左室舒張功能指標比較 治療前，兩組E、e′、E/e′比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周后，兩組E、E/e′低于治療前，觀察組e′低于治療前，且觀察組E、e′、E/e′低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

2.5 兩組血清心肌細胞凋亡因子比較 治療前，兩組血清sFasL、sFas水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周后，兩組血清sFasL、sFas水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

單位：μg/L

2.6 兩組血管內皮功能指標比較 治療前，兩組血清ET-1、NO水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周后，兩組血清ET-1水平較治療前下降，且觀察組低于對照組，NO水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表6。

2.7 兩組血清TRPC1、miR-181b比較 治療前，兩組血清TRPC1、miR-181b水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周后，兩組血清TRPC1水平較治療前下降，且觀察組低于對照組，miR-181b水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表7。

3 討 論

西醫認為，急性心力衰竭發生與心肌重塑密切相關，外界刺激導致心肌功能衰退時，神經-激素系統參與并介導了心肌與心室重構，主要表現為交感神經系統與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)過度激活[11-13]。rhBNP作為臨床治療急性心力衰竭的常用藥物，是通過重組DNA技術合成的人腦利鈉肽，進而擴張血管，拮抗RAAS，抑制心臟重構，從而減輕心力衰竭癥狀[14-15]，部分病人治療后易出現低血壓，引發腎功能改變，導致預后不良。因此，為增強治療效果，改善病人預后，應尋求多靶點、多中心、減毒增效的治療方案。

《素問·痹論》記載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”。《金匱要略》記載：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。可見急性心力衰竭病理機制在于心主血脈，心陽乃全身之陽，心陽虛衰，累及脾陽，脾陽亦虛，則水谷精微難以生成，引發血液生成不足；血液生成不足，致使心主血脈之功能失常，進而造成心氣難以推動血液運行，故發為氣滯血疲，而癥見發錯、面色不華，肌膚爪甲青紫，飲食納差，滿悶納呆，脅下積聚，脈結代等證候[16-17]。故治療重點在于溫通心陽、滋陰生津。柴牡四物方中以酸棗仁為君藥，可養心補肝、寧心安神、斂汗生津；當歸、白芍、川芎、生地黃共為臣藥，具有活血化瘀、養陰生津、清熱涼血、行氣止痛之效；肉桂、紅毛五加皮、柴胡、生曬參、牡蠣共為佐藥，有益氣活血、補火助陽、收斂固澀之功，諸藥共奏大補心陰、振奮心陽、益氣活血、清熱祛瘀的功效。陳婷等[18]隨機對照研究顯示，在常規西醫方案基礎上加用加味柴牡四物湯治療，可減輕急性心力衰竭病人臨床癥狀，提高心功能，總有效率高達91.11%。本研究采用柴牡四物方聯合rhBNP治療急性心力衰竭，結果顯示，二者聯合能有效改善中醫證候，減輕心力衰竭程度，且臨床總有效率為91.30%。現代藥理學研究表明，酸棗仁中的酸棗仁總皂苷能發揮良好的抗驚厥、抗心律失常等作用，避免心肌細胞損傷，調節血液流變學，抑制動脈粥樣硬化進程[19]；川芎提取物及生物堿可促進冠狀動脈擴張，血流量增加，心肌缺氧增加，心肌耗氧降低[20]。E/e′是評價左室舒張功能的無創性指標，對預測充盈壓具有較高的特異性、敏感性[21]。本研究結果顯示，柴牡四物方中聯合rhBNP調節急性心力衰竭病人左室舒張功能優于rhBNP，分析可能由于柴牡四物方中肉桂富含桂皮醛成分，可促進血管擴張，調節血液循環，減輕心肌缺血，同時，rhBNP可改善血流動力學，促進動脈擴張，有利于減輕心臟負荷，二者聯合可發揮良好的協同增效作用，繼而促進左室舒張功能的改善。

相關研究顯示，血管內皮功能損傷在急性心力衰竭發生、發展過程中發揮著重要的作用，NO、ET-1是評估血管內皮功能損傷的重要指標，ET-1合成增加，NO合成下降，易引發血管收縮痙攣，增加血栓形成風險，加劇心肌缺血缺氧，引起心功能惡化[22-23]。本研究結果顯示，柴牡四物方聯合rhBNP能有效減輕血管內皮功能損傷，可能是由于牡蠣糖胺聚糖可有效保護過氧化氫誘導的血管內皮細胞損傷，預防血管內皮損傷所致心血管疾病發生，與rhBNP聯合，有助于上調誘導性一氧化氮合酶mRNA表達水平，刺激靶細胞大量產生NO，阻斷炎性因子相關基因表達，從而保護血管內皮功能。

有學者指出，心肌細胞凋亡是導致急性心力衰竭發生與慢性心功能不全進展的主要因素[24]。其中FasL系統是細胞凋亡調控信號途徑的重要組成部分，也是維持機體自身穩定的重要途徑，而sFasL、sFas是反映機體細胞凋亡變化的主要指標[25]。miR-181b通過調節血管生理及病理過程，經靶細胞抑制平滑肌細胞基因表達，從而參與心肌細胞的凋亡過程[26]。TRPC1是TRPC的亞型之一，可與活化T細胞核因子相互作用，進而形成正反饋循環，通過調節鈣內流，在心肌肥厚過程中發揮重要作用，進而導致心力衰竭發生[27]。既往研究多集中在癥狀和心功能改善方面，而本研究分析柴牡四物方聯合rhBNP對心肌細胞凋亡、血清TRPC1、miR-181b水平的影響，結果顯示，觀察組治療2周后血清sFasL、sFas、TRPC1水平低于對照組，miR-181b水平高于對照組。提示二者聯合通過磷酯酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B信號通路，抑制硝化應激與氧化應激反應，發揮心肌保護作用，有效阻斷心肌細胞凋亡。推測下調血清sFasL、sFas、TRPC1水平，升高血清miR-181b水平可能是柴牡四物方聯合rhBNP調節急性心力衰竭病人左室舒張功能的重要機制。

綜上可知，柴牡四物方聯合rhBNP治療急性心肌衰竭，可調節病人血清TRPC1、miR-181b水平，減輕血管內皮功能損傷，防止心肌細胞凋亡，有助于增強臨床療效，緩解心力衰竭，減輕中醫證候，改善左室舒張功能。但本研究未對病人進行長期隨訪，故柴牡四物方聯合rhBNP對急性心力衰竭病人遠期預后的影響需延長隨訪時間深入探討。