無癥狀高尿酸血癥對老年心力衰竭病人心功能和腦鈉肽水平的影響

李曉紅，王鵬飛，趙興勝

心力衰竭是一種復雜的異質性綜合征，由心室充盈和(或)射血功能障礙引起，伴有呼吸困難、乏力及外周和(或)肺水腫的臨床綜合征[1]。有研究顯示，血尿酸水平與包括心力衰竭在內的心血管疾病有關[2]，高尿酸血癥不僅直接損傷內皮細胞，同時引發炎癥級聯反應[3]，表明血清尿酸水平與動脈僵硬有關，進而導致心肌肥厚[4]，對心功能產生不利影響。目前，國內外相關研究多以隨機對照或簡單回顧性分析尿酸對心功能的影響，而原始數據可能存在基線不齊等，影響結果的可靠性。

本研究采用傾向性評分匹配法(propensity score matching method，PSM)，由于傾向得分由觀察到的基線協變量估計，傾向得分相等的研究對象有相似的基線協變量，具有可比性[5]。通過匹配觀察組和對照組相關協變量，再利用匹配后數據分析尿酸與老年心力衰竭病人心功能及腦鈉肽的關系，以期為老年心力衰竭的早期預防提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2020年9月在內蒙古自治區人民醫院心內科接受治療的老年心力衰竭病人119例作為研究對象。納入標準：符合《中國心力衰竭診斷及治療指南2018》[6]診斷標準，心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：先天性心臟病；心房顫動；肺源性心臟病；肺動脈高壓；心臟瓣膜病；風濕性心臟病；擴張型心肌病或肥厚型心肌病；酒精性心肌病；高血壓3級；嚴重肝腎功能不全。高尿酸血癥定義為男性血尿酸>416 μmol/L，女性血尿酸>357 μmol/L[7]，僅有血尿酸升高，不伴有尿酸結石、痛風性關節炎等即為無癥狀高尿酸癥狀。

1.2 研究方法 通過查閱住院病歷，包括一般資料、實驗室指標、既往疾病史、心臟彩超結果。病人入院次日抽取空腹肘靜脈血，行實驗室指標檢測；入院3 d內完善心臟彩超檢查，通過超聲心動圖測定左房內徑、左室射血分數、心排血量。

2 結 果

2.1 兩組匹配前臨床資料比較 納入的119例老年病人中，年齡(71.35±11.49)歲，男性74例(62.2%)。根據入院時是否存在無癥狀高尿酸血癥分為觀察組(存在無癥狀高尿酸血癥，57例)和對照組(不存在無癥狀高尿酸血癥，62例)。PSM匹配前，與對照組比較，觀察組年齡較小，Scr較高，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組匹配前臨床資料比較

2.2 兩組匹配后臨床資料比較 采用1∶1最鄰近匹配法，以對照組為基準組，匹配容差(即卡鉗值)設為0.02，兩組各30例病人匹配成功。經PSM匹配、進一步調整年齡、Scr等協變量后，兩組臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組匹配后臨床資料比較

2.3 無癥狀高尿酸血癥對老年心力衰竭病人心功能、血尿酸和腦鈉肽的影響 PSM匹配后，比較兩組腦鈉肽及超聲心動圖指標，結果顯示：與對照組比較，觀察組腦鈉肽升高、左房內徑增大、左室射血分數降低、心排血量減少、血尿酸升高，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4 心力衰竭病人心功能、腦鈉肽與血尿酸水平的相關性分析 結果顯示：心力衰竭病人血尿酸與腦鈉肽(r=0.552)、左房內徑(r=0.579)呈正相關；與左室射血分數(r=-0.449)、心排血量(r=-0.310)呈負相關。詳見表4。

表4 心力衰竭病人心功能、腦鈉肽與尿酸水平的相關性分析

3 討 論

腦鈉肽作為診斷心力衰竭及評估病人預后的重要指標，與心室壓力和體積呈正相關[8]，超聲心動圖具有無創、方便、快捷的優點，可實時清晰顯示心腔形態結構和血流動力學，二者聯合應用可準確評估心功能。本研究結果顯示，觀察組腦鈉肽高于對照組，反映心功能的超聲指標(左房內徑、左室射血分數、心排血量)均低于對照組。有研究顯示，對2 749例無癥狀高尿酸血癥病人隨訪(47.4±3.6)個月，校正包括估算腎小球濾過率等混雜因素后，結果顯示，無癥狀高尿酸血癥是預測心力衰竭合并無癥狀高尿酸血癥病人心功能惡化的血清標志物[9]。另有研究顯示，血尿酸水平與心排血量成反比[10]。

高尿酸水平與心力衰竭有關，可進一步影響心功能。可能機制：心力衰竭發生時，腎臟因得不到充足的血流灌注，使腎功能受損，尿酸排泄減少，引起無癥狀高尿酸血癥，某些藥物通過作用于尿酸轉運體和有機陰離子轉運體4，促進尿酸再吸收，進而引起無癥狀高尿酸血癥；心力衰竭缺血缺氧條件下，黃嘌呤氧化酶活性增加使血尿酸增加，血尿酸升高時，C反應蛋白、腫瘤壞死因子和其他系統炎癥標志物，如白細胞介素-1水平增加，激活氧化應激，氧化應激通過在內皮細胞產生反應性氧化物，進一步激活黃嘌呤氧化酶，促進自由基產生，從而增加氧化應激，引發炎癥反應[11]，使環氧化酶-2的表達包括血管緊張素Ⅱ在內的增殖性和炎癥性誘導劑作用放大[12]。高尿酸血癥通過影響腎臟致密斑區一氧化氮生成，刺激腎素-血管緊張素系統，加重水鈉潴留，進而形成高尿酸與心力衰竭相互促進的惡性循環。有研究顯示，血尿酸水平每增加88.4 μmol/L，發生心血管不良結局的風險增加0.12倍[HR=1.12，95%CI(1.03，1.22)，P=0.006][13]。心力衰竭動物模型表明，心力衰竭與黃嘌呤氧化酶活性增加有關，抑制黃嘌呤氧化酶活性可改善左室功能[14]。心力衰竭發生時，一方面通過減少尿酸排泄引起無癥狀高尿酸血癥，另一方面氧化刺激使尿酸生成增多，兩者共同維持血尿酸高水平，對心功能產生不利影響。黃嘌呤氧化酶抑制劑能否改善病人心功能需進一步臨床研究。一項前瞻性隊列研究顯示，高尿酸血癥是慢性心力衰竭病人死亡的獨立危險因素；血尿酸每增加88.4 μmol/L，心力衰竭死亡率增加13%[15]。因此，心力衰竭合并無癥狀高尿酸血癥時，應及早干預，以減少心血管不良事件發生。

本研究存在一定的局限性：樣本量有限；研究對象僅為部分住院病人；未獲得病人詳細的用藥史；未按要求盡可能全面地納入混雜因素，需進一步隨訪明確無癥狀高尿酸血癥與心功能的關系。綜上所述，PSM后老年心力衰竭病人無癥狀高尿酸血癥與腦鈉肽及心功能相關，隨著血尿酸升高，病人心功能逐漸減退。