中西醫結合Ⅱ期心臟康復治療心肌梗死后心力衰竭病人驗案

黨曉晶，徐丹蘋，唐 芳，蘇擎源

心力衰竭是心臟結構和(或)功能異常，導致靜息或負荷時心排血量減少和(或)心腔內壓力增高，從而引起組織器官灌注不足的一組臨床綜合征，是心血管疾病嚴重和終末階段。心肌梗死是心力衰竭常見、重要的病因之一，我國心肌梗死后心力衰竭有較高的發病率，且病人預后較差。近年來，隨著新型抗心力衰竭藥物及各種非藥物治療技術的發展，心肌梗死后心力衰竭病人結局得到一定改善，但全因死亡率、不良心血管事件發生率及再住院率較高，康復風險相對較高，嚴重影響病人生活質量，與疾病嚴重程度相關，同時與治療是否及時、規范，心血管科醫師的疾病預防及治療觀念有關[1]。目前，我國心臟康復已有了一定的發展，但未完全普及，根據2001年—2011年我國16 100份急性心肌梗死病歷分析，多數出院病人未收到飲食、運動、控制體重、定期復查血脂及戒煙的建議[2]。心臟康復分為院內和院外兩部分，從住院期間接受早期Ⅰ期心臟康復指導，至院外門診Ⅱ期康復治療，再到Ⅲ期家庭社區的后續長期康復，需要連續的全程醫療服務。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》指出，心臟康復可降低慢性心力衰竭病人死亡率及再住院率，提高運動耐量和生存質量，延緩疾病進展，改善預后，同時節約醫療支出[3]。心肌梗死后心力衰竭分為急性心肌梗死后、住院期間或出院后出現的心力衰竭，若在心肌梗死后早期對病人進行心臟康復，將避免或延緩發展為心力衰竭，故心血管科臨床醫師及心臟康復醫師應把握好最佳康復干預時機，以獲得較好的康復效果。

中醫學根據病人癥狀將心力衰竭歸屬于“喘癥”“水腫”“心悸”“怔忡”“痰飲”等范疇，心力衰竭病位主要在心，與肺、脾、腎關系密切。心力衰竭多由外感六淫、情志內傷、飲食不節、勞累過度、他臟傳變等引起，乃本虛標實之證，病機以心氣、心陽虧虛為本，血瘀、痰濁、水飲為標。中醫治療心力衰竭以整體觀念、辨證論治為理論基礎，強調因人、因時、因地的個體化治療方案，通過中藥、針灸、傳統運動、食療藥膳和情志調養等多種方式，調節人體陰陽平衡，促進氣血條暢順達，進一步改善病人臨床癥狀，提高生活質量。心臟康復具有多途徑、多靶點、個體化特點，療效確切，安全性好，因此心血管病的早期防治及后期康復越來越受到重視[4]。《中西醫結合Ⅰ期心臟康復專家共識》對開展中西醫結合心臟康復具有重要的指導意義，由于病人平均住院時間縮短，Ⅰ期心臟康復時間有限，長期門診Ⅱ期心臟康復是心肌梗死后心力衰竭病人康復的核心階段，既是Ⅰ期康復的延續，也是Ⅲ期康復的基礎。

中西醫結合心臟康復是在常規心臟康復基礎上，聯合中藥、中醫傳統運動、針灸、沐足、藥膳等，在藥物處方、運動處方、心理處方、營養處方中得到發揮和應用。本例病人出院后應常規藥物治療后心力衰竭癥狀反復發作，生活質量較差，無法回歸家庭及社會，出現焦慮、抑郁情緒，遂于我院心臟康復門診就診，根據病人病情引入中西醫結合心臟康復治療，由于病人心肌梗死范圍大、心功能較差、合并癥多，增加了康復的難度及風險，在醫學監護及團隊協作下，病人癥狀明顯改善，各項檢查指標均有所好轉，取得了較好的康復效果，現報道如下。

1 病例資料

病人，男，63歲，主訴為“反復活動后氣促、乏力、心悸1年余”。病人2015年3月25日因胸悶痛半天于外院診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克，行急診冠狀動脈造影術、臨時起搏器及支架植入術，術后出現多器官功能衰竭轉入重癥監護病房，行氣管插管、有創呼吸機輔助治療、主動脈球囊反搏、床旁血透等治療，同時給予抗感染、血管活性藥物維持血壓、雙聯抗小板聚集、控制心室率、輸血、補充白蛋白等，病情穩定后出院，因病情反復多次入院治療，出院后規律服用替格瑞洛片、阿托伐他汀鈣片、比索洛爾片、培哚普利片、呋塞米片、螺內酯片治療。病人2016年10月31日門診就診時自訴活動后氣促明顯，伴有乏力、心悸，動則汗出，時有咳嗽、咯痰，痰黏色白，平素多思慮，納欠佳，眠差，大便秘結，舌淡暗，苔黃厚膩，脈弦滑。查體：意識清楚，精神差，右下肺可聞及少許細濕啰音，二尖瓣、三尖瓣聽診區未聞及明顯雜音，雙下肢輕度浮腫，診室血壓：112/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率72次/min。病人吸煙30余年，每日1包，已戒煙1年；高脂血癥、肺氣腫10余年。

輔助檢查(2016年8月25日)：腦鈉肽前體1 145.00 pg/mL，肌酐94.0 μmol/L，天冬氨酸氨基轉移酶68.0 U/L，心肌酶、肌鈣蛋白、電解質、血糖未見明顯異常。心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，前壁導聯異常Q波。心臟彩超：射血分數38%，左房、左室擴大，室壁運動普遍減弱，心尖部局限變薄并矛盾運動。中醫診斷：心衰病，氣虛痰瘀阻絡兼熱毒內結證；西醫診斷：慢性心力衰竭，心功能3級，冠心病3支病變經皮冠狀動脈介入(PCI)術后，陳舊性前壁心肌梗死。

1.1 藥物處方 西醫方面，病人血壓、心率尚可，暫不調整西藥，繼續給予改善心室重構、利尿、抗小板聚集、調脂穩斑、控制心室率的治療方案；中醫方面，病人年余六旬，臟腑精氣逐漸衰退，平素喜食肥甘厚味，日久則致脾胃虛弱，脾胃功能失調則水濕運化不利，水濕內停，聚而成痰，痰濕聚于胸中，阻礙氣機，氣血運行不暢，導致脈道凝滯、痰瘀互結，出現心脈痹阻[5]。病人嗜煙，煙毒侵害肺部，肺失宣降之能，通調水道失常，導致水津失布，出現咳嗽、咯痰，痰水互結遏制心陽，胸陽不振出現胸悶；肺脾氣虛，不能固攝津液，故動則汗出。年老腎之精氣虧虛，氣化失司，水飲內停，外溢肌膚故而下肢浮腫，水氣凌心可見氣促、動則尤甚；病人自發病以來，憂愁過度，郁郁寡歡，肝失疏泄，氣機郁滯，日久化熱，導致熱結便秘，苔黃厚膩，四診合參，辨證屬氣虛痰瘀阻絡兼熱毒內結證，治以益氣化痰、活血通腑為法。組方：太子參30 g，大黃5 g，川芎10 g，藿香15 g，紅花5 g，桃仁5 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g，甘草5 g，火麻仁10 g，竹茹10 g，橘紅15 g，黃芩10 g，瓜蔞皮20 g，每日1劑，水煎150 mL，早晚各服1次。病人服用中藥1周后，胸悶、乏力癥狀好轉，大便每日1行，舌苔厚膩明顯減輕，少許口干，活動明顯受限。遂在原方基礎上加麥冬15 g、生地黃15 g、白術15 g以加強益氣健脾養陰，去石菖蒲、橘紅、竹茹等化痰之品。同時予以諾迪康膠囊治療，每次2粒，每日3次，長期維持治療。

1.2 運動處方 病人平地快走、爬3層樓出現明顯氣促，推自行車上橋出現胸悶不適，社交活動被動減少，嚴重影響生活質量。經心肺運動試驗評估后，結果顯示，病人峰值攝氧量、無氧閾、做功效率均偏低，二氧化碳通氣當量斜率高，因氣促終止運動；提示運動耐量中度下降，Weber心功能分級為B級。病人訴求回歸病前狀態，與病人溝通病情，樹立信心，建立近期康復目標，結合病人意見開具運動處方，在院內醫學監護下，熱身操5 min，踏車20 min，根據心肺運動試驗設置無氧閾靶心率，控制心率80～90次/min，拉伸放松5 min，每周3次；居家進行八段錦鍛煉，每周2次，每次15 min。Borg評分11分或12分，自覺輕微氣促。運動過程中密切觀察病人心率、血壓、血氧等生命體征，詢問有無特殊不適，記錄運動前中后血壓、心率。

治療1個月后病人自覺疲勞感減輕，活動后氣促改善，遂適當增加運動時間，踏車時間增至30 min，之后逐漸增加下肢及上肢抗阻運動，由每周1次增至每周3次，八段錦鍛煉，逐漸增至每周5次，時間增至20～30 min。3個月后病人自訴活動后氣促明顯減輕，無胸悶痛發作，睡眠、飲食逐漸恢復至病前，體重有所增加，復查腦鈉肽前體下降，心臟彩超提示射血分數提高，心肺運動試驗提示運動時間、峰值功率、峰值攝氧量、無氧閾、做功效率均較治療前改善。

1.3 心理處方 《靈樞·師傳篇》記載：“殊不知人情惡死而樂生，凡致死之事，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”，強調醫生以真誠悅人之心耐心傾聽病人苦悶疾苦，把握內心矛盾和壓力的中心，給予積極反饋，解除病人顧慮和煩惱，重建戰勝疾病信心[6]。病人自發病以來，體力活動受限，氣促、胸悶等癥狀明顯，精神壓力較大，睡眠欠佳，給予焦慮自評量表、抑郁自評量表進行心理評估，提示病人存在輕度焦慮、抑郁。因此，對病人及家屬進行心臟康復健康宣教，內容包括對所患疾病的正確認知、心理疏導，提高自我管理參與度，使病人樹立康復信心，明確康復的近期、遠期目標，并成立病人小組，分享康復經驗。根據病人辨證，給予中藥沐足以疏通經脈、調暢氣血，改善睡眠。作為中醫傳統運動代表的八段錦，兼具調神、調心的特點，使病人全身心放松，從而達到養身和養心的目的，可一定程度改善睡眠，有助于緩解不良情緒[7]。

1.4 營養處方 心力衰竭病人體質虛弱，抵抗力差，易感染。中醫在養生保健、增強體質方面積累了豐富經驗。心力衰竭病人多見肺脾氣虛，肺氣虧虛不能宣發衛氣以御外邪，脾胃為后天之本，脾失健運，氣血生化乏源，以致正氣虧虛。中醫根據不同季節及辨證，采用食療藥膳方法，通過健運脾胃，扶助正氣，抗御外邪，調節陰陽平衡，增強機體免疫功能，預防心力衰竭發作[8]。結合病人給予辨證施膳，飲食中酌情增加人參、山藥、茯苓、陳皮等藥食同源之品，每周食用1次藥膳，根據《中國膳食指南》建議給予飲食指導，飲水量及食鹽攝入量參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》。病人康復前后相關指標變化詳見表1。

2 討 論

心力衰竭是心肌梗死后的常見并發癥，流行病資料顯示，我國心肌梗死后心力衰竭發生率呈升高趨勢，心肌梗死后心力衰竭顯著增加了病人死亡率和再入院率，并嚴重影響生活質量，帶來巨大的社會經濟負擔[1]。臨床治療心肌梗死后心力衰竭應重視改善病人生活質量、短期和遠期預后。

本例病人因急性前壁ST段抬高型心肌梗死入院，急診冠狀動脈造影提示冠心病3支病變。有研究顯示，急性ST段抬高型心肌梗死病人發作后7 d內心力衰竭發生率為19.3%[9]，心肌梗死病人冠狀動脈病變數量越多，發生心力衰竭可能性越大[10]；前壁心肌梗死病人是心肌梗死后心力衰竭的高危人群。本例病人需面對心力衰竭帶來的長期影響，如癥狀反復發作、日常活動受限、焦慮抑郁情緒、無法回歸家庭及社會等。目前長期服用西藥對癥治療、心臟再同步化治療、埋藏式心臟復律除顫器等藥物及非藥物治療是心力衰竭的主要治療方式，存在嚴格的適應證、禁忌證及副作用，治療費用高昂是治療心力衰竭面臨的挑戰。本例病人同時合并室壁瘤，經皮心室重建術是治療左心室室壁瘤合并心力衰竭病人的新技術，臨床價值有待進一步明確，因此，亟需中西醫結合心臟康復進一步改善和提高心肌梗死后心力衰竭病人預后。

本例心肌梗死后心力衰竭病人的中西醫結合心臟康復治療中，除藥物治療、心理治療及營養治療外，常規運動康復聯合傳統運動八段錦的康復方案適合心力衰竭病人。八段錦具有“調身、調息、調心”三調合一的特點，疏通經絡，促進氣血通暢，具有保精、養氣、存神的作用。適宜的運動強度是保證運動治療安全性和有效性的關鍵因素。八段錦屬于中低強度有氧運動，適合急性心肌梗死后病人的早期運動康復、老年冠心病病人及慢性心力衰竭病人，具有簡單易學、不受場地限制、依從性好、接受度高等優點，適合病人居家康復。本例病人經過3個月心臟康復治療后，繼續治療1年余，后逐步轉為居家康復，并定期門診復診，目前狀態良好。雖然心肌梗死后心力衰竭病人病情復雜、冠狀動脈病變較多、心功能較差、合并癥多，康復難度相對較大、風險較高，采用科學、合理的中西醫結合心臟康復方案，保證病人安全前提下，可緩解臨床癥狀，提高運動耐量，改善心功能及預后。