疑似編織樣冠狀動脈4例并文獻復習報道

李霄揚，段麗琴，楊光照，韓清華

編織樣冠狀動脈是一種罕見的冠狀動脈解剖異常，左右冠狀動脈均可累及，目前病因尚未明確，臨床缺乏特異性。編織樣冠狀動脈特征是將冠狀動脈分成較多細通道，這些細通道沿著主血管走行方向纏繞而行并向遠端連接。通常認為編織樣冠狀動脈是良性的。查閱相關文獻，國內外對編織樣冠狀動脈病例報道較少，故本研究對山西醫科大學第一醫院經冠狀動脈造影檢查發現的4例疑似編織樣冠狀動脈病人進行臨床資料及影像學檢查分析，并進行相關文獻回顧，探討臨床特點、診治方案及預后，以期為編織樣冠狀動脈的臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2020年5月—2021年8月在山西醫科大學第一醫院心血管內科行冠狀動脈造影檢查發現冠狀動脈呈“麻花辮”樣編織網的病人4例。

1.2 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影由專業介入醫師完成。選擇右側橈動脈入徑進行穿刺，Allen試驗陽性，1%利多卡因局部麻醉后，穿刺置入6F動脈鞘管，注入肝素3 000 U，沿泥鰍導絲將5F TIG導管送至左右冠狀動脈開口。多體位投照顯示冠狀動脈形態和狹窄程度。冠狀動脈造影可見單支或多支冠狀動脈內呈“麻花辮”樣編織網，遠端血流正常或受限，即判斷為疑似編織樣冠狀動脈。該結果由2名以上專業介入醫師判定。

1.3 臨床資料收集 收集病人一般資料、心血管疾病危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史)、臨床癥狀、入院時心電圖、心臟超聲心動圖、冠狀動脈病變部位、狹窄程度及治療方案等。

1.4 隨訪 通過電話對病人進行隨訪，記錄臨床癥狀變化和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發生情況。MACE包括復發心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭再入院、冠心病死亡等。

2 結 果

2.1 病人臨床資料 4例病人均為男性，均無高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史，均有長期大量吸煙史。詳見表1。

表1 病人臨床資料

2.2 病人臨床表現 4例疑似編織樣冠狀動脈病人均因急性冠脈綜合征入院。其中，1例診斷為急性心肌梗死，3例診斷為不穩定型心絞痛且有陳舊性心肌梗死病史。詳見表2。

表2 病人臨床表現

(續表)

2.3 冠狀動脈造影特點 冠狀動脈造影結果顯示，4例病人均為單支冠狀動脈呈現“麻花辮”樣編織網，1例病人冠狀動脈病變累及前降支，發生急性心肌梗死行經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)植入2枚支架，3例病人冠狀動脈病變累及右冠狀動脈(RCA)，入院為陳舊性心肌梗死伴心絞痛，接受單純藥物治療。詳見表3、圖1～圖4。

表3 冠狀動脈造影特點

圖1 病例編號1病人的冠狀動脈造影結果

圖2 病例編號2病人的冠狀動脈造影結果

圖3 病例編號3病人的冠狀動脈造影結果

圖4 病例編號4病人的冠狀動脈造影結果

2.4 治療方案及隨訪 4例疑似編織樣冠狀動脈病人中，1例病人編織樣冠狀動脈累及左冠狀動脈前降支為急性心肌梗死 “罪犯血管”，行PCI術處理，植入2枚支架；3例病人為心絞痛伴陳舊性心肌梗死病史，僅接受藥物保守治療。詳見表4。

表4 治療方案及隨訪

2.5 成人編織樣冠狀動脈相關文獻回顧(見表5)

表5 編織樣冠狀動脈相關文獻回顧

3 討 論

編織樣冠狀動脈是一種罕見的冠狀動脈異常病變，特征是冠狀動脈分隔成數個較小的血管，這些血管沿冠狀動脈軸扭轉后與正常血流重新連接，外觀類似于“麻花辮樣”。本研究選取山西醫科大學第一醫院經冠狀動脈造影檢查發現的疑似編織樣冠狀動脈4例病人，均為男性，既往均無高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史，均有長期大量吸煙史，其中3例病人冠狀動脈病變累及RCA，入院情況為陳舊性心肌梗死伴心絞痛，接受單純藥物治療；1例病人冠狀動脈病變累及前降支，發生急性心肌梗死行PCI植入2枚支架。出院后病人臨床癥狀緩解，經過4～13個月的電話隨訪，未再出現不適主訴及MACE。

回顧相關病例，該種病變在1988年首次由Sane等[1]描述，包括本研究在內，僅37例病例在成人中被報道[1-29]，報道了1例兒童病例[30]。多數病人為成年男性，男女比例為34∶3；年齡25～78(52.59±11.54)歲；累及冠狀動脈多為RCA(67.57%)，其次為IAD(32.43%)及LCD(13.51%)；經藥物及PCI或CABG治療大多預后良好。

編織樣冠狀動脈臨床表現不同，可無臨床癥狀，也引起心肌缺血、急性心肌梗死甚至猝死，常在冠狀動脈造影中偶然發現。關于編織樣冠狀動脈發生機制有兩種觀點：一種是先天性解剖變異，另外一種觀點認為該病變是由于冠狀動脈內血栓機化后再通形成[4]。通常認為編織樣冠狀動脈是一種良性疾病，無需治療[31]。然而近年來，越來越多的病例研究提示編織樣冠狀動脈與胸痛、心肌缺血、心肌梗死、心臟性猝死、心源性缺血性腦卒中等密切相關[3-4，6，9-11，17-18，20，23]。本研究病例編號2心電圖及造影結果證實編織樣冠狀動脈引起急性前壁下壁心肌梗死，累及血管即為導致急性心肌梗死的“罪犯血管”，證實了編織樣冠狀動脈可引起急性心肌梗死。因此，編織樣冠狀動脈不能完全認為是一個良性病變，其對機體的影響取決于冠狀動脈受累的位置和血管狹窄嚴重程度。

臨床工作中，對冠狀動脈造影呈網狀、蜂窩狀、螺旋狀、“麻花辮樣”結構的病人需保持警惕，不應輕易診斷為血栓再通或冠狀動脈夾層等病變，一旦誤診進行相應處理，可能增加病人冠狀動脈損傷和其他并發癥風險，后果嚴重。對疑似病例，需進一步進行血管內超聲(intravenous ultrasound，IVUS)或光學相干斷層成像技術(optical coherence tomography，OCT)判斷不同隧道的管腔及管壁結構，從而明確診斷。目前，國內外觀點認為OCT可作為診斷編織樣冠狀動脈的“金標準”，分辨率更高，可清楚觀察到編織樣冠狀動脈血管的內部結構。

編織樣冠狀動脈尚無明確的臨床治療指南。回顧既往文獻報道及本研究的4例病例，隨訪時間數月到數年不等，藥物或手術干預后多數病人無MACE發生。本研究不足之處在于納入病例數量較少、隨訪時間有限，未行IVUS或OCT等影像學檢查進一步證實。診療時，臨床醫生需結合病人一般資料、臨床表現、心肌缺血及冠狀動脈狹窄程度選擇合理的治療方案，抗血小板聚集、調脂穩斑及改善循環等藥物治療是必要的。若編織樣改變血管有明顯狹窄或血栓形成，或病人有心肌缺血和心肌梗死等臨床癥狀，可行負荷影像學檢查、血流儲備分數(FFR)、瞬時無波形比率(iFR)進行冠狀動脈血流儲備檢查和遠端血管功能評價，PCI或CABG是合理恰當的，但需防止并發癥發生。

綜上所述，今后臨床實踐中，心臟介入醫生和臨床醫生對疑似編織樣冠狀動脈改變病人需引起高度重視，應積極運用IVUS或OCT以進一步明確診斷和鑒別診斷，并結合臨床特征和影像學特點，采取個體化治療方案改善病人臨床癥狀和預后。通過加強觀察、不斷提高對編織樣冠狀動脈改變的發現和認知。