陰道原發性絨毛膜癌1例并文獻復習

高美 申丹

絨毛膜癌(choriocarcinoma，簡稱絨癌)是一種快速侵襲、廣泛轉移且能分泌人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)的高度惡性滋養細胞腫瘤，一般可分為妊娠性和非妊娠性兩種。大多數絨毛膜癌是妊娠性絨毛膜癌，通常繼發于葡萄胎妊娠、足月妊娠、流產或異位妊娠后，育齡期女性多見[1-2]。非妊娠性絨毛膜癌又稱為原發性絨毛膜癌，與妊娠無關，是一種極為罕見、高度惡性的腫瘤，多見于青少年或兒童，男女均可發病[3]，一般起源于性腺，如卵巢和睪丸[4-6]，性腺外的絨毛膜癌更罕見，主要發生在機體中線部位[7]，如肺[8-9]、縱隔、腹膜后、松果體等非妊娠部位[10-12]。由于其非特異性的臨床癥狀，診斷具有一定的挑戰性。原發性子宮外絨毛膜癌常被誤認為異位妊娠，導致診斷延遲或錯誤處理[13]。原發性陰道絨毛膜癌病例極為罕見，現報道本院收治的1例確診為原發性陰道絨毛膜癌患者的臨床資料，并結合國內外文獻，探討其發病機制、臨床特點、診斷方法和治療手段，旨在加深對該病的認識，以助于早發現、早診斷、早治療，改善預后。

臨床資料

患者女，22歲，因“陰道淋漓出血36 d，加重1 d”于當地醫院就診。婦科查體發現陰道左前壁有一巨大腫塊，腫塊表面有一長約2.5cm破口，破口處可見活動性出血，因出血較多且合并重度貧血，當地醫院給予子宮動脈栓塞術后轉入本院。一般體格檢查：貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，下腹部壓痛、反跳痛陰性。婦科檢查：外陰正常，陰道左前壁有一巨大腫塊，表面潰爛，伴惡臭，雙合診提示宮體大小正常，活動度可，無壓痛，雙側附件區未觸及明顯異常。追問病史，患者平素月經規律，經期3～5 d，周期30 d，未婚，有性生活史，無妊娠史。入院后查血清β-HCG示：38 006 IU/L。血常規示：WBC為 20.64×109/L，Hb為 71 g/L。盆腔CT示：宮頸左側腫物，形態不規則，囊實性改變，腫物與宮頸、膀胱后壁、直腸前壁分界不清，最大橫截面約為60 mm×46 mm(見圖1、圖2)。增強CT結果示：病灶強化不明顯，宮頸、陰道端可見多發管狀高密度區，腫物中心未見明顯強化(見圖3、圖4)，右側附件可見囊性低密度區，大小約21 mm×21 mm，邊界清楚，未見明顯強化(見圖5、圖6)，盆腔未見腫大淋巴結。子宮附件彩超示：子宮大小形態正常，宮內未見妊娠組織，左側卵巢未見明顯異常，右側附件區有一大小約20×16 mm囊腫，宮頸下方可見一大小約80×54 mm不均勻實性高回聲腫物，周圍血流信號豐富(圖7)。行陰道壁腫物活檢病理結果示：大量出血及壞死沉積物，但未見腫瘤細胞(見圖8)。免疫組化：EMA(+)，Ki-67(+)，CK(+),HCG(+)，結合臨床病史及免疫組化結果，符合滋養細胞腫瘤——絨毛膜癌表現。基于上述檢查，該患者診斷為原發性陰道絨毛膜癌。入院第1周患者出現間斷性發熱，體溫最高40 ℃，行血培養未分離出致病菌，經輸血及抗炎治療后，患者體溫降至正常范圍。復查血常規、肝腎功等無異常，進一步行頭顱及胸部CT、上腹部彩超等均提示未見明顯異常，查無化療禁忌癥后，給予5-氟尿嘧啶(5-Fluorouracil，5-FU)+放線菌素D(actinomycin D，KSM)雙藥方案化療，8 d為1療程，共4個周期，療程間隔時間3周，期間無間斷。在治療過程中，第1療程化療結束后，血清β-HCG下降至158 IU/L，第2療程結束后降至正常，第3療程結束后行婦科查體，未觸及陰道壁腫塊。復查彩超顯示陰道腫塊消失?；熀蟀肽陜让吭聫筒檠濡?HCG 均正常范圍，改3個月復查1次。至今電話隨訪1年，情況良好無復發。

圖1 盆腔CT平掃示宮頸左側腫物

圖2 盆腔CT平掃示宮頸左側腫物

圖3 盆腔增強CT示病灶強化不明顯

圖4 盆腔增強CT示病灶強化不明顯

圖5 盆腔增強CT示右側附件囊性低密度區

圖6 盆腔增強CT示右側附件囊性低密度區

圖7 彩超示宮頸下方腫物

圖8 陰道壁腫物組織病理切片

圖1、圖2：盆腔CT示宮頸左側腫物，形態不規則，囊實性改變，腫物與宮頸、膀胱后壁、直腸前壁分界不清，最大橫截面約為60 mm×46 mm(箭頭所指)

圖3、圖4：增強CT示病灶強化不明顯，宮頸、陰道端可見多發管狀高密度區，腫物中心未見明顯強化(箭頭所指)

圖5、圖6：右側附件可見囊性低密度區，邊界清楚，21 mm×21 mm，未見明顯強化(箭頭所指)

圖7：子宮附件彩超示宮頸下方可見一大小約80 mm×54 mm不均勻實性高回聲腫物，周圍血流信號豐富(箭頭所指);圖8：陰道壁腫物組織病理切片顯示大量出血及壞死沉積物，未見腫瘤細胞

討論

對于原發性子宮外絨毛膜癌的診斷非常具有挑戰性，因為其臨床癥狀通常是非特異性的[13-16，25]。在原發性絨毛膜癌的診斷方面，Saito等人在1963年首次提出了非妊娠性絨毛膜癌的診斷標準，包括：(1)宮腔內無病灶；(2)絨癌被組織病理學證實；(3)排除葡萄胎妊娠發展而來；(4)除外同時存在的宮內正常妊娠[17]。根據這些標準，本次報告病例可以診斷為陰道原發性絨毛膜癌。在治療方面，需嚴格區分妊娠性和非妊娠性絨毛膜癌，因為非妊娠性絨毛膜癌已被發現耐單藥化療，預后較差，因此需要積極的聯合化療[18]。由于原發性絨毛膜癌罕見，目前尚無治療建議，本次采用5-FU+KSM雙藥化療方案，療效良好。聯合化療2個療程后血清β-HCG 水平降至正常，其后鞏固化療2個療程[19]?；熀箅S訪至今共計12月余，血β-HCG 未見升高。

絨毛膜癌均可分泌HCG，嚴密監測此項指標有利于觀察患者對治療的反應及監測疾病進展。當然，確切區分妊娠性或非妊娠性絨毛膜癌尚需做腫瘤基因多態性分析和抽取患者及其配偶血樣進行比較，排除腫瘤組織內的父源成分協助診斷[20-23]。只有母系DNA時，一般認為是原發性絨毛膜癌[23]，而來源于正常妊娠的絨毛膜癌則含有父系和母系兩者的DNA[23-24]，來源于葡萄胎的絨毛膜癌僅含有父系DNA。

雖然原發性絨癌預后差，但早期發現、早期診斷及早期治療對患者預后仍起著非常重要的作用。本例陰道原發性絨毛膜癌屬罕見病例，經血清β-HCG水平測定、子宮附件彩超、盆腔CT檢查及陰道腫物病理檢查明確診斷后，給予5-FU+KSM雙藥化療方案化療取得了較好臨床效果。目前來說，原發性絨毛膜癌尚缺乏統一的治療規范[25]，需制定個體化方案，以盡可能提高療效，減輕不良反應，改善患者生存質量以及延長生存時間。希望各位同道將臨床工作中遇到的原發性絨毛膜癌病例積極報道，以期在不久的將來，對于原發性絨毛膜癌，有相應的臨床指南可供參考。