丹地泄濁湯治療氣陰兩虛型糖尿病腎臟病（G2～3期）患者臨床觀察

陳 慧 許正錦 許勇鎮 王海燁

糖尿病（diabetes mellitus，DM）目前發病率居高不下，糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）作為其常見并發癥，是終末期腎病的主要病因之一。據統計，2013 年中國糖尿病患者達1.139 億，DKD 患者約達2430萬[1]，對醫療體系產生了巨大的經濟負擔。典型的DKD 病程表現為微量白蛋白尿、大量蛋白尿、腎功能衰竭甚至尿毒癥，部分無蛋白尿型患者僅表現為腎功能不全。DKD 發生腎功能衰竭的速度較其他慢性腎臟病快。對于DKD 早期，西醫治療僅局限于降血糖、降血壓、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（reninangioensin-aldosterone system，RAAS）抑制劑降蛋白尿等處理；而對于DKD 中期，則以飲食控制、防治并發癥等對癥處理為主，治療效果仍欠佳。中醫在腎病的辨證施治方面積累了豐富經驗，療效頗佳。本研究觀察了筆者所在科室協定處方丹地泄濁湯針對慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）分期為G2～3 期的氣陰兩虛型糖尿病腎臟病患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2018年1月—2021年1月于廈門市中醫院腎內科就診的氣陰兩虛型糖尿病腎臟病（G2～3期）患者60例，隨機分為聯合治療組和單純治療組各30 例。單純治療組男14 例，女16 例；年齡（56.97±11.88）歲；DM 病程（10.30±4.46）年；DKD 病程（4.47±2.03）年；體重指數（body mass index，BMI）為（25.19±1.41）kg/m2；24 h 尿白蛋白定量為（1200.93±904.22）mg；24 h尿蛋白定量為（1.86±1.19）g；血肌酐（142.33±32.23）μmol/L；估算腎小球濾過率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）為（46.87±11.03）mL/min/1.73m2。聯合治療組男15例，女15例；年齡（57.23±12.00）歲；DM 病程（10.27±4.43）年；DKD 病程（4.43±2.01）年；BMI 為（25.13±1.56）kg/m2；24 h 尿白蛋白定量為（1224.27±944.37）mg；24 h尿蛋白定量為（2.07±1.46）g；血肌酐（144.10±39.34）μmol/L；eGFR為（46.11±17.72）mL/min/1.73m2。兩組患者在性別、年齡、DM 及DKD 病程、BMI、24 h 尿蛋白定量、24 h尿白蛋白定量、血肌酐、eGFR 等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準（1）糖尿病腎臟病的診斷標準依據《糖尿病腎病防治專家共識（2014）》[2]制定。（2）中醫辨證標準參照《糖尿病診斷、辨證分型及療效評定標準》[3]制定。主癥：腰膝酸軟，倦怠乏力，心悸氣短，頭暈耳鳴，自汗、盜汗，尿濁；次癥：面色?白，心煩失眠，雙下肢或眼瞼輕中度浮腫，口渴喜飲。舌診：舌淡紅、少苔或花剝；脈診：濡細或細數無力。2 項主癥+2 項次癥+舌象+脈象即可辨為氣陰兩虛證。（3）CKD 分期依據美國腎臟基金會所屬“腎臟病預后質量倡議”工作組于2002 年制定的CKD 定義和分期標準[4]。其中G2～3 期，即估算腎小球濾過率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）為30～89 mL/min/1.73m2。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準（1）符合上述診斷及辨證標準；（2）年齡為18～70周歲；（3）24 h尿蛋白定量＜3.5 g。1.3.2 排除標準（1）治療期間合并急性冠脈綜合征、急性腦卒中、難以控制的高血壓、心功能不全的患者；（2）重度浮腫患者；（3）治療期間出現感染、酮癥酸中毒等急性應激情況的患者；（4）肝功能異常的患者；（5）明確診斷為原發或者其他繼發腎病的患者。

1.4 治療方法兩組患者治療時間均為6個月。

1.4.1 單純治療組 常規西藥治療：（1）控制血糖：單用或聯合應用口服降糖藥物和（或）皮下注射胰島素；（2）控制血壓：RAAS抑制劑單用，或聯用鈣通道阻滯劑類降壓藥物，或其他降壓藥；（3）其他藥物：抗血小板聚集藥物和（或）降脂藥物。

1.4.2 聯合治療組 在西藥治療基礎上口服丹地泄濁湯。方藥組成：生地黃10 g，熟地黃10 g，太子參15 g，丹參15 g，丹皮15 g，山茱萸15 g，土茯苓30 g，山藥15 g，黃芪30 g，車前草15 g，蛇舌草30 g，積雪草30 g，酒大黃5 g。每日1劑，加水濃煎，每天2次。

1.5 療效判定標準[3]顯效：與治療前相比，24 h 尿白蛋白定量降至正常或下降1/2 以上，腎功能改善或無變化。有效：24 h 尿白蛋白定量或24 h 尿蛋白定量下降，但不足顯效標準，腎功能改善或無變化。無效：以上實驗室指標均無變化或升高。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定，對倦怠乏力、腰膝酸軟、下肢浮腫及尿濁采取癥狀積分法，按照無、輕微、中度、嚴重分別計分為0分、2分、4分、6分。

1.6.2 臨床及實驗室指標 觀察兩組患者治療前后血壓[收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）]、血糖化血紅蛋白（glycosylated Hemoglobin，HbA1c）、白蛋白（albumin，ALB）、肌酐（serum creatinine，SCr）、eGFR、24 h尿蛋白定量、24 h尿白蛋白定量情況。

1.7 統計學處理采用SPSS 22.0 軟件分析。計量資料以()表示，若滿足正態分布采用t檢驗，若不滿足正態分布采用秩和檢驗。計數資料采用率或構成比表示，組間差異比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較聯合治療組總有效率為86.67%，單純治療組為56.67%。兩組臨床療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較聯合治療組患者治療后倦怠乏力、腰膝酸軟、下肢浮腫、尿濁及證候總積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），而單純治療組患者治療前后比較無統計學差異（P＞0.05）。聯合治療組治療后各項中醫證候積分均低于單純治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與單純治療組治療后比較，#P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后血壓、HbA1c、ALB比較兩組患者治療前后血壓、ALB的組內、組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的HbA1c均較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），而組間比較無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血壓、HbA1c、ALB比較（）

表3 兩組患者治療前后血壓、HbA1c、ALB比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者治療前后24 h尿白蛋白定量、24 h尿蛋白定量、SCr、eGFR比較單純治療組治療后24 h尿白蛋白定量、24 h尿蛋白定量、SCr及eGFR 與治療前比較均無統計學差異（P＞0.05）。聯合治療組治療后24 h 尿白蛋白定量、24 h 尿蛋白定量、SCr 有所下降，與治療前及單純治療組治療后比較有統計學差異（P＜0.05）；聯合治療組治療后eGFR 與治療前比較有所上升，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后24 h尿白蛋白、尿蛋白定量、SCr及eGFR比較（）

表4 兩組患者治療前后24 h尿白蛋白、尿蛋白定量、SCr及eGFR比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與單純治療組治療后比較，#P＜0.05

3 討論

糖尿病腎臟病在中醫學一般歸屬于“消渴”“水腫”“虛勞”“關格”等病范疇。其主要病因為先天稟賦不足、后天飲食失節、情志失調、勞倦內傷等。其病機隨著病程的進展而變化：早期常為陰津虧損合并燥熱；中期可漸漸發展為氣陰虧虛，兼夾濕熱或濕濁及瘀血；晚期可表現為陰陽兩虛，水濕或濁毒內盛。相關研究[5]發現，DKD證型以氣陰兩虛證最為常見，表明氣陰兩虛為DKD 的基本病機，且血瘀是早期DKD 發生的重要因素。另外，DKD標實證素的辨別對于治療方藥的選擇也至關重要。相關研究[6]顯示，常見標實以血瘀尤為明顯，其次為濕熱、水濕、痰濁、燥熱等。

針對氣陰兩虛型的常用處方為參芪地黃湯，起到益氣養陰兼涼血祛濕的作用。Wang等人[7]發現，參芪地黃湯可減少早期糖尿病腎臟病患者的尿蛋白，保護腎功能。另有研究發現，參芪地黃湯對不同階段的DKD 具有良好的臨床療效，可減少尿蛋白，保護腎功能，其機制與抑制體內的炎癥因子[8-10]、改善氧化應激[11]有關。但這些研究一般針對早期DKD 及腎功能正常的患者。而進入G2～3期的DKD患者，往往血瘀與濁毒日甚，而參芪地黃湯化瘀、泄濁解毒力度已顯不足，需加強針對該病機的相應治療，故在參芪地黃湯中加入丹參、大黃、積雪草、土茯苓、蛇舌草等藥以增強化瘀、泄濁解毒的力度，組成丹地泄濁湯。方中生地黃性涼，味甘微苦，《神農本草經》認為其除痹尤良，功善清熱涼血、化瘀生新；熟地黃性微溫，甘而不苦，功善滋陰補腎，填精生髓以固其本；丹參味苦性涼，有四物之功，具有逐瘀生新、調血補血之效；丹皮性寒，稟水氣而入腎，味辛，得金味而入肺，可散血涼血，除瘀積癥瘕。以上四藥為本方主藥，針對腎虛血瘀伏絡之病機切中肯綮。臣以山茱萸味酸性平，滋補肝腎之陰，可增益地黃養陰之功；山藥色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，性平和，可滋潤血脈，固攝氣化；《黃帝內經》言“陰虛則無氣”，久病消渴，邪熱耗氣，陰不化氣，若一味滋陰，則為死陰，故以黃芪益氣固表、利水消腫、升提固精，配合太子參益氣健脾、生津潤肺，以培土建中。佐入酒大黃清泄濁熱，可逐瘀血，破癥瘕積聚，推陳致新；土茯苓、車前草、蛇舌草、積雪草均為質輕甘淡之品，可清利濕熱濁瘀，而泄濁解毒之力強。全方補而不滯，滋而不膩，攻伐不過，藥用平和，可耐久服，緩圖其功。本研究納入的G2～3期DKD患者為腎功能不全的臨床腎病期患者，觀察發現丹地泄濁湯具有延緩腎功能惡化的效果，另外在改善癥狀方面，效果也比單純使用西藥更優。

另外，針對標實證中最常見的血瘀證，本處方使用了黃芪-丹參藥對。已有研究[12]表明，黃芪與丹參配伍，能通過改善DKD 患者的微量蛋白尿，從而起到保護腎臟的作用。黃芪-丹參藥對可能是通過調節鈣信號途徑，影響線粒體凋亡，同時影響RAAS 及炎癥因子，而發揮補氣活血、保護腎臟的作用[13]。該方中的另一要藥積雪草，具有抗纖維化、抗炎及免疫調節的作用，可通過抑制c-Jun 氨基末端激酶（c-Jun Nterminal Kinase，JNK）信號通路，保護糖尿病大鼠的足細胞，減少尿蛋白；可抑制糖尿病腎病大鼠腎組織中轉錄激活因子Smad2/3的磷酸化，從而抑制腎纖維化，延緩腎小球硬化[14]。而DKD的病機主要為本虛標實，尤其針對已出現腎功能不全的患者，對于標實證，諸如血瘀及濕濁甚至濁毒證的治療更為重要，以達到補虛瀉實，改善腎功能的目的。本研究表明，丹地泄濁湯對于腎功能不全的中期DKD患者具有一定效果。

總之，本研究結果表明，丹地泄濁湯治療DKD 患者6 個月后，有效率較單純西藥治療明顯提高，且能改善倦怠乏力、尿濁等臨床癥狀，患者尿蛋白、血肌酐較單純西藥治療后有所下降，可延緩腎功能衰竭的進展。故本研究從臨床角度證明了其保護腎臟的作用，可改善腎功能及尿蛋白，但具體機制仍不明確，需要進一步研究。