連續性腎臟替代治療聯合血必凈注射液治療感染性休克的臨床觀察※

葉國華,湯少鉉,成業芳

(廣東省云浮市中醫院,廣東 云浮 527300)

膿毒癥是由細菌等病原微生物侵入機體引起的全身炎性反應綜合征,在世界范圍內膿毒癥發生率及死亡率均較高[1]。感染性休克是膿毒癥的類型之一,伴有足以引起死亡率增加的持續循環和細胞代謝紊亂[2]。感染性休克能夠導致人體組織灌注不足引起循環衰竭,直接危及生命,患者常合并急性腎損傷(acute renal jnjury,AKI)。連續性腎臟替代治療(CRRT)是急性腎損傷重要的替代治療方式,能夠改善患者炎性反應,恢復機體穩態[3]。中醫認為感染性休克可歸屬“厥證”“熱病”“脫證”等范疇,根據“急則治其標”的原則,臨床治療本病以清熱解毒、回陽救逆、開閉固脫等為主要治療方法。血必凈注射液是以血府逐瘀湯為底方的中藥注射液,具有化瘀解毒的功效,可用于治療感染性休克。本研究旨在觀察CRRT聯合血必凈注射液治療感染性休克的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年6月廣東省云浮市中醫院ICU收治的感染性休克患者108例,分為對照組和觀察組,每組54例。對照組男29例,女25例;年齡22～61歲,平均(45.26±9.33)歲;ICU收治時間1～15 d,平均(8.64±1.27)d;原發病:腹部感染14例,腸道感染10例,肺部感染9例,尿路感染13例,其他感染8例。觀察組男33例,女21例;年齡25～66歲,平均(46.13±10.02)歲;ICU收治時間1～18 d,平均(8.94±1.25)d;原發病:腹部感染16例,腸道感染9例,肺部感染7例,尿路感染15例,其他感染7例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 診斷標準 參照《第3版膿毒癥與感染性休克定義國際共識》中感染性休克的診斷標準制定:膿毒癥患者經充分容量復蘇后仍存在持續性低血壓,需縮血管藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)且血清乳酸水平＞2 mmol/L[4]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;AKI分期為2期及以上[5];病例資料完整;患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并心、肝、腎等嚴重臟器功能障礙者;合并慢性腎功能不全、可逆性急性腎損傷等疾病者;合并結核、腫瘤等消耗性疾病,或長期使用免疫抑制劑者;對本研究所用藥物存在禁忌證者;妊娠期女性。

2 治療方法

2.1 對照組 在常規治療基礎上進行CRRT。患者收住入ICU后完善相關檢查,進行液體復蘇,處理原發病(抗感染、支持療法等),預防及救治并發癥(血栓、應激性潰瘍等)。快速液體復蘇及反復評估病情后調整靜脈滴注速度,適當應用血管活性藥物。待患者病情穩定后以最少量補液為原則,適量應用利尿劑,同時采取CRRT,根據患者病情進行數日至數周的液體負平衡。CRRT治療采用德國貝朗公司7106505型持續血液凈化系統。將雙腔透析導管置入患者股靜脈,選擇血液濾過模式“靜脈—靜脈”,設定置換液流量“3 000～4 000 m L/h”,每日治療時間＞12 h。連續治療7 d。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上聯合血必凈注射液(天津紅日藥業股份有限公司,國藥準字Z20040033,10 mL/支)靜脈滴注,每次50 mL,溶入0.9%氯化鈉注射液100 m L,每日2次。連續治療7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 分別于治療前及治療后3、5、7 d檢測以下指標。①血清學指標。包括降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)。②血流動力學指標。包括心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)。③癥狀評分。包括急性生理與慢性健康-Ⅱ評分系統(APACHEⅡ)評分及中醫證候積分。APACHEⅡ評分由急性生理評分、年齡評分、慢性健康評分3個部分組成,總分71分,評分越高表示病情越嚴重。中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》制定,設定7個主癥,分別為氣短、神疲、乏力、畏寒肢冷、水腫、便溏、自汗,每項分為無癥狀、輕癥、中癥、重癥4個級別,分別計0、1、2、3分,積分越高表示病情越嚴重[6]。

3.2 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)血清學指標比較 治療前,兩組患者PCT、CRP水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后3、5、7 d,兩組患者PCT、CRP水平均低于治療前,且觀察組均低于同期對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組感染性休克患者治療前及治療后3、5、7 d血清學指標比較(±s)

表1 兩組感染性休克患者治療前及治療后3、5、7 d血清學指標比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 降鈣素原(ng/L)C反應蛋白(mg/L)觀察組 54 治療前 25.03±5.23 158.02±35.30治療后3 d 16.64±3.52△▲ 51.27±22.64△▲治療后5 d 9.03±2.17△▲ 31.50±12.24△▲治療后7 d 3.08±0.77△▲ 16.03±7.35△▲對照組 54 治療前 24.39±5.17 156.37±35.24治療后3 d 21.10±4.08△ 62.33±25.91△治療后5 d 12.21±3.83△ 45.36±18.12△治療后7 d 6.34±2.33△ 28.51±13.26△

(2)血流動力學指標比較 治療前,兩組患者HR、SpO2、CVP及 MAP水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后3、5、7 d,兩組患者 HR、SpO2、CVP、MAP水平均優于治療前,且觀察組均優于同期對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組感染性休克患者治療前及治療后3、5、7 d血流動力學比較(±s)

表2 兩組感染性休克患者治療前及治療后3、5、7 d血流動力學比較(±s)

注:1.1 mm Hg≈0.133 k Pa。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 心率(次/分) 血氧飽和度(%)觀察組 54 治療前 123.03±12.61 85.81±4.20治療后3 d 85.24±12.03△▲ 95.68±3.18△▲治療后5 d 81.53±10.01△▲ 98.09±2.98△▲治療后7 d 76.24±7.34△▲ 98.50±2.70△▲對照組 54 治療前 121.54±12.56 85.79±4.17治療后3 d 91.24±11.37△ 90.03±3.65△治療后5 d 86.33±10.82△ 94.60±3.11△治療后7 d 80.54±10.08△ 98.21±2.72△組別 例數 時間 中心靜脈壓(mm Hg)平均動脈壓(mm Hg)觀察組 54 治療前 35.56±14.30 60.73±5.24治療后3 d 75.48±12.78△▲ 71.38±4.51△▲治療后5 d 82.54±10.09△▲ 81.63±3.51△▲治療后7 d 87.92±8.17△▲ 85.24±2.72△▲對照組 54 治療前 35.61±14.27 60.81±5.26治療后3 d 69.08±13.55△ 68.53±5.00△治療后5 d 76.43±12.66△ 76.90±4.22△治療后7 d 83.24±12.10△ 81.47±3.56△

(3)癥狀評分比較 治療前,兩組患者APACHEⅡ評分及中醫證候積分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后3、5、7 d,兩組患者 APACHEⅡ評分、中醫證候積分均低于治療前,且觀察組均低于同期對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組感染性休克患者治療前及治療后3、5、7 d癥狀評分比較(分,±s)

表3 兩組感染性休克患者治療前及治療后3、5、7 d癥狀評分比較(分,±s)

注:1.APACHEⅡ,急性生理與慢性健康Ⅱ評分系統。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 APACHEⅡ評分 中醫證候積分觀察組 54 治療前 23.00±6.38 15.31±4.35治療后3 d 15.43±5.10△▲ 12.03±3.01△▲治療后5 d 11.38±3.21△▲ 9.01±2.78△▲治療后7 d 7.53±2.98△▲ 7.24±2.30△▲對照組 54 治療前 22.87±6.35 15.28±4.32治療后3 d 17.91±5.23△ 13.72±3.88△治療后5 d 13.08±4.12△ 11.96±3.24△治療后7 d 11.60±4.01△ 9.53±3.11△

4 討論

感染性休克和由其引起的酸中毒是膿毒癥發展為多器官功能障礙和衰竭的關鍵環節,因此及時糾正感染性休克與酸中毒至關重要[2]。最初3 h的液體輸注復蘇及抗生素的應用可顯著降低感染性休克死亡率。當感染性休克得到初步糾正時,則應盡快診治原發病。根據感染性休克臨床表現,可將其歸于“厥證”“熱病”“脫證”等范疇。《素問·厥論》記載:“陽氣衰于下,則為寒厥,陰氣衰于下,則為熱厥。”《傷寒論》言:“凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也。”中醫認為,感染性休克的病機是機體感受毒邪,因毒生熱,毒熱熾盛則糞毒、痰毒、瘀毒等諸毒內生,內外之毒相合,相兼為因,發為休克,治療以攻下解毒、扶正祛邪等方法為主[7]。

相關研究表明,PCT、CRP、APACHEⅡ評分3項指標聯用對于評價感染性休克患者療效及預后具有較高的檢測力度[8]。PCT在正常人體血清中含量較低,受到感染時則迅速上升,在感染性休克的發生發展中扮演著重要角色。CRP是評價機體炎性反應及組織細胞受損的重要指標,對于評價感染性疾病的嚴重程度具有參考價值。APACHEⅡ評分為臨床廣泛應用的危急重癥評價方法,具有較高的效度及可信度。此外,血流動力學管理是休克治療的重要組成部分[9],肺動脈導管置管、持續中心靜脈氧飽和度置管等檢測方法均能有效評估患者心排血量、混合靜脈血氧飽和度及其他參數,從而進一步明確休克的病因,改善患者預后。

血必凈注射液為王今達教授研制的靜脈制劑,其中藥成分包括紅花、川芎、赤芍、當歸、丹參等,具有清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪的功效[10]。現代藥理學研究發現,血必凈注射液的主要成分為川芎嗪、紅花黃色素A、丹參素及阿魏酸等,具有抑制炎性反應、抗氧化應激、調節免疫功能、改善凝血功能障礙、保護血管內皮細胞等作用[11]。臨床上多采取中西醫結合的治療手段,如將血必凈注射液與烏司他丁等西藥聯用,取得顯著療效[12]。

本研究主要觀察CRRT聯合血必凈注射液治療感染性休克的臨床療效,并與單用CRRT進行比較。本研究結果顯示,治療后3、5、7 d,兩組患者PCT、CRP水平均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于同期對照組(P＜0.05)。兩組患者HR、Sp O2、CVP、MAP水平均優于治療前(P＜0.05),且觀察組均優于同期對照組(P＜0.05);兩組患者APACHEⅡ評分、中醫證候積分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于同期對照組(P＜0.05),表明CRRT與血必凈均能有效干預感染性休克,而二者聯用的臨床療效更佳,其中CRRT聯合血必凈注射液可迅速改善感染性休克患者早期病情,從而提高生存率。孫杰等[13]研究結果顯示,CRRT聯合血必凈注射液治療膿毒癥合并急性腎損傷療效顯著,觀察組(CRRT聯合血必凈注射液)炎性介質水平、免疫狀態在各時間點均優于對照組(血必凈注射液),與本研究結論類似。相關研究表明,應用CRRT聯合血必凈注射液聯合治療膿毒癥合并AKI時,血必凈的療效具有一定濃度依賴性,在大劑量(每次100 m L)使用時效果更佳,且并未增加不良反應發生率[14]。本研究在應用血必凈注射液治療時選擇同等劑量,同樣未出現嚴重不良反應,因此血必凈注射液的安全性較高,而在更高劑量上的安全性及療效值得進一步研究。