麻醉恢復室基于行動研究的交接班流程改進

劉玲玉，趙娜，余志峰，許慶琴，周寶珠，嚴金秀

麻醉恢復室(Post-anesthesia Care Unit，PACU)是手術后患者進行麻醉蘇醒期嚴密監測、早期識別和及時處理各種并發癥，直至患者生命體征恢復穩定的單元[1]。PACU入室交接是麻醉蘇醒過程中必不可少的關鍵環節，重復交接和快速周轉的工作特點容易導致重要信息遺漏，造成嚴重錯誤甚至不可逆傷害[2]。PACU標準化溝通模式可提供完整、全面的術后交接信息，提高患者的安全管理和工作效率[3]。WHO、澳洲衛生安全質量委員會及美國健康護理評鑒委員會均將優化交接策略作為提高護理安全的重要措施[4]。行動研究是一種合作式自我反思的工作方法，通過計劃→行動→觀察→反思步驟解決臨床工作問題，在ICU、病房護士交接流程改進與實施起到重要作用[5-6]。本研究應用行動研究方法改進PACU入室交接流程，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南昌市某三級甲等醫院麻醉科14名PACU護士為研究對象。納入標準：①PACU工作時間≥1年；②自愿參加本研究。排除標準：外出支援或病假、產假等不在崗。男1名，女13名；年齡24～31(28.35±1.78)歲；PACU工作年限1～9年，中位數3年。學歷：本科3名，大專10名，碩士1名。職稱：初級11名，中級3名。

1.2方法

1.2.1成立行動研究小組 由護理部科護士長、麻醉科護士長各1名，麻醉護理質量控制、教學、科研組長各1名及PACU麻醉師2名組成。均為中級及以上職稱，PACU工作時間3年以上?？蒲薪M長負責研究方案設計，科護士長、護士長負責組織、督導及協調工作，其他成員負責實施及資料收集等工作。

1.2.2行動研究方法

科研組長對行動研究小組成員進行統一培訓，通過發現問題及計劃→行動→觀察→反思循環[7]，修訂和實施PACU入室交接流程，具體步驟如下。

1.2.2.1發現問題 采用研究者查閱文獻并結合我院PACU患者特點制訂“PACU入室患者病情交接掌握情況考核評分標準”，對14名PACU護士進行調查，并結合對護士的訪談結果，研究小組利用頭腦風暴分析存在的主要問題及原因如下：①缺乏標準化PACU入室交接流程，交接連續性、完整性不足，存在缺項、漏項。②PACU入室交接涉及巡回護士、麻醉師及PACU護士等多方人員，增加PACU護士交接難度。③手術室工作環境相對封閉，質量指導督查工作相對偏少等。因此，有必要規范PACU入室交接流程，制訂改進措施，提高護士交接班質量。

1.2.2.2計劃 針對發現的問題及要因修訂PACU入室交接流程，新流程包括接班前準備、交接站位、交接順序、身份識別、患者手術基本資料、輸液管道評估、引流管/切口敷料評估、皮膚評估、物品評估、氣道評估、呼吸機參數交接、既往病史交接、術中病情變化及處理、鎮痛泵評估、麻醉/護理表單核對、懸掛特殊警示牌16個方面。流程內容由研究小組成員共同參與修訂，采用Likert 5級標度法(5=很重要，4=重要，3=一般，2=不太重要，1=不重要)對流程中每個項目內容的代表性、特異性以及項目之間的相關性進行獨立評議，將均分在4分及以上的項目認為有效項目。本研究修訂的流程各項目均為5分。

1.2.2.3行動 2021年4～9月按照修訂的流程對14名PACU護士進行培訓，主要內容包括：①運用工作坊形式組織全體護士學習PACU入室患者病情交接掌握情況考核評分標準和入室交接流程，并考核至全員掌握。②護士嚴格實施PACU入室交接流程，組長每日進行床旁督導，發現問題及時指導解決完善。③研究小組每個月末進行考核和小組訪談，收集護士對交接流程執行過程中的問題和建議，不斷完善流程并實施持續質量改進。

1.2.2.4觀察、反思與再計劃 行動研究干預第1、2循環結束后，研究小組查檢護士PACU入室交接流程的執行情況、患者病情掌握情況，調查醫護交接班滿意度，并進行小組訪談，與護士共同分析交接流程設置的合理性，再次修訂流程，并進行下一循環的研究。確定第2循環改進重點是交接流程執行的依從性，再次召開行動研究小組討論會，制訂提高依從性具體措施：①將培訓對象范圍擴大到包含手術室、麻醉科進修醫生、實習生及規培生在內的全體人員。②修訂部分交接內容和程序，包括與巡回護士交接時的順序，實施體位順序法，即管道、皮膚交接從頭到足逐項進行，再以患者為中心順時針對物品進行評估；與麻醉師交接時，應用反式提問模式交接患者主要病情變化及既往病史等。③將交接流程制訂成IPASS-ABCDE-F交接指引單懸掛床旁，方便所有人員依照指引交接內容執行；修訂PACU入室交接流程表，見樣表1。④增加護士長不定期抽查環節，并定期召開包括麻醉師、手術室護士、進修規培等全科人員質控分析會，提高全體人員嚴格執行PACU入室交接流程的依從性。

樣表1 PACU入室交接流程表

1.2.3評價方法 在行動干預前及第1、2循環結束后，由研究小組評估：①護士對患者病情掌握(患者基本信息、主要護理要點、手術名稱、鎮痛泵運行情況、術前合并癥、術中特殊情況等10個方面，總分100分)及流程執行情況(接班前的準備、交接班站位、交接班順序、患者身份確認、既往病史交接、術中病情變化及處理、鎮痛泵評估、核對麻醉表單等16個方面，總分100分)。每個循環各查檢每名PACU護士交接班10次，各查檢140次。②醫護人員對交接班滿意度。包括交接順序、交接站位、交接分工、交接內容、醫護合作、護護合作等10個方面，從“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”進行評價，滿意度=(非常滿意人數+滿意人數)/總人數×100%。每名PACU護士隨機調查1臺手術配合的巡回護士和麻醉師各1人。③行動干預結束后對14名PACU護士改進流程的體會、實施困難及改進措施等進行訪談。

1.2.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件對資料進行統計分析。行F檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1項目實施前后護士對患者病情掌握及流程執行情況比較 見表1。

表1 項目實施前后護士對患者病情掌握及流程執行情況比較 分，

2.2項目實施前后醫護人員交接班滿意度比較 見表2。

2.3訪談結果 訪談14名PACU護士均指出行動研究規范了PACU入室交接流程，讓護士交接思路明確；IPASS-ABCDE-F交接表內容全面，避免僅憑記憶交班造成的信息錯誤或遺漏，提高了交接班質量。5名護士認為相關教學查房實踐培訓較少，對危重患者或各類并發癥等危急情況交接內容無法全部掌握。3名護士提出改進的交接仍然依靠傳統的手寫記錄交接，建議借助信息化手段，自動提取患者手術、麻醉相關信息，實現從物品、病情、管道等無紙化的移動床旁交接工具，提高工作效率。

3 討論

3.1行動研究法促進交接班流程改進，提升了麻醉護理質量 本研究結果顯示，通過2個循環的行動研究，護士掌握病情及流程執行情況較實施前顯著提升，與有關研究[5-6]結果一致。實施后的訪談結果也表明，護士普遍認為行動研究規范了PACU入室交接流程，有助于提高護士交接班質量。行動研究法是一種承繼在定量、定性傳統研究方法之上，將科學研究與解決工作中實際問題密切結合的研究方法[8]。護理流程改進是一個復雜的過程，需實施動態管理，不斷發現流程中存在的問題，分析原因，實現持續質量改進。這與行動研究的特性一致，即研究與改進同時進行并不斷完善。本研究通過2個循環針對缺乏標準化PACU入室交接流程開展行動研究，以解決問題為核心，針對問題及要因不斷修訂流程，并提出改進措施。研究者與實踐者共同參與流程制訂、反思與改進，提高護士主觀能動性，使流程更加貼近臨床，提高了PACU護士交接流程的執行力，促進流程改進與實施。研究表明，行動研究促進護理工作開展，護士共同參與研究，更易發現臨床中的問題，促進護士評判性思維能力培養，評判性地分析并解決臨床工作問題，提高護士服務能力[9-11]，一定程度上提高護士掌握患者病情能力。說明基于行動研究法促進PACU入室交接班流程改進，提高了麻醉護理質量。

3.2行動研究法規范交接班程序提高了醫護人員滿意度 本研究結果顯示，經過2個循環的改進，巡回護士與麻醉師交接班滿意度顯著提升(均P<0.05)，表明行動研究規范了交接流程，通過積極改進醫療服務質量有助于提升工作滿意度?？赡芘c優化后的交接流程有助于建立和諧同事關系，增進醫護團隊合作，一定程度上緩解了工作壓力有關。提示醫療管理者可利用醫療服務質量與工作滿意度關系進行賦權管理[12]，進一步提高服務質量及工作滿意度。

綜上所述，行動研究改進PACU入室交接溝通策略，使交接流程更加規范，但技術支持仍存在不足和缺陷。目前僅部分醫院病房設計基于臨床決策支持系統的一體化交接班模塊，實現患者信息、醫囑及護囑等信息的實時提取，實現無紙化的移動床邊交接。麻醉護理管理者將針對交接流程、麻醉臨床信息系統、復蘇系統等無縫對接做進一步改進，自動提取患者手術、麻醉相關信息，實現從物品、病情、管道等無紙化的移動床邊交接工具將成為行動研究下一步方向。