精神科護士道德勇氣及影響因素分析

許嬌，韓利，王娟，鮑玉潔，鄧季秋，黃卓瑋

道德勇氣被定義為護士堅守其職業道德準則并嚴格執行準則的能力，即使會因此對自身產生可預見或真實的負面影響[1]。研究表明，護士的道德勇氣可提高護理質量和患者生活質量[2]。特別是在面臨巨大壓力和不確定性的時期,道德勇氣能使護士堅持發揮高質量的護理水平[3]。由于精神科患者疾病的特殊性、相對封閉的工作環境、極大的工作風險和較強的工作壓力等原因，極易對精神科護士的心理造成不良影響，導致其道德勇氣不足，進而影響醫療護理質量[4]。研究報道，三級甲等醫院精神科護士心理狀況不容樂觀，普遍存在壓力和抑郁[5]，易造成道德勇氣不足。本研究調查精神科護士道德勇氣現狀及影響因素，為護理管理者實施進一步改善其心理狀況及道德勇氣的干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 于2021年2～7月，選取武漢市某三級精神科專科醫院在職護士作為研究對象。納人標準：①持有護士執照；②知情同意，自愿參加本研究。 排除標準：①實習和進修護士；②因假外出或進修學習不在崗。 本研究共有效調查精神科護士305人，年齡21～55(35.27±6.50)歲；未婚48人，已婚248人，離異9人；中專15人，大專74人，本科206人，碩士及以上10人。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表。由研究者自行設計，包括性別、年齡、工作年限、婚姻狀況、學歷、職稱、工作性質、月收入、夜班頻次等。②護士道德勇氣量表(Nurses Moral Courage Scale,NMCS)。采用Numminen等[1]編制、王絲瑤等[6]漢化的NMCS中文版，該量表包括道德操守(7個條目)、對患者進行良好照護的承諾(5個條目)、同情心及真正與患者同在(5個條目)、道德責任(4個條目)4個維度共21個條目。條目采用Likert 5級評分法，總分為21～105分，得分越高顯示護士的道德勇氣越高。該量表Cronbach′s α系數為0.905。③護士道德困境量表(Moral Distress Scale，MDS)。采用Hamric等[7]修訂、孫霞等[8]漢化的MDS中文版，該量表包含個體責任(8個條目)、未能維護患者最大的利益(5個條目)、價值沖突(6個條目)、損害患者的利益(3個條目)4個維度共22個條目。每個條目均需以4級評分法評價其發生頻率與困擾程度，0分代表從未發生 (沒有困擾)，4分代表非常頻繁(嚴重困擾)，發生頻率與困擾程度的乘積為該條目最終得分，總分范圍為0～352分，得分越高說明道德困境越嚴重。該量表的Cronbach′s α系數為0.879。

1.2.2調查方法 由研究者在護理部的支持與配合下，采用現場調查方式進行問卷調查。研究者現場解釋研究目的及內容，問卷現場收回。共發放問卷330份，回收有效問卷305份，有效回收率92.42%。

1.2.3統計學方法 數據錄入SPSS23.0軟件，行描述性分析、t檢驗、方差分析、Pearson相關性分析、多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1精神科護士道德勇氣和道德困境得分 見表1。

表1 精神科護士道德勇氣和道德困境得分(n=305)

2.2精神科護士道德勇氣的單因素分析 不同婚姻狀況和學歷的護士道德勇氣得分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，差異有統計學意義的項目見表2。

表2 精神科護士道德勇氣得分比較差異有統計學意義的項目

2.3精神科護士的道德勇氣與道德困境的相關性分析 道德勇氣總分與道德困境總分呈負相關(r=-0.381，P<0.001)。

2.4精神科護士道德勇氣影響因素的多元線性回歸分析 以精神科護士道德勇氣得分為因變量，將單因素分析中有統計學差異的一般資料及道德困境總分為自變量，進行多元線性回歸分析，設α入=0.05，α出=0.10。結果顯示，職務(護士=1，護士長=2)、職稱(護士=1，護師=2，主管護師=3，副主任護師及以上=4)、夜班數(0～個/月=1，6～個/月=2，>10個/月=3)、獨生子女(是=1，否=2)、道德困境(原值納入)是精神科護士道德勇氣的主要影響因素，見表3。

表3 精神科護士道德勇氣影響因素的多元線性回歸分析(n=305)

3 討論

3.1精神科護士道德勇氣現狀 道德勇氣是一種美德，是在護理實踐中表現出來的個人特征，是對自己道德和職業價值觀的了解以及在道德沖突下支持職業原則的毅力。本研究結果顯示，精神科護士道德勇氣得分為(79.10±14.14)分，處于中等偏上水平。但低于何俊等[9]對湖南省湘西自治州7所二級醫院693名普通科室護士道德勇氣的調查結果(84.28±11.14)，也低于Hauhio等[10]研究結果。分析原因可能與研究對象不同有關。本研究精神科護士的服務對象是具有沖動行為、暴力或自殺傾向的精神疾病患者，長期處于精神高度集中和緊張狀態的護士自身也會出現焦慮或心理疲倦，導致其道德勇氣降低。精神科護士道德勇氣各維度中，同情心與患者同在條目均分最高，道德責任心均分最低。同理心作為護理中人文關懷的重要特質，學校和醫療單位均將不斷提高護士人文素質作為教育的首要目標。道德責任是指在內在道德不確定性情況下承擔責任所需要的勇氣，因其受各種內部因素和外部環境影響因素較多，缺乏精準的評價標準，因而護士也很難作出自身準確評估。

3.2精神科護士道德勇氣影響因素分析

3.2.1職務和職稱 本研究結果顯示，職務和職稱是精神科護士道德勇氣的影響因素(均P<0.05)。相比普通護士，護士長和中級及以上職稱的護士道德勇氣水平相對較高。護士長和高職稱護士一般都具有較為全面的個人素質和較長時間的工作經歷，護理知識和臨床經驗更為豐富，能更好地應對臨床復雜情境或道德困境，因而具有更高的道德勇氣。有研究表明，中級職稱護士的心理韌性水平和應對壓力能力明顯高于初級護士[11]，與本研究結果一致。因此，護理管理者應充分發揮科室中護士長和高職稱護士的榜樣作用，建立良好的人文環境，加強低年資護士職業道德及心理素質教育，促進全體護士的道德勇氣提升。如王曉彤等[12]通過構建護士長關懷行為指標體系，健全護士長、護士的關懷傳遞鏈，進而提高了全體護士的人文關懷能力。

3.2.2夜班數和是否獨生子女 本研究結果顯示，夜班數和是否獨生子女是精神科護士道德勇氣的影響因素(均P<0.05)。獨生子女和夜班頻次多的護士其道德勇氣較低。研究表明，夜班頻次是護士工作倦怠的獨立危險因素[13]。長期多頻次夜班影響護士的睡眠狀態和正常生活秩序，導致精神萎靡和產生消極情緒，并造成工作倦怠，從而降低其道德勇氣水平。獨生子女護士在父母的保護和關愛中成長，獨自面對困難與挫折的機會較少，因而道德勇氣水平相對較低。這提示護理管理者應重點關注夜班數較多及獨生子女護士，合理排班，保證充足睡眠；關注獨生子女護士的情緒變化并提供必要的心理支持，改善護士的道德勇氣水平。如劉裕文等[14]通過定期監測夜班護士血液中褪黑素的含量，及時關注護士晝夜節律紊亂變化，以保證護士睡眠質量。

3.2.3道德困境 道德困境指個體能正確認識道德規范，但是由于許多外部因素制約而使自身認為正確的道德價值觀無法踐行，導致心理失衡的痛苦體驗。Safarpour等[15]表明道德困境與道德勇氣之間存在顯著關系，護士的道德勇氣越低，道德困境就越高。本研究結果顯示，道德困境為精神科護士道德勇氣的影響因素。道德困境與道德勇氣相互影響，護士勇敢的決策和勇氣可以維持道德規范，防止道德困境。故護理管理者應積極預防和早期識別護士的道德困境，及早干預，以防止護士道德勇氣下降。Dudzinski等[16]研制了道德困境流程圖，提出情緒識別是道德困境發生的前提。故可通過及時識別護士情緒并積極干預，以預防道德困境發生。

綜上所述，精神科護士的道德勇氣處于中等偏上水平。護士職務、職稱、每月夜班數、是否為獨生子女及道德困境影響其道德勇氣水平，護理管理者應采取針對性的措施提升精神科護士的道德勇氣。本文數據來源于一所精神專科醫院，且未與綜合醫院進行橫向比較，結果較為局限。未來需進行多中心研究調查并結合質性研究，更深入探討其影響因素，以為精神科護士道德勇氣干預提供參考。