社區高血壓老年人智慧醫養照護志愿服務實踐效果評價

陳芬菲，李輝，陳俊霞,楊婷婷

社區醫養結合養老模式已成為我國絕大多數老年人的養老首選方式[1]。當前老年群體高齡化、空巢化、慢病化、失能化及家庭養老功能弱化等現實問題日益凸顯，社區醫養結合服務體系面臨巨大挑戰，而醫養照護志愿服務作為社區醫養結合服務體系的重要組成部分，傳統的志愿服務方式為近距離接觸式服務，雖一定程度有效緩解了社區醫養照護資源緊缺的問題，但其服務受時間、空間等因素制約，無法及時對接社區慢病老年人即時的醫養照護需求，也難以高效整合各方志愿資源，由此而產生的服務時效欠缺、供需錯位、資源閑置與不足等問題限制了醫養照護志愿服務的可持續發展[2]。近年來互聯網醫療及智慧照護產業日漸興起，依托智慧醫養照護平臺，有效整合多方助老志愿資源，利用遠程技術突破時間、空間的限制，為社區慢病老年人提供智慧醫養照護志愿服務，能精準貼合老年人實際需求，節約醫療護理成本，提高社區慢病老年人的健康水平[3]。然而目前對于社區智慧醫養照護志愿服務的已有研究多集中在需求分析及服務模式的理論構建上，相關實踐及成效方面的研究較少。智慧醫養照護志愿服務主要包括醫護專業性健康照護志愿服務和非專業性助老志愿服務，本研究探討醫護專業志愿服務對社區高血壓老年人健康狀況及自我健康管理能力的影響，為推進社區醫養服務體系智慧化提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2021年3～8月選取泉州市一社區進行研究，該社區下設衛生服務中心、社區健康志愿服務站、老年活動中心、日間照料中心、社區老年學校等為老服務機構，養老服務基礎設施完善；已實現無線網絡全面覆蓋，并初步搭建社區養老服務信息管理平臺，具備構建社區居家智慧醫養照護模式的基礎條件。選擇該社區衛生服務中心管理的100例高血壓老年人為研究對象，納入標準：①年齡≥60歲；②滿足《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》中原發性高血壓的診斷標準[4]；③社區居滿6個月以上；④日常生活能力(Barthel指數)得分61～100分，可正常交流；⑤本人及家屬對本項研究知情同意并愿意配合使用智能健康監測設備。排除標準：①認知障礙；②并存惡性腫瘤、腦卒中伴嚴重軀體功能障礙、嚴重心力衰竭、肝功能衰竭失代償期、終末期腎病等嚴重疾病。剔除標準：①因病情變化不宜繼續參加；②持續1個月未使用智能健康監測設備；③隨訪失聯或搬離該社區。根據性別、年齡分層，再按照區組隨機化原則均分為兩組,即對照組50例和觀察組50例，每組男性均為24例、女性均為26例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組老年人一般資料比較

1.2干預方法

對照組給予常規近距離接觸式社區醫養照護志愿服務。建立個人健康管理檔案，囑老年人每周2次(周二、周四上午)前往社區健康志愿服務站。由28名護理教師、12名附屬醫院輪轉護士及57名實習護生組成日常社區醫養照護志愿服務隊，經統一培訓后，每次安排2名教師、1名護士和2名實習護生前往社區健康志愿服務站值班，具體值班人員參考志愿者當周本職工作計劃每周一排，人員隨機不固定。護士及實習護生志愿者主要負責為老年人測量血壓、血糖、血氧、尿酸等健康指標并做好記錄；護理教師根據測得指標及問詢到的個人生活習慣、遵醫行為實施口頭面談式健康宣教并記錄于健康檔案內，宣教以高血壓、高血糖為重點的疾病相關知識，并依據患者實際并存疾病情況予以增補。參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]及《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[5]中制定的包括飲食調整、適當運動、控制體質量、戒煙限酒等生活方式干預意見。另外，每2個月開展1次健康講座或社區義診活動，邀請臨床一線醫生、護士長為老年人提供慢病咨詢服務。觀察組依托智慧醫養照護平臺實施智慧醫養照護志愿服務，具體如下。

1.2.1成立智慧醫養照護領導小組 以醫學院校校領導為組長，護理學院院長、附屬醫院護理部主任、社區居委會主任、社區衛生服務中心主任、信息技術公司負責人為副組長的智慧醫養照護領導小組。組長負責統籌工作進度，協調各副組長的分工與合作；各副組長負責組建并管理本單位或部門的醫養照護志愿服務團隊，簽訂合作協議，共同擬定醫學院校、醫院、社區、社區衛生服務中心等多方聯動的工作保障機制，并制訂志愿者培訓、考核、工作積分登記、獎勵評優等相關工作管理辦法，以規范志愿者工作行為。

1.2.2搭建智慧醫養照護平臺 該平臺依托某信息科技有限公司開發，包含中央智慧照護系統、智慧監控系統、受控資料搜集器、受控裝置4個部分，按照“遠距監控-云端建檔-健康警示-健康促進”的思路設計，分為3個端口：家庭端、智慧醫養照護中心后臺端和醫院端。家庭端配備具有內置記憶和數據實時傳送功能的智能健康監測設備，如血氧儀、血壓儀、血糖儀、智能腕表、體質量秤等，老年人在家使用智能健康監測設備自測或在家人協助下測量身體指標，測量時只需身份識別卡放置在讀卡器上，測得的數據將自動上傳到智慧醫養照護中心后臺的云端建檔，方便中心工作人員開展線上實時健康監測；另外系統可根據預設指標參考范圍對數據自動進行實時分析。若指標異常，將發出預警信號，中心工作人員及時聯絡老年人了解情況并給予健康指導意見；同時醫院端的專科醫生提供用藥指導、慢病咨詢等遠程醫療服務，必要時提供線下就醫、轉介醫療單位等協助工作。

1.2.3組建智慧醫養照護志愿服務團隊 組建4支團隊，明確分工和職責，構建志愿工作合作模式。①師生助老志愿服務團隊。由8名護理教師和25名在校護生組成。護理教師中有高級職稱1名、中級職稱4名、初級職稱3名，主要負責平臺數據管理、網絡維護相關部分的協調管理、參與社區健康咨詢以及指導護生志愿者開展工作；護生志愿者在護生中遴選優秀者，經專項培訓且通過考核后納入志愿服務團隊，在教師指導下開展入戶訪視、健康信息采集、基本健康檢測以及依托平臺實施健康監測和健康指導等工作，并且每名護生志愿者固定對接2例老年人，定期以入戶、電話及微信關懷等形式開展線上及線下“熟人”關懷，為老年人提供精準化的健康照護和精神關懷服務。②社區衛生服務中心醫護團隊。主要負責常見病輕癥治療、入戶診療護理等有償醫療服務，同時由2名社區醫生志愿者為老年人提供慢病信息管理、網絡保健咨詢等專業志愿服務。③附屬醫院醫護團隊。主要負責急重癥轉診、功能障礙者康復治療及護理，并由2名老年科醫生、4名分別來自老年病區、心內科、內分泌科、急診科的護士長組成遠程志愿服務小組，依托智慧醫養照護平臺為老年人提供診療、康復鍛煉、慢病居家護理等方面的網絡咨詢服務，并定期在社區開展義診及慢病知識講座。④社區助老員及鄰里志愿服務團隊。由社區工作者、黨員志愿者以及低齡老年人志愿者組成，主要針對獨居、高齡等重點老年人群，負責定期入戶走訪、居家幫扶、協助急病就醫、疾病照料及“熟人”關愛等志愿服務。

1.2.4志愿服務的實施 ①需求調研：師生志愿者開展居家醫養照護服務需求調研，了解老年人實際醫養需求以及對智慧醫養照護的認知情況。②答疑解惑：經過調研發現老年人普遍關注智能健康監測設備使用的難易度、個人隱私安全及監測數據的可靠性等問題，為此開設專場講座，由技術人員現場演示智能健康監測設備的使用，讓老年人了解設備的外觀體積、使用方法等，說明數據傳送穩定、安全，且檢測結果的準確性經長期反復的臨床試驗驗證，消除老年人使用顧慮。③入戶安裝：師生志愿者及技術人員共同入戶，為老年人安裝調試智能健康監測設備，演示使用方法，演示后再由老年人重復操作方法直至掌握；告知使用過程中如遇設備故障，可電話聯系信息技術公司志愿者免費上門維護。④建立智慧醫養照護微信群：老年人和家屬掃碼入微信群，通過微信群可發布義診、健康講座等活動通知，推送健康科普小品短文或視頻，也方便隨時為老年人答疑解惑。⑤制訂居家健康監測計劃：由老年科醫生根據老年人身體狀況制訂個體化居家健康監測計劃。高血壓患者,血壓控制穩定者按每天上午、下午固定時間自測2次，血壓控制不穩定及未達標者按上午、下午、睡前每天自測3次；糖尿病患者,血糖穩定者按照三餐前、三餐后2 h及睡前7個時間點依次輪換每天測1次，血糖不穩定者(尤其低血糖者)每天4～7次，藥物調整期者每天至少4次；糖耐量異常者每周自測2次血糖，血糖正常者每月自測1次血糖；血氧每日監測1次；體質量每周監測1次(飲食或治療方案變動、水腫者酌情增加監測頻次)。⑥以志愿合力實施精準化的智慧醫養照護服務：護生助老志愿者依托智慧醫養照護平臺在校內輪流值班，為老年人開展實時遠程健康監測，若收到系統發出的異常指標提示，及時聯系老年人或其家人了解情況，并在教師的指導下通過電話、微信等方式向老年人提供飲食、運動等生活方式調整建議；同時平臺將分享健康數據至社區衛生服務中心、附屬醫院的醫生端，由醫生提供用藥指導、慢病咨詢等遠程醫療服務[6]；有就醫需要的老年人，志愿者可幫助對接附屬醫院，開辟急病救治綠色通道，而對于就醫困難的老年人，聯系社區助老員及老年志愿服務團隊協助就醫。⑦飲食管理:引導減鹽生活(高血壓者食鹽攝入≤6 g/d，高血壓并存高血糖者食鹽攝入<5 g/d)的同時增加富鉀食物攝入；告知在控制總熱量的前提下注意營養均衡，飲食以新鮮蔬菜水果、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質為主，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入；勸導戒煙限酒(最好戒酒)；還提醒高血糖者少吃白米粥，嚴格限制各種甜食；加強體質量和腹圍管理，體重指數維持在18.5～23.9，男性腰圍不超過90 cm, 女性腰圍不超過85 cm。⑧運動管理：向老年人說明規律運動的益處并結合身體狀況制訂運動計劃。病情穩定者可選擇慢跑、散步、太極拳、八段錦、廣場舞等有氧運動，運動心率控制在(170-年齡)左右，每周4～7 d，每天30～60 min；強調運動安全，告知要做好運動熱身，糖尿病者最好在飯后1 h左右運動，運動前后加強血糖監測，運動時攜帶糖果餅干以防低血糖，運動后檢查雙足。除了戶外鍛煉外，也主張因地制宜開展居家運動鍛煉，如看電視時可進行身體坐位的有氧運動[4-5]。⑨用藥管理：向老年人(尤其無癥狀者)強調遵醫囑規律用藥的重要性及擅自停藥的危害性，定期通過微信推送用藥知識，提醒老年人及家屬注意觀察有無藥物不良反應。依從性管理：對接護生志愿者及社區醫生通過平臺查閱老年人近2周的智能健康監測設備使用率、血壓血糖等指標控制率，及時了解老年人的依從情況[7-8]。對依從性差且指標控制不佳的老年人，溫和耐心與之交流，分析影響依從性的原因，針對疾病認知不足或不夠重視的老年人，結合臨床實例讓其理解自我監測有助于及時發現病情變化，也便于準確調整治療方案，減少并發癥的發生率，從而提高生活質量；強化家庭支持，鼓勵家人共同參與健康管理，按時督促和提醒老年人；以積分制獎勵健康行為，老年人通過居家自我監測的頻次換取積分，再用積分免費兌換小禮品。延續性社區訪視服務：每周三下午、周六上午為“關愛隨訪日”，分批次安排護生志愿者到社區健康志愿服務站與各自對接的老年人面對面溝通，以“話家常”的方式觀察了解老年人近期的身體、心理狀況以及飲食、運動、藥物等方面的自我管理情況，同時聘請1名社區衛生服務中心退休醫生在志愿服務站為老年人做慢病義診咨詢。定期以線下開設健康知識講座、分發健康手冊、線上微信推送等形式開展慢病知識教育。

1.3評價方法 ①血壓控制情況: 管理前、管理6個月后由社區衛生服務中心骨干護士聯系兩組老年人分別于非同日至社區衛生服務中心，使用同一廠家和型號的水銀血壓計測量右上臂坐位血壓。②血糖控制情況: 管理前、管理6個月后聯系兩組老年人分別于非同日至社區衛生服務中心測定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖 (2 h PG)以及糖化血紅蛋白(HbAlc)。③生活方式評價：于管理前、管理6個月后應用健康促進生活方式修訂量表(HPLP-ⅡR)[9]對兩組行為方式進行評價。HPLP-Ⅱ中文修訂版共有40個條目，采用4級評分法逐條評分，總分40～160分,得分越高表示行為方式越有利于健康。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析，行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組管理前后血壓及健康促進行為評分比較 見表2。

表2 兩組管理前后血壓及健康促進行為評分比較

2.2兩組管理前后FBG、2 h PG、HbAlc比較 見表3。

表3 兩組管理前后FBG、2 h PG、HbAlc比較

3 討論

3.1智慧醫養照護志愿服務可有效控制老年人血壓、血糖水平 血壓、血糖的達標對預防和延緩全身各系統并發癥、維護老年人身體健康至關重要。本研究結果顯示，實施管理6個月后兩組老年人的收縮壓、舒張壓、FBG、2 h PG、HbAlc指標水平較管理前顯著降低，且觀察組管理后降低更明顯，與對照組比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。表明智慧醫養照護志愿服務利用遠程技術手段，開展健康監測、健康宣教、慢病咨詢等專業醫護照護服務，更有助于老年人血壓、血糖的良好控制。分析可能原因：①傳統的社區醫養照護志愿服務往往只關注到服務現場所獲得的身體指標數據，卻難以快速獲取完整的既往監測數據進行綜合分析，從而削弱了健康監測數據對健康干預的支撐作用；而智慧醫養照護通過智慧平臺對身體指標進行實時監測的同時，借助信息平臺關聯匹配到患者既往健康數據，幫助醫護志愿者更全面、準確地掌握老年人身體狀況，使管理更有針對性，也更具成效[10]。②智慧醫養照護平臺的自動預警技術，可及時提醒醫護志愿者關注老年人病情變化，提高了風險管理的時效，使疾病防控關口前移，更好地保障社區居家老年人健康。本研究結果與國內社區遠程慢病管理的研究結果一致[7，11]，但這些研究多監測單一指標控制情況，本研究則針對血壓、血糖、血氧、體質量等多項身體指標實施遠程監測，監測項目更全面。

3.2智慧醫養照護志愿服務可提高老年人的自我健康管理能力 慢病自我管理關系到慢病防治成效，而自我管理行為的提高不僅與個人健康認知有關，也與醫護人員的監督管理緊密相關[11]。本研究結果顯示，實施管理6個月后，兩組老年人健康促進行為得分較管理前顯著提高，且觀察組顯著高于對照組(均P<0.05)。說明智慧醫養照護志愿服務更有助于促進居家老年人健康行為。可能因為：①觀察組固定護生志愿者與老年人精準對接，通過前期入戶訪視、需求調查、線上健康監測、定期電話或微信聯絡以及面訪慰問等方式提供常態化健康關懷服務，通過固定護生志愿者定期開展“熟人”關懷，可關注到老年人的精神歸屬感和安全感，有利于增進雙方交流和信任，使老年人在和諧的人際關系中更愿意改變舊觀念、舊習慣，采納新的健康行為。②觀察組自我健康監測的過程中，通過接觸監測數據對自己健康狀況的變化以及疾病可能風險有更直觀的感受，從而認識到遵從健康管理的必要性。精準化、常態化服務，從客觀上幫助老年人增長了慢病防治知識，提升了自我健康管理能力。

4 小結

智慧醫養照護志愿服務依托智慧醫養照護平臺，以志愿合力實施醫養照護服務，能有效控制社區高血壓老年人的血壓、血糖水平，提高其自我健康管理能力，為社區醫養結合服務體系的完善打開新的發展空間。由于該醫養照護志愿服務方式還處于實踐探索階段，樣本量有限，且研究對象為城市社區高血壓老年人，未涉及農村社區，結果可能存在一定的偏倚，有待進一步研究。