線上線下延續護理對自體動靜脈內瘺成熟期患者的影響

張學，范慧慧，武政華，張文瑾

我國終末期腎病患者到2017年已達到290萬例，并以每年新增10～20萬例的速度增長[1]。維持性血液透析是治療終末期腎病的常用手段，有效的血管通路可保證維持性血液透析患者長期生存及生活質量[2]。而自體動靜脈內瘺(Autogenous Arteriovenous Fistula，AVF)作為維持性血液透析患者最重要、應用最廣泛的血管通路，被稱為維持性血液透析患者的“生命線”[3]。AVF術后內瘺靜脈在動脈血流沖擊下需等待8～12周的時間完成靜脈動脈化，即內瘺成熟期。研究顯示,隨著出院時間的延長，患者遵醫行為會呈下降趨勢[4],不利于疾病的康復。患者在內瘺成熟期由于缺乏疾病相關知識、對內瘺認識不足，常導致內瘺成熟延遲或者功能不良，有可能再住院治療[5]。有研究指出，延續護理通過采用線上形式可以充分利用網絡以及多種便捷途徑，使患者獲取相關信息；同時加以線下面對面宣教方式，使患者切身接觸到相關疾病知識，增加患者對疾病的認知度[6]。本研究對我院收治的AVF術患者采用線上線下聯合的延續護理,探討其對AVF成熟進程和患者自我管理能力的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年1～12月我院收治的243例AVF術患者為研究對象。納入標準：①符合慢性腎衰竭4～5期的診斷標準[7]；②首次建立AVF，部位為前臂；均由同一組醫生完成。③意識清晰，無溝通障礙；④能熟練操作微信。排除標準：①并存重要器官功能的嚴重損害；②并存其他嚴重疾病。依據住院時間將患者分為對照組121例(2021年1～6月)和觀察組122例(2021年7～12月)，兩組一般資料比較見表1。本研究經我院倫理委員會審查批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組患者按照AVF圍術期常規護理，由責任護士實施健康教育及功能鍛煉指導。①健康教育。發放健康教育手冊“走近自體動靜脈內瘺”，內容分為3個部分：a.認識與接納內瘺。內瘺伴隨患者終生，因此，需讓患者充分認識AVF的重要性。b.上肢血管保護教育。患者佩戴警示手環，告知內瘺側上肢不能進行靜脈穿刺輸液，日常保護措施等。c.自我觀察及功能鍛煉。用通俗易懂的語言和圖片指導患者進行動靜脈內瘺功能鍛煉。每周二、周五下午舉辦內瘺知識大講堂，由血管通路主治醫生講解人工動靜脈內瘺的基本原理、手術方式、功能鍛煉的重要性等；由責任護士講解人工動靜脈內瘺的日常使用注意事項，并現場為患者演示功能鍛煉的基本方法，一對一指導患者在術前學會鍛煉方法，時間控制在30 min以內。②督促功能鍛煉落實。設計患者功能鍛煉自我監測表，內容包括血壓、人工動靜脈內瘺搏動情況、鍛煉頻次、出入量統計等。責任護士告知患者內瘺日常注意事項以及如何正確判斷內瘺是否通暢，指導患者每天按照自我監測表內容進行自我監測，出院前進行出院指導，強化患者對內瘺知識掌握以及功能鍛煉的依從性[8]。出院后1周進行電話隨訪，之后每個月1次，了解患者病情以及內瘺使用情況，3 個月攜帶自我監測表復查。觀察組在對照組基礎上實施線上線下聯合的延續護理，具體如下。

1.2.1.1搭建線上延續護理平臺 成立線上線下延續護理小組，包括1名器官移植中心主任醫師、1名主治醫生、1名移植中心護士長、5名責任護士(1名主管護師、3名護師、1名取得國家二級心理咨詢師資質的護士)共8人。建立內瘺維護公眾平臺及微信群，將觀察組患者加入延續小組微信群。責任護士和主治醫生負責內容推送和患者疑問解答。

1.2.1.2視頻功能鍛煉指導 參考相關文獻[9-11]中動靜脈內瘺術后養成期的個性化束臂運動內容，錄制內瘺功能鍛煉視頻指導患者。視頻內容以時間軸為中心依次進行：a.勾手指運動。術后1～3 d，5 min/次,10次/d。b.握拳運動。術后4～7 d，5 min/次,10次/d。c.捏握力球運動。術后7～10 d，頻次同前，握力深度為5 cm。d.束臂運動。術后第8天至第4周，動靜脈內瘺側上臂近腋窩處系扎彈力止血帶(卡扣式)，松緊可容2指插入，不阻斷血流，手指無脹麻感，用力握拳3 s/次，20次/min，松束臂帶休息1 min。重復上述動作10個循環為1組，早、中、晚各1組，共3組，600次/d。最后根據患者疾病及個體差異性逐步過渡到上臂捆扎彈力止血帶捏握力器運動。將制作的功能鍛煉小視頻上傳至移動宣教平臺，責任護士指導患者按照視頻學習并進行功能鍛煉，隨時糾正患者的錯誤動作直至完全掌握。告知患者可根據自身情況靈活安排鍛煉時機，自由選擇以具體整點時間或在晨起、三餐前后、睡前等進行鍛煉。

1.2.1.3移動平臺居家護理 ①出院前。責任護士指導患者在移動宣教平臺獲取疾病知識、用藥指導以及功能鍛煉方法，在患者學習后詢問是否掌握并進行提問及互換演示，了解患者的掌握情況；設計專用內瘺功能鍛煉包，內包含握力球、握力計、彈力止血帶、血透專用止血帶(藍紅)、手臂懸吊固定帶和聽診器(當用健側手掌無法觸摸到內瘺震動時，可指導患者使用聽診器協助判斷內瘺震動聲音)，為患者居家鍛煉時提供同質化的鍛煉器材。②出院后。督促患者上傳內瘺功能鍛煉小視頻進行追蹤，患者透析前后有任何問題及時在群內反映，確保得到有效、專業的護理服務；護士根據患者上傳的功能鍛煉視頻進行打分，生成個性化功能鍛煉“成績單”，寫出指導性意見。參照《中國血液血液透析用血管通路專家共識(第2版)》[12]《內科護理學(第6版)》[13]腎衰竭相關知識安排學習講座，1次/周；講座開始前、學習完畢后均需完成打卡，講座期間不定期設置屏幕打卡，提高患者學習依從性；講座支持下載或錄屏，供患者反復觀看、學習。③病友交流。每周日在微信群內組織病友進行經驗交流，分享自我護理經驗，必要時視頻通話溝通。④隨訪。應用我院移動宣教平臺完成，每3次講座完畢后出1份隨訪問卷，以選擇題為主，難易程度適中，以便于護士能夠及時了解患者對知識的掌握程度以及近期的自我感受，發現問題及時與患者進行一對一交流，給予有針對性的指導。

1.2.2評價方法

1.2.2.1吻合口自然血流量和動脈化的靜脈血管直徑 術后2周、4周及8周，由我科血管通路團隊醫生使用SONIMAGE HS1超聲多普勒影像檢查評估距吻合口近心端5～6 cm處的自然血流量以及動脈化的靜脈血管直徑,測量3次后取平均值。

1.2.2.2內瘺成熟時間、內瘺成熟率 ①物理檢查，吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動；②測定自然血流量>500 mL/min，穿刺段靜脈內徑≥5 mm，距皮深度<6 mm[9]。術后2周、4周及8周，由團隊醫生和護士復診時進行物理檢查以及超聲判定，記錄內瘺情況，符合上述2項標準即為內瘺成熟，統計內瘺成熟時間及成熟率。

1.2.2.3內瘺護理能力 出院時與干預后3個月復診時，由小組成員采用本院自制的自體動靜脈內瘺居家護理能力調查問卷進行評價，并通過門診收集資料。該問卷共分為8個維度，每個條目采用Likert 5 級評分法，分為很熟悉(5分)、熟悉(4分)、一般(3分)、不熟悉(2分)、很不熟悉(1分)。滿分40分，分數越高，患者的內瘺護理能力越好[14]。該量表Cronbach′s α系數為0.754。

1.2.2.4延續護理滿意度調查 參照相關文獻[15]自制腎衰竭出院患者滿意度調查表，量表Cronbach′s α系數為0.973，重測信度為0.825，內容效度為0.833。調查表包含10個條目，每個條目按很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意評價，采用Likert 5級評分法(5、4、3、2、1分)，最終折合為百分制，分數越高，患者對延續護理滿意度越好。由小組成員第12周通過門診收集問卷資料。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統計分析。行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后動脈化的靜脈血管直徑、吻合口自然血流量、內瘺成熟時間及內瘺成熟率比較 見表2。

表2 兩組干預前后動脈化的靜脈血管直徑、吻合口自然血流量、內瘺成熟時間及內瘺成熟率比較

2.2兩組干預前后患者內瘺護理能力和延續護理滿意度得分比較 見表3。

表3 兩組內瘺護理能力和延續護理滿意度得分比較 分，

3 討論

3.1線上線下聯合的延續護理可有效促進患者AVF成熟 中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[12]指出，血液透析患者透析時的長期性血管通路應首選 AVF，AVF已經成為目前我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型。本研究顯示，觀察組吻合口自然血流量和動脈化的靜脈血管直徑顯著優于對照組，內瘺成熟時間和內瘺成熟率顯著高于對照組(均P<0.05)，提示線上線下相結合的延續護理對促進患者AVF成熟起著積極的作用。研究顯示，內瘺手術后進行早期干預對延長動靜脈內瘺的使用壽命、降低并發癥的發生和保持內瘺的長期通暢起著非常重要的作用[11]。早期進行功能鍛煉是目前公認的能夠促進內瘺成熟的簡單易行干預手段[16]。護士在圍術期和出院時均需重點對患者內瘺功能鍛煉進行健康宣教和指導，但AVF自建立到逐漸成熟至少需要4周，8～12周使用最佳。由于時間較長，護理從院內延續到院外，且需理論結合動作，傳統延續護理主要以健康教育手冊、圖片結合口頭指導為主，隨著時間延長，患者會逐漸遺忘動作要領且難以堅持。本研究在常規知識教育及運動指導基礎上，以視頻形式在責任護士一對一指導下進行功能鍛煉，尤其出院后通過隨訪、打卡及患者病友群交流，不斷強化患者對AVF成熟期功能鍛煉的重視程度，通過規范、持續、有反饋地鍛煉，提升了AVF的成熟速度。

3.2線上線下聯合的延續護理可有效改善患者的內瘺自護能力及護理滿意度 本研究結果顯示，干預后觀察組患者內瘺護理能力得分及護理滿意度顯著高于對照組(均P<0.05)。線上醫療成為近年來研究熱點，由于具有互動性、便捷性和連續性等特點，廣泛用于慢性病延續性護理中且獲得良好效果[17]。線下結合線上延續護理，采用視頻及內容推送的線上形式可將復雜的醫學內容按照不同重點分段推送，患者根據需求獲取，對知識薄弱環節反復觀看，還可利用碎片化時間反復閱讀和觀看，打破了時間和地域的限制，強化記憶和理解；且線上功能鍛煉形式新穎、生動有趣，有利于吸引患者注意力，提高鍛煉的興趣和依從性；患者存在疑問時可隨時向醫護人員尋求幫助并獲得回應，增強患者對護理工作的滿意度。

綜上所述，線上線下結合的延續護理，可增加自體動靜脈內瘺成熟期患者內瘺血流量，提高動靜脈內瘺成熟率并縮短成熟時間，同時提高患者動靜脈內瘺的自我管理能力和滿意度，促進了患者的居家康復。本研究數據僅來源于一所醫院，今后有必要擴大樣本量，完善教育形式和內容，以進一步證實線上線下相結合的延續護理模式的普適性和應用價值。