PBL聯合其他教學方法對護生評判性思維影響的Meta分析

羅夢娜，李鎮秀，吳麗萍

（中山大學腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060）

隨著醫療衛生事業的迅速發展及護士數量的增加，評判性思維在護理工作中越來越重要[1]，臨床護士的專業判斷直接影響護理質量及患者康復[2]。評判性思維目前在護理領域已經得到重視，對護理專業學生（以下簡稱護生）早期進行評判性思維培養可以更好地服務患者、減少護理差錯。培養護生評判性思維的教學方法有基于問題的教學法（Problem-based Learning，PBL）、概念圖、反思日記等[3-6]，其中PBL教學法運用最為廣泛。張志剛等[7]通過對7種教學方法與傳統教學法（Lecture-based Learning，LBL）的網狀分析比較，認為循證教學法、PBL教學法在護生評判性思維能力培養中具有優勢。雖然多項研究證實PBL教學法對護生的評判性思維有促進作用[3-4，8-10]。但也有部分學者對PBL教學法提出了質疑，認為在我國單純開展PBL教學還存在一定難度[11]。隨著教學改革的不斷深入，教學方法朝著以學生為主體、充分發揮學生主觀能動性、培養思維能力的方向發展。目前，還沒有研究探討PBL結合其他教學方法對護生評判性思維能力的影響。本文以采用PBL結合其他教學方法的護生為干預組，采用LBL教學法的護生為對照組，檢索比較兩種方法對護生評判性思維影響的文獻，對其進行Meta分析，進一步評價PBL結合其他教學方法對護生評判性思維的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型：隨機對照試驗，語種限定為中文和英文；（2）研究對象：護理專業學生，包括專科生、本科生、研究生；（3）干預措施：干預組采用PBL結合其他教學方法，對照組采用LBL教學法；（4）結局指標：護生的評判性思維能力。

排除標準：（1）數據缺失且無法獲得；（2）重復發表；（3）采用多種綜合教學方法。

1.2 檢索策略

計算機檢索 Cochrane Library、Web of Science、Pub Med、CNKI等數據庫中有關PBL結合其他教學方法對護生評判性思維影響的文獻。英文檢索式為（“nurs*”OR nurs*students OR pupil nurse）and（“problem-based learning”）and（“critical thinking”OR thinking），中文檢索詞為（“護生”或“護理專業學生”）and（“以問題為基礎的教學”或“PBL”）and（評判性思維或思維）。檢索文獻時間為從建庫至2020年12月，檢索策略采用主題詞與自由詞相結合方式，并輔以手工檢索，追溯納入研究、主題相關研究和綜述的參考文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

按照納入和排除標準，由兩名研究人員獨立檢索、篩選文獻，提取數據后交叉核對，意見不同時由第3名研究員裁決。資料提取內容包括作者、發表年限、研究人數、納入對象、干預措施、對照措施、干預時間、評價量表。

1.4 質量評價

兩名研究人員依照《Cochrane干預措施系統評價手冊》[12]中提供的偏倚風險評估標準對納入文獻進行質量評價。評價內容包括隨機序列產生、分配隱藏、對實施者與受試者實施盲法、研究結局的盲法評價、結局數據的完整性、選擇性報告數據、其他偏倚來源。納入研究若完全符合以上標準，發生偏倚的可能性最小，質量為A級；若部分滿足以上標準，發生偏倚的可能性為中度，質量為B級；若完全不符合以上標準，發生偏倚的可能性大，質量為C級。

1.5 統計分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。采用卡方檢驗和I2檢驗進行異質性檢驗，P≥0.05和I2≤50%表示各研究結果間存在同質性，選用固定效應模型合并效應量。當P＜0.05和I2＞50%，根據可能出現異質性的原因進行亞組分析，判斷各研究間具有一致性時選擇隨機效應模型進行合并，必要時進行敏感性分析判斷結果的穩健性。本研究的結局指標均為連續性資料，提取各研究中的均數（M）和標準差（SD）進行合并，計算 95%CI。

2 結果

2.1 文獻檢索數量

通過數據庫初檢獲得文獻947篇，通過百度學術檢索補充2篇相關文獻，經篩選后最終納入15篇文獻。

2.2 納入文獻的基本特征及方法質量學評價

本文共納入15篇文獻，其中采用PBL＋CBL教學法的有8篇，共納入845名護生[13-20]，干預組411人，對照組434人；采用PBL＋TBL教學法的有3篇，共納入316名護生[21-23]，其中干預組158人，對照組158人。另外，2篇文獻采用PBL＋EBL教學法[24-25]，1篇采用 PBL＋LBL教學法[26]，1篇采用 PBL＋5E 教學法[27]。除Jun等[27]參考的是Park等[28]研制的量表外，其他研究者均采用彭美慈等[29]根據國外量表[30]改編而成的護生批判性思維量表（California Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CCTDI-CV）。所有文獻均報告了干預組與對照組基線資料一致，包括年齡、性別等，差異沒有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入的文獻質量等級均為B級，缺少A級文獻。納入文獻的基本特征見表1，方法學質量評價見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 方法質量學評價

2.3 結果分析

8篇文獻中干預組采用PBL＋CBL教學法，對照組采用LBL教學法，共納入845名護生，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明，相比LBL教學法，PBL＋CBL教學法更有利于提高護生的評判性思維能力（MD=25.25，P＜0.01，見圖1）。3篇文獻中干預組采用PBL＋TBL教學法，對照組采用LBL教學法，納入316名護生，合并結果間存在統計學異質性（P＜0.001，I2=98%）。分析納入研究的研究對象及方法，未發現明顯臨床異質性和方法學異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，PBL＋TBL教學法與LBL教學法對護生評判性思維的影響無明顯差異（MD=20.94，P＞0.05，見圖2）。

圖1 PBL+CBL教學法對護生評判性思維影響的森林圖

圖2 PBL+TBL教學法對護生評判性思維影響的森林圖

3 討論

PBL教學法有其缺點，與CBL教學法聯合應用可以取長補短，更能滿足實際需求[31]。近40年來PBL和CBL教學法在世界各國高等教育領域日益受到重視，也是我國醫學教育改革中經常采用的兩種新型教學方法[32-33]。PBL＋CBL教學法已廣泛應用于醫學和護理教育領域，研究表明[13，15]有利于提高學生成績、操作能力、臨床判斷能力和綜合素質等。該教學法以臨床病例為基礎，構建真實場景，護生直面患者，在與患者接觸過程中發現問題，對患者進行整體評估，有利于提高溝通交流能力、思考及發現問題能力[15]。

3.1 納入文獻的方法學質量

納入文獻的質量等級均為B級，原因可能是僅3項報告了隨機分組方法，但未進行清楚描述。同時，納入文獻均沒有報告是否使用分配隱藏。關于盲法，納入文獻均沒有報告是否對研究對象及結局測量者采用盲法，干預實施者部分干預組和對照組都是同一批教師，所以無法做到盲法。本研究中，沒有文獻明確報告是否實施盲法。結果測量及其他偏倚均是低風險。

3.2 PBL聯合CBL、TBL教學法對護生評判性思維的影響

Meta分析結果顯示，相較于LBL教學法，PBL＋CBL教學法能更好地提升在校及實習護生的評判性思維能力，原因可能是：兩種教學法優勢互補，以提問方式開展教學，案例真實，貼近實際和臨床；以護生為中心，充分發揮護生的自主學習和課堂參與積極性；以小組討論為主，能讓每名護生都充分參與其中，有發言和表現的機會[31，34]。本文納入的中文文獻均采用了統一的適用于我國護生的評判性思維測量工具，因而其同質性及結果的可靠性有一定保證。且納入文獻中只有3篇研究對象是在校護生，其余均為實習護生，在實施過程中均以小組討論為主，每組人數得到了相應控制，保證了具體實施效果。此外，進行Meta分析的文獻均來自我國，因此文化的影響及實施方法和實施者的差異等相對較小。PBL＋CBL教學法應用于護理教育，充分體現了教學方法的與時俱進。PBL+TBL教學法相比LBL教學法雖然對護生評判性思維能力的提升沒有明顯作用，但由于只有3篇文獻且文獻質量欠佳，因此還有待進一步研究證明。

3.3 研究的局限性及對未來研究的啟示

本研究納入Meta分析的文獻都是中文，地域文化背景的差異是否會有影響、是否適用于國外還有待進一步研究[35]，因此未來的研究可結合國外相關文獻進行探討。質量等級為A級的文獻缺乏，一定程度上影響了合并結果的可信度。只有少量幾篇文獻描述了對干預實施者進行教學方法的統一培訓，其余均沒介紹，而教學方法實施前必須對實施者進行培訓，以取得更好的教學效果。PBL與其他教學方法（EBL、5E）聯合應用的文獻沒有進行Meta分析，因為符合要求的文獻數量不夠，但不能說明其沒有意義。未來的研究需要進一步探討，驗證PBL聯合其他教學方法在不同文化中的應用效果，以有效提高護生的評判性思維能力。

4 結語

通過對PBL聯合CBL、EBL、LBL、5E等教學方法對護生評判性思維影響的研究，證明了PBL+CBL教學法有利于提高護生的評判性思維能力，值得在護理教育中進一步推廣。