經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)對良性前列腺增生患者的影響

劉堯 趙永哲 趙偉 賀迎雪 李乘龍 張雷 馮士樓

前列腺增生癥又被稱為良性前列腺增生，是泌尿系統(tǒng)常見的良性疾病，可引起中老年男性排尿障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿分叉、夜尿多、排尿困難等癥狀。前列腺增生病因尚未完全明確，可能是年齡、環(huán)境、生活、性激素、炎癥等因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病率隨著男性年齡的增加而增加[1]。治療方法主要有藥物治療、手術(shù)治療等，但由于個體差異性，藥物治療效果并不非常理想，臨床更傾向于手術(shù)治療[2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是微創(chuàng)手術(shù)，可迅速緩解患者排尿困難癥狀，提高術(shù)后尿流率，是目前臨床前列腺增生治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后存在電切綜合征、逆行射精、殘余腺體復(fù)發(fā)、出血、尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥風(fēng)險，降低患者生活質(zhì)量[3]。隨著治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）因具有腺體剜除徹底、并發(fā)癥少、預(yù)后良好等優(yōu)勢，近年來在臨床受到廣泛好評[4-5]。本研究就兩種手術(shù)方式應(yīng)用于良性前列腺增生進行對比觀察，并探討不同手術(shù)方式的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月-2021年6月在北京市延慶區(qū)醫(yī)院手術(shù)治療的80例良性前列腺增生患者隨機分組研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超等檢查確診為良性前列腺增生；（2）藥物治療效果不明顯；（3）符合手術(shù)指征；（4）意識清晰，且可正常溝通；（5）首次手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)禁忌證；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全及精神疾病；（3）合并凝血功能障礙及全身性感染性疾病；（4）合并其他心血管疾病；（5）前列腺惡性腫瘤；（6）臨床資料不全且中途退出。對照組40例，年齡50～75歲，平均（62.53±6.82）歲；病程5個月～6年，平均為（2.45±0.61）年；前列腺體積：65～91 ml，平均（75.53±5.89）ml；合并疾病：高血壓16例，糖尿病10例，膀胱結(jié)石5例，冠心病5例，其他4例。觀察組40例，年齡51～76歲，平均（62.77±6.95）歲；病程6個月～6.3年，平均（2.64±0.73）年；前 列 腺 體 積：66～92 ml， 平 均（76.05±5.41）ml；合并疾病：高血壓15例，糖尿病9例，膀胱結(jié)石7例，冠心病6例，其他3例。兩組患者年齡、前列腺體積、合并疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。患者及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組開展經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療，具體為：采用德國STORE前列腺電切鏡，參數(shù)調(diào)整為：電凝功率80 W，電切功率120 W。患者取膀胱截石位，實施腰麻及硬膜外聯(lián)合麻醉方式，把電切鏡置入患者尿道中，對其尿道、前列腺、膀胱等進行詳細(xì)觀察，明確前列腺瘤體位置、大小等。伴有膀胱結(jié)石者，先做鈥激光碎石再行手術(shù)。從膀胱頸口的正下方到前列腺尖部，首先切除前列腺中葉，由淺入深，由遠(yuǎn)到近，形成一條寬敞的前列腺通道，之后切除左右兩側(cè)葉，并對前列腺尖部進行處理，最后對切割創(chuàng)面進行修整、止血，把組織送去實驗室做病理檢查。留置導(dǎo)尿管，持續(xù)沖洗膀胱，手術(shù)完成。

觀察組開展經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療，具體為：采用美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的120 W鈥激光機、550 μm光纖、組織刨削器、鈥激光剜除操作鏡。患者取膀胱截石位，實施腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉。把鈥激光剜除操作鏡經(jīng)尿道置入，明確前列腺位置、體積等情況。把激光止血參數(shù)調(diào)整為1 J、30 Hz。把鈥激光剜除能量調(diào)整為 2.0～2.5 J、頻率為40 Hz。伴有膀胱結(jié)石者，先做鈥激光碎石再行手術(shù)。選擇精阜旁的左側(cè)“溝槽”處，將尿道黏膜切開，明確前列腺包膜、增生腺體之間的分界，在“5”點處沿著中葉、左側(cè)葉腺體間隙，按照從前向后的方法行“縱溝”分離，一直分離到膀胱頸口肌性組織處。再選擇精阜旁的右側(cè)“溝槽”處，把尿道黏膜切開，明確增生腺體、前列腺包膜的分界，在“7”點處沿著中葉、右側(cè)葉腺體間隙，按照從后向前的方式行“縱溝”分離，一直到膀胱頸口肌性組織處為止。在精阜前10 mm位置，以橫行方向，對尿道黏膜、腺體組織進行分離。再聯(lián)合鏡鞘推挑、鈥激光爆破切割技術(shù)完全剝離中葉組織，推入膀胱腔內(nèi)，并把左側(cè)葉、右側(cè)葉剜除，清理創(chuàng)面、止血。更換新的組織刨削器，對前列腺組織進行粉碎并完全吸出，手術(shù)結(jié)束。留置三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)沖洗膀胱，時間為12～24 h。兩組術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)：比較兩組的手術(shù)指標(biāo)情況，包括手術(shù)時間、前列腺標(biāo)本重量、導(dǎo)尿管留置時間、膀胱沖洗時間、住院時間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）恢復(fù)效果：術(shù)前、隨訪時進行尿動力學(xué)檢查，包括前列腺體積、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）、前列腺特異性抗原（PSA）。（4）生活質(zhì)量：分別在術(shù)前、隨訪時采用生活質(zhì)量評分（QOL）、國際前列腺癥狀評分表（IPSS）評估患者的生活質(zhì)量。QOL總分0～6分，分值越低，則生活質(zhì)量越高[6]。IPSS總分0～35分，輕度0～7分，中度8～19分，重度20～35 分[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，手術(shù)指標(biāo)、最大尿流率等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，前列腺標(biāo)本重量重于對照組，導(dǎo)尿管留置時間、膀胱沖洗時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組各項手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 前列腺標(biāo)本重量（g） 膀胱沖洗時間（h） 導(dǎo)尿管留置時間（h） 住院時間（d）觀察組（n=40） 85.92±7.74 65.38±3.53 15.96±2.74 37.25±5.89 4.91±1.27對照組（n=40） 65.13±5.49 59.56±3.41 40.11±4.85 82.13±8.54 5.15±1.33 t值 13.856 7.499 27.419 27.361 0.825 P值 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.411

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組手術(shù)恢復(fù)效果比較

手術(shù)前觀察組的前列腺體積、Qmax、PVR、前列腺特異性抗原與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪時，兩組的Qmax明顯升高，前列腺體積、PVR、前列腺特異性抗原明顯下降，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組前列腺體積小于對照組，前列腺特異性抗原低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組Qmax、PVR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)恢復(fù)效果比較（±s）

表3 兩組手術(shù)恢復(fù)效果比較（±s）

組別 時間 前列腺體積（ml） Qmax（ml/s） PVR（ml） 前列腺特異性抗原（mg/L）觀察組（n=40） 手術(shù)前 86.05±5.41 7.03±2.58 133.49±51.36 2.53±0.86隨訪時 21.67±3.48 24.18±5.86 21.65±5.74 1.02±0.23 t值 43.634 16.940 13.686 10.017 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組（n=40） 手術(shù)前 85.53±5.89 7.11±2.44 132.95±50.75 2.55±0.83隨訪時 26.83±3.54 23.93±5.88 22.18±5.67 1.44±0.29 t值 35.617 16.710 13.718 7.415 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001兩組手術(shù)前比較t值 0.411 0.142 0.047 0.105兩組手術(shù)前比較P值 0.682 0.887 0.962 0.916兩組隨訪時比較t值 6.574 0.190 0.415 2.406兩組隨訪時比較P值 0.001 0.849 0.678 0.035

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

手術(shù)前，兩組患者的QOL、IPSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），隨訪時，兩組的QOL、IPSS評分均明顯降低，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組手術(shù)前后的IPSS、QOL評分比較[分，（±s）]

表4 兩組手術(shù)前后的IPSS、QOL評分比較[分，（±s）]

QOL 組別 IPSS手術(shù)前 隨訪時 t值 P值 手術(shù)前 隨訪時 t值 P值觀察組（n=40） 23.87±5.46 5.21±1.36 20.973 ＜0.001 4.94±0.76 1.23±0.16 30.211 ＜0.001對照組（n=40） 24.14±5.53 5.34±1.41 20.834 ＜0.001 4.92±0.81 1.25±0.15 28.176 ＜0.001 t值 0.219 0.419 0.113 0.576 P值 0.826 0.675 0.909 0.565

3 討論

近年來，隨著我國老年人口的增加，前列腺增生的發(fā)病率也明顯增加。早期并無明顯癥狀，隨著病情進展，可表現(xiàn)出尿頻、排尿困難、尿失禁等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。臨床上，主要采用手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[8]。但大量臨床發(fā)現(xiàn)，TURP手術(shù)也存在一定的局限性，如，適用范圍有限，合并凝血功能障礙、前列腺體積巨大、安裝心臟起搏器等患者不適用；腺體切割不徹底；術(shù)后復(fù)發(fā)率高；并發(fā)癥較多等[9-10]。隨著治療技術(shù)的進步發(fā)展，HoLEP因適用范圍廣、腺體切割徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，取得令人滿意的治療效果[11]。

近年來，HoLEP已成為臨床研究熱點，有研究證實，鈥激光屬于脈沖能量激光，其波長接近組織水分對激光吸收值，在釋放能量過程中，具有爆破特性，能夠有效穿透前列腺組織，具有很高的安全性[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間長于對照組，切除的前列腺標(biāo)本重量重于對照組（P＜0.05），導(dǎo)尿管留置時間、膀胱沖洗時間短于對照組（P＜0.05），說明HoLEP能夠徹底完整地剜除前列腺增生組織，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。HoLEP術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間比TURP短，究其原因，可能是HoLEP鈥激光對組織的熱損傷效應(yīng)較低，有效保留正常組織，且術(shù)后并不需要對尿管進行牽拉，患者可早期下床活動，從而有效縮短膀胱沖洗時間和導(dǎo)尿管留置時間[13]。HoLEP手術(shù)時間較長，究其原因，可能是HoLEP手術(shù)中，能夠切除出更多的前列腺增生組織，需花費更多時間粉碎組織，因此，延長了手術(shù)時間[14]。兩組的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)方式均具有術(shù)后恢復(fù)快的特點。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明HoLEP雖然手術(shù)時間比較長，但也不會增加并發(fā)癥風(fēng)險，具有較高的安全性。相比于TURP，HoLEP具有腺體殘存率低、出血風(fēng)險低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[15]。本研究中，觀察組患者在隨訪時發(fā)現(xiàn)，前列腺體積小于對照組，前列腺特異性抗原水平低于對照組（P＜0.05），說明HoLEP可完整切除前列腺組織，減少前列腺組織殘留，有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

最大尿流率、殘余尿量是尿動力學(xué)參數(shù)，可反映膀胱排尿功能，前列腺增生的診斷、治療、恢復(fù)指標(biāo)[16]。本研究隨訪時發(fā)現(xiàn)，相比于手術(shù)前，兩組患者的最大尿流率明顯升高，殘余尿量明顯減少，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明TURP、HoLEP術(shù)后患者尿動力學(xué)指標(biāo)均得到明顯改善，患者排尿功能得到有效恢復(fù)。HoLEP沿著腔隙剝離前列腺包膜、腺體時，尿道括約肌能夠自動回縮，有效保護尿道外括約肌，且可進行點對點止血操作，可減少術(shù)中出血，減少血流動力學(xué)變化，有效確保增生腺體順利剜除[17]。本研究結(jié)果顯示，隨訪時，兩組的QOL、IPSS評分均低于手術(shù)前（P＜0.05），但兩組隨訪時的QOL、IPSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明TURP、HoLEP兩種手術(shù)方式均可有效改善前列腺增生癥狀，修復(fù)前列腺功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。有學(xué)者認(rèn)為，TURP在手術(shù)中，有電流通過患者機體，若患者有心臟支架、起搏器等，均會影響心臟，引發(fā)心律失常等不良事件的發(fā)生；而HoLEP的鈥激光光纖不導(dǎo)電，手術(shù)中對人體無電流作用[18]。還有研究證實，HoLEP鈥激光可吸收激光能量，產(chǎn)生熱電離，等離子膨脹崩潰產(chǎn)生沖擊波，可粉碎結(jié)石，對于前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者，具有很好的治療效果。但TURP只能借助其他碎石工具，先處理膀胱結(jié)石，才能進一步開展前列腺電切術(shù)[19]。因此說，相比于TURP，HoLEP手術(shù)的適用范圍更廣、安全性更高。但也有研究發(fā)現(xiàn)，HoLEP手術(shù)存在硬件要求高、設(shè)備昂貴、學(xué)習(xí)曲線長、對操作者技術(shù)要求高、費用高等問題，導(dǎo)致該手術(shù)難以在基層醫(yī)院推廣。隨著國家醫(yī)療改革的推進，增加了對醫(yī)療的投入，有利于HoLEP手術(shù)的推廣和普及，為廣大中老年患者創(chuàng)造更好的醫(yī)療環(huán)境[20]。

綜上所述，在前列腺增生手術(shù)治療中，TURP、HoLEP各具優(yōu)勢和不足，因此，在臨床上，應(yīng)根據(jù)患者的家庭經(jīng)濟、病情、個人意愿等情況，合理選擇手術(shù)方式。