外科急腹癥術前觀察與術后護理研究進展

宋旭光

急腹癥作為外科常見急性疾病之一，泛指需要手術治療的腹腔內非創傷性急腹病變，主要癥狀為腹部的疼痛。腹腔臟器多層次且緊密毗鄰，臨床表現復雜，情況多變，患者對疾病耐受反應的不同，為臨床上迅速明確診斷增加難度。因此多數急腹癥具有起病急驟、發展迅速、病情復雜、病因不明確等特點。而及時有效的觀察監測急腹癥的基本生命體征、疼痛、伴隨癥狀、特殊體征、病史、輔助檢查等特點，可以控制病情迅速加重趨勢；對急腹癥的術后護理（患者體位、生命體征的觀察、維持呼吸功能、重建正常飲食和排便形態、控制疼痛、引流管的觀察與護理、心理護理）及術后并發癥細致處理，可以降低死亡率和并發癥發生率，提高治療效果。從而改善患者預后情況，提高患者護理滿意度，保護患者生命健康[1-3]。

1 急腹癥的觀察要點

1.1 基本生命體征

觀察并記錄患者神態、神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化。希氏面容，亦稱病危面容（神情淡漠、雙眼無神、面色灰白、眼窩凹陷、顴骨鼻尖峭立）常見于大出血、急性腹膜炎；腹痛和發熱的先后可廣泛區分內外科疾病，先腹痛后發熱常為外科急腹癥，反之以內科疾病為主；腹式呼吸的減弱或消失多考慮彌漫性腹膜炎；腹痛早期出現血壓降低伴休克，考慮患者空腔臟器穿孔或急性出血性壞死性胰腺炎；腹痛晚期出現血壓降低伴休克，考慮彌漫性腹膜炎伴中毒性休克[4]。

1.2 疼痛

1.2.1 疼痛的部位 疼痛部位多與各臟器的解剖部位相關，最先疼痛的部位大概率是病變的原發部位，一般來講上腹部劍突下疼痛考慮胃、十二指腸病變，或胰腺病變；右上腹疼痛考慮膽囊、肝臟病變；左上腹疼痛考慮脾臟或左半結腸病變；臍周疼痛考慮小腸病變；右下腹疼痛考慮闌尾病變；腰背疼痛，伴右下腹或左下腹疼痛考慮輸尿管腎臟病變；左下腹疼痛考慮痢疾或胃腸炎病變；盆腔部位的疼痛考慮膀胱、直腸或婦科疾病[5-6]。但是內臟傳入纖維傳導軀體神經未參與，內臟疼痛有自己的特點，定位不明確，有時可能給診斷帶來一定的麻煩。例如：急性闌尾炎初期可以表現為上腹部疼痛或臍周某一部位的疼痛，很難以此根據來判斷闌尾炎。正是由于內臟自主神經傳導不準確或者有交錯重疊現象造成的，臨床上還應多加注意和思考。

1.2.2 疼痛的性質 疼痛的性質往往能提示疾病的病情性質，一般來講，炎性疼痛是持續性疼痛，不間斷性呈進行性加重?？涨慌K器梗阻疼痛是陣發性絞痛，隨著發作的加劇和時間的縮短病情加重?；瘜W性刺激疼痛劇烈，胃液膽汁最重，腸液次之。血性刺激腹部疼痛較輕，膿性刺激疼痛居中。

例如：急性上消化道穿孔是突然的上腹部劇痛持續不減，應即刻禁食，行胃腸減壓，抽出內容物減輕毒素吸收及腹脹。而腸梗阻患者往往是陣發性疼痛，待疼痛加劇，時間縮短往往提示腸壞死的可能?；颊叱霈F劇烈腹痛、血壓下降、面色蒼白、手足濕冷，多為臟器破裂、嚴重感染、出血穿孔等，易導致休克，即刻報告主管醫生搶救，并按休克調節輸液速度及輸液量等。

1.2.3 疼痛的放射情況 由于內臟傳入纖維進入脊髓的解剖通路中，同時也有不同部位的軀體神經纖維加入，這樣往往造成牽扯疼痛。例如：膽囊的疼痛常常放射至右肩背及右上肢，泌尿系統疾病常常放射至會陰部。但在臨床上往往有所出入，例如：下壁心?；颊撸缙谛碾妶D沒有明顯表現，但患者卻表現上腹部的疼痛、惡心、嘔吐，終因治療不及時而死亡。右側肺底肺炎的患者表現為右上腹的疼痛，這些情況應當引起重視。

1.3 伴隨癥狀及特殊體征

急腹癥是腹部的急癥，常常有消化系統的癥狀，大部分有惡心、嘔吐、放射痛、發熱、汗出、腹瀉等伴隨癥狀出現。發熱常常在腹痛之后。急性上消化道穿孔者滿腹疼痛，呈板狀腹，上腹部尤其明顯，穿刺可有血性或膿性滲出；急性闌尾炎及膽管炎右上腹往往局限性壓痛，重者有反跳痛；但急性胰腺炎由于胰腺在小網膜囊下方與體表較遠，雖然患者疼痛較重，甚至輾轉反側，但局部壓痛，反跳痛不明顯。感染性腹膜炎伴腹水常見腹部移動性濁音陽性、肝濁音界消失，急性腸梗阻時可見腹部膨隆、胃腸型及蠕動波等，彌散性腹膜炎及麻痹性腸梗阻可見腸鳴音減弱或消失[7]。出現臍周和右下腹痛，腹瀉伴黏液膿血便，應及時留取糞便化驗檢查。老年人反應遲鈍，局部表現不突出，這一點要深刻地了解。

1.4 病史

仔細詢問病史往往對診斷有一定的指導意義，但是有時也會有誤導。例如有消化性潰瘍病史對于診斷上消化道穿孔有指導意義，有膽囊結石的對于急性膽囊炎的診斷有意義，泌尿系結石的對于腹部疼痛的鑒別有指導意義。

1.5 輔助檢查

隨著現代醫學的不斷發展，高、精、尖的設備不斷地涌現，對臨床診斷有一定的幫助，但是最基本的全面系統查體在今天仍有較好的現實意義，血、尿、糞常規、肝腎功及潛血試驗、血尿淀粉酶、血清電解質測定等是必要的常規化驗，還應注意CT、B超、X線、直腸指檢、腹腔穿刺等特殊檢查。上消化道穿孔的患者不能只靠X線片看膈下游離氣體，還需看肝濁音界是否縮小。急腹癥中腹穿能說明的問題可以與做CT、彩超意義相當。肛診對于診斷盆腔炎、闌尾炎、腸梗阻有極其重要的意義，但現在很少有人去做。從目前來看，對于急腹癥做到細致全面的檢查確實很難。在急腹癥的問題上醫務工作者應當多想多看。外科的急腹癥大多數需要手術處理，手術各有適應證。

2 急腹癥的術后護理

急腹癥經過系統的診斷后采取手術處理，術后的觀察護理也是非常重要的，其臨床意義不亞于術前的周密診斷治療。

2.1 術后患者的臥位

麻醉未清醒前患者取仰臥位或側臥，為防止嘔吐物誤入氣管引起窒息，頭偏向一側[8]。術后，腰麻患者去枕平臥6 h，硬膜外麻醉患者平臥4～6 h。急腹癥患者麻醉期過后一般需半臥位，以利于引流，防止膈下積液、膿腫形成及松弛腹肌、減輕腹脹[9-10]。

2.2 生命體征的觀察

術后初期需嚴密觀察生命體征的變化，大手術后一般每15～30分鐘測量脈搏、血壓、呼吸1次，至少連續4次，直至生命體征平穩后改為每60分鐘測量1次，連續4次，繼而每2小時測量1次至次日清晨。小手術后可每1～2小時測量生命體征1次，平穩后改為每4小時1次。有條件者應用心電監護對生命體征的監護較方便及時。

2.3 維持呼吸功能

保護呼吸道通暢，及時吸痰，全麻患者有時出現舌后墜阻塞呼吸道，此時需要密切觀察患者血氧飽和度及口唇顏色，當血氧飽和度下降至85%以下，口唇發紺說明機體缺氧，需使患者頭后仰，加大吸氧量，必要時請麻醉師給予氣管插管處理?；颊吒共渴中g后常常因切口處疼痛，而害怕咳嗽，造成呼吸道分泌物堆積，痰液排出困難，久之形成支氣管炎造成劇烈咳嗽，此時宜應用腹帶，并告訴患者咳嗽時需用力擠壓腹帶，防止因劇烈咳嗽引起刀口裂開。

2.4 重建正常飲食和排便形態

腹部手術常規禁食12 h，禁飲6 h，術后早期不能進食飲水，一般需要患者胃腸功能恢復后進食，否則會引起腹脹、惡心、嘔吐不適，術后48～72 h，胃腸道功能基本恢復正常，進食首先是少量流質飲食，待觀察后進半流質，至普食，胃腸道手術一般需調整1周左右，胃大部切除術后需1個月左右。急腹癥術后，患者多有便秘，需應用通便藥物或灌腸處理，特別對于年齡偏大有心臟病的患者尤以注意。

2.5 控制疼痛

疼痛是急腹癥術后的常見問題，麻醉失效后切口開始感覺疼痛。最為劇烈的疼痛常見于術后當晚，并于24～48 h后逐漸減輕。及時處理疼痛感，降低患者出現焦慮抑郁情緒概率，有利于減少醫療糾紛的發生。因此及時應用止痛泵，當患者疼痛時按控制鍵即可止痛，同時可做理療處理、改變體位、安撫情緒、分散患者注意力等，幫助患者克服疼痛的恐懼，減輕不適[11]。及時控制疼痛不僅能促進身體機能改善，有效提高實際療效，還能提升護理滿意度[12]。

2.6 引流管的觀察與護理

引流管在普外科中應用廣泛，臨床治療效果顯著[13]。普外科患者接受的引流管治療種類較多，不同的引流管治療方式后續的護理方法也互不相同。臨床護理中，加強對引流管的護理，不僅利于患者恢復健康，還能預防并發癥的發生[14-16]。

胃管：胃管是胃腸道手術后經常置入的管道，它能夠減輕腹部術后腹脹。同時能觀察手術后的狀態。一般胃的手術胃管在24～48 h引出咖啡樣胃內容物，屬于術后陳舊性出血造成的，正常情況下48 h后引出草綠色胃內容物。如果仍有咖啡色物質，新鮮血液提示胃有出血，宜及時通知病情，及時處理。

T管引流：T型管是置入膽總管的引流管道，正常情況下最初24～48 h引出褐黃渾濁的液體，以后引出金黃的膽汁，引流量以600 ml/24 h，如果液體變褐或鮮紅色提示膽道有出血，如果混濁明顯提示仍有感染的因素。如果引流液中有泥沙樣物說明膽道中有泥沙樣結石。如果引流量＞600 ml/24 h提示膽道阻塞，可以通過T管做膽道鏡檢查解除梗阻。正常情況下T管一般在術后14 d左右拔除，個別原因可適當延長。

十二指腸殘端引流管：對于十二指腸潰瘍穿孔潰瘍處理不理想者常置引流管，一般情況下引流量較少，如果驟然增加，患者有明顯不適，上腹部疼痛，往往提示十二指腸殘端瘺，是一種較兇險的并發癥，宜及時妥善處理。

右下腹引流管：急腹癥術后腹腔內污染較重或積血積液較多者，都置引流管，其作用：（1）充分引流；（2）有利于觀察病情。如果引流物混濁說明有感染因素存在，如果出現持續性血性物，提示有活動性出血，如果大量液體引出，提示腹膜滲液或體內蛋白較低。

胃空腸造瘺管、結腸造瘺管：保護好周圍皮膚，防治造瘺管滑脫。

對于腹腔引流管的拔除時間沒有統一規定，一般是寧晚勿早，視病情而定。

2.7 心理護理

患者面對外科急腹癥起病急驟，腹痛劇烈，病情發展快的特點，往往缺乏心理準備，生理不適加上擔心能否及時治療、治療效果、術后恢復、并發癥等，可能出現焦慮不安、急躁傷心情緒。護理人員要主動熱情接診此類患者，給予充足關心，安撫患者穩定情緒，認可其疼痛感受，治療檢查動作輕柔，減少疼痛刺激，提供調整呼吸和按摩等技術緩解疼痛；耐心解釋各項檢查和治療護理方案，使患者充分了解目的意義和治療效果，并通過家屬給予患者心理支持，促使患者積極進行配合[17]。有研究針對急腹癥展開心理疏導及護理干預，有助于緩解患者存在的負性情緒，利于疾病的治療恢復[18]。肖霞等[19]研究發現結構式心理干預不僅能有效緩解急腹癥患者心理應激，改善生理應激，更利于緩解疼痛。

3 術后并發癥的觀察與護理

3.1 腹部術后胃腸道反應

腹部手術后患者多有胃腸蠕動變慢，恢復不佳，一般在48～72 h后出現腸蠕動，必要時可應用灌腸處理，有利于大便排出。如果72 h后胃腸道功能未恢復，腹脹明顯，應及時觀察患者有無發熱、腫痛、壓痛、腎區叩擊痛等情況[20-21]?？紤]腹部有無感染，低血鉀情況。

3.2 急腹癥術后應激性潰瘍

應激性潰瘍（stressulcer，SU）是指機體在各種應激狀態下，出現的胃、十二指腸黏膜、食管的糜爛、淺表潰瘍、滲血等，又稱應激性黏膜病變[22]。急腹癥術后患者出現應激性潰瘍，上腹部出現燒灼樣疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，此時應當應用抗潰瘍性藥物，洛塞克為首選藥物。有時這種應激性潰瘍是致命的，出現大量出血。中等以上手術患者常規應用奧美拉唑40 mg靜滴，2次/d，預防應激性潰瘍。

3.3 復雜性污染重的急腹癥，術后并發全身炎癥反應綜合征（SIRS）

全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是一種系統性炎癥反應，多由創傷、感染、缺血再灌注等原因誘發，過度釋放的炎癥細胞因子作用于內皮細胞會影響臟器內微循環，進一步導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[23]。

SIRS具備2項或2項以上的體征：（1）體溫＞38 ℃ 或 ＜36 ℃ ；（2） 心 率 ＞90 次 /min；（3） 呼吸 ＞20 次 /min 或 PaCO2＜4.3 kPa；（4） 白 細 胞 數＞12.0×109/L或 ＜4.0×109/L或幼稚細胞＞10%。致病菌及非感染因素也可以導致SIRS。炎癥者伴有微生物存在能稱為感染，SIRS伴有嚴重感染時稱之為膿毒癥，是機體內免疫功能降低、促炎-抗炎自穩平衡失調、持續失控的炎癥反應。因此，臨床上適當應用激素、補充血漿、給予免疫調節治療等，及時阻斷細胞因子和炎癥介質的瀑布效應有效地阻止早期STRS，控制病情惡性。

4 結語

外科急腹癥在臨床中具有較高的發病率。急腹癥患者未得到及時、有效的術后護理治療，會導致患者病情加重，進而增加治療難度，延長治療時間，提高并發癥發生率，影響患者預后[24]。因此一旦出現急腹癥應當及時就診，而在對患者進行有效治療的同時也應當加強臨床護理。做好病情觀察、生命體征監測，有助于指導臨床醫生對患者病情做出明確診斷，并制定有效的治療方案。加強對外科急腹癥患者的術后臨床護理能夠顯著提升外科急腹癥的治療效果，保障患者的健康及安全[25-26]。