小骨窗開顱不同手術入路對高血壓性腦出血的影響及早發性癲癇發作的影響因素

韓近超

高血壓性腦出血是臨床上較為多見的疾病，對患者造成的不可逆傷害十分嚴重，使患者的病情難以控制并且會帶來嚴重的預后不良影響[1-2]。高血壓性腦出血主要發生于男性，其病理特征表現為發生劇烈的惡心或者頭疼，嚴重時患者會發生昏倒、預后效果差、致死致殘率極高[3-4]。所以對高血壓性腦出血的治療至關重要，現高血壓性腦出血的主要治療方法還是以手術治療為主。目前的手術治療存在較多缺點，例如手術治療過程中可能會對患者的腦部組織造成較為嚴重的二次傷害，且在手術愈合之后效果也可能并不理想[5]。但是手術治療可以較好地改善患者的病情及降低高血壓性腦出血的死亡率。手術治療高血壓性腦出血的方法不同，所帶來的治療效果也不盡相同[6-7]。在本研究中主要采用兩種手術方法對患者進行治療，分別是傳統的腦部顳葉皮層入路進行手術和腦部的側裂下Rolandic點-島葉入路進行手術。在兩種手術進行完畢后要檢測患者的圍手術期指標、并發癥、預后等，現將研究過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月-2020年2月北京王府中西醫結合醫院就診的101例高血壓性腦出血患者。納入標準：具有高血壓病史；既往病例資料完整；患者為高血壓腦出血。排除標準：基本凝血功能存在明顯異常；對本次研究所使用到的藥物過敏或由于特殊情況不能正常手術；患有其他并發癥，例如心、肝、腎等其他人體器官功能不全等。按照住院的序列號前后，采用隨機數表法將其隨機分為研究組（50例）和對照組（51例）。研究組男41例，女9例；平均格拉斯哥昏迷評分（GCS）（7.12±0.16）分；年齡45～62歲，平均（55.2±8.1）歲；按照多田公式進行計算，腦血腫量28～59 ml，平均（44.9±5.2）ml。對照組男41例，女10例；平均GCS（7.15±0.19）分；年齡43～63歲，平均（54.3±8.3）歲；按照多田公式進行計算，腦血腫量 30～60 ml，平均（45.1±5.3）ml。兩組基本數據比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者家屬簽署知情同意書，本文研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予腦部顳葉皮層入路手術，患者在腦部顳上開口2 cm左右的切口，在顯微鏡下清除血腫。清除患者的血腫后，在血腫腔口處使用止血紗布止血，防止硬腦膜被引流，縫合硬腦膜。患者中出現腦腫脹明顯的，需要使切口向上向前延展，同時去額顳頂大骨瓣，避免腦內壓過高。

研究組給予腦部側裂下Rolandic點-島葉入路手術，在Rolandic點直切開口5 cm左右，然后剪開硬腦膜使患者島葉正后方暴露，電凝此區域，然后開口約1 cm，顯微鏡下清除血腫，之后常規處理方法與對照組一致。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：安排專門的醫護人員記錄兩組手術時間、術中失血量、患者術后再次發生出血的概率。（2）并發癥：手術后，兩組患者的手術并發癥主要包括手術后失語、視野模糊、癲癇、肺部感染。醫護人員需要對患者是否在手術后發生并發癥進行詳細記錄。（3）預后：比較兩組術后的格拉斯哥結局量表（GOS）評分，GOS主要分為5個等級，Ⅰ級為死亡；Ⅱ級為持續性植物狀態偶有睜眼，偶無意識、無言語、無反應，有心跳呼吸，在睡眠覺醒階段有呵欠、吸吮等無意識動作，從行為判斷大腦皮質無功，但仍存活；Ⅲ級為重度殘疾，有意識，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚可生活，記憶、注意、思維、言語均有嚴重殘疾，24 h有意識但不能獨立；Ⅳ級為中度殘疾勉強利用交通工具，有記憶、思維、言語障礙、極輕偏癱、共濟失調等，在日常生活、家庭中尚能獨立，可在庇護性工廠中參加一些工作；Ⅴ級為恢復良好，能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可遺留有各種輕的神經學和病理學的缺陷。（4）早發性癲癇影響因素：所有患者術前均采用放射免疫法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6），免疫濁度法檢測血清C反應蛋白（CRP），ELISA法檢測血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）。分析所有患者年齡、性別、血腫體積、出血部位、術后再出血情況、手術方式、血清TNF-α、IL-6、CRP、NSE檢測結果對術后早發性癲癇的影響，采用多因素Logistic回歸分析高血壓性腦出血患者術后早期癲癇發作的影響因素。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，有序計數資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

研究組手術時間長于對照組，術中失血量少于對照組，再出血發生率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組并發癥比較

兩組術后失語、視野模糊、癲癇、肺部感染發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發癥比較[例（%）]

2.3 兩組預后比較

研究組預后優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預后比較（例）

2.4 早發性癲癇發作單因素分析

單因素分析顯示，早發性癲癇發作患者年齡≥60歲、女性、腦部顳葉皮層入路手術、累及皮質髓質層出血、術后再出血占比，TNF-α、IL-6、CRP、NSE水平均高于早發性癲癇未發作患者（P＜0.05），見表 4。

表4 早發性癲癇發作單因素分析

表4（續）

2.5 早發性癲癇發作多因素Logistic回歸分析

以早發性癲癇（定義“未發作”=0，“發作”=1）作為因變量，將單因素篩選出的因素作為自變量（定義變量為：“＜60歲”=1，“≥60歲”=2；性別“男”=1；“女”=2；術后再出血“無”=1，“有”=2；出血部位“皮層出血”=1，“累及皮質髓質層出血”=2；手術方式“腦部側裂下Rolandic點-島葉入路手術”=1，“腦部顳葉皮層入路手術”=2；TNF-α、IL-6、CRP、NSE取所有患者的平均值，“平均值”=1，“≥平均值”=2），Logistic回歸分析顯示，出血部位、術后再出血、手術方式均是高血壓性腦出血術后早期癲癇發作的獨立危險因素（P＜0.05），見表 5。

表5 早發性癲癇發作多因素Logistic回歸分析

3 討論

高血壓性腦出血有較多的不良臨床病癥，例如常見的早發性癲癇[8-9]。由高血壓性腦出血引起的早發性癲癇是一種較為復雜的神經性疾病，在臨床上的主要特征是可以反復的發作，所以對患者的日常生活帶來較多不便，同時在患者發作的時候會對患者的身體造成嚴重傷害，例如造成骨折、身體機能下降等[10]。患者發生早發性癲癇，發作時間難以確定，例如短時間的癲癇發作在幾分鐘，但是長時間癲癇發作可能在十幾分鐘，對患者的身體及心理會造成較大的傷害[11]。對于高血壓性腦出血引發的早發性癲癇反復發作的原因暫不清楚。

由上述結果可以看出，研究組手術時間長于對照組，術中失血量少于對照組，再出血發生率低于對照組（P＜0.05）。兩組術后失語、視野模糊、癲癇、肺部感染發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。主要原因是對照組采取的手術通路會損傷到患者的顳上回和顳中回表層部位同時極有可能會損傷腦部深層部位的功能結構區，從而導致并發癥發生。研究組也發生并發癥是由于手術中腦出血導致腦功能區蛋白纖維損傷。GOS分析中可以看出，研究組預后優于對照組（P＜0.05）。國內魏志玄[12]觀察了不同入路下小骨窗經側裂開顱術治療高血壓基底節區出血的效果，對照組采用經顳葉皮層入路術治療，而觀察組采用Rolandic點-島葉入路，得到了與本研究相似的結果，結果中顯示，觀察組客觀的臨床總有效率高于對照組，且觀察組手術后GCS評分更高，同時，該研究人員認為，Rolandic點-島葉入路可能由于縮短了手術時間、減少了術中出血，減輕了術后水腫反應，總體并發癥發生率也更低。

在顯微技術的不斷進步之下，對高血壓性腦出血的治療方法不斷增多，其中本文中所介紹的兩種治療方法各有特點[13-15]。但相比之下使用腦部側裂下Rolandic點-島葉入路手術進行手術的優點相對較多，雖然研究組在進行手術時，對患者進行切口時切口比對照組更大，對患者造成傷口感染的可能性比較大，但對切口進行適當的處理后就可以避免傷口感染，同時研究組操作過程比對照組要簡單[16]。

本文結果顯示，單因素分析顯示，早發性癲癇發作患者年齡≥60歲、女性、腦部顳葉皮層入路手術、累及皮質髓質層出血，術后再出血占比，TNF-α、IL-6、CRP、NSE水平均高于早發性癲癇未發作患者（P＜0.05）。多因素分析顯示，出血部位、術后再出血、手術方式均是高血壓性腦出血術后早期癲癇發作的獨立危險因素（P＜0.05）。目前認為腦出血后癲癇和出血部位存在緊密的聯系，為腦出血后癲癇發生的獨立危險因素[17]。腦組織血供豐富，高血壓性腦出血術后顱內易形成血腔，引起慢性滲血，從而引發神經元缺血缺氧，致能量代謝異常[18]。此外，氧自由基與血鐵離子形成過氧化脂，可致神經元不可逆性壞死，誘發癲癇；而癲癇發作也會進一步加重腦水腫，誘發再出血[19]。側裂下Rolandic點-島葉入路所出現的殘留血腫較少，一定程度降低再出血的發生率；顳葉皮層、深部功能區易產生醫源性損傷，一定程度增加癲癇的發生風險，而經側裂下Rolandic點-島葉入路可最大程度避免癲癇的發生[20]。

綜上所述，研究組所采取的腦部側裂下Rolandic點-島葉入路進行手術對患者的效果較好，值得在臨床上進一步推廣。