預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)年齡＞60歲股骨粗隆間骨折患者的影響

陳艷榕

股 骨 粗 隆 間 骨 折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）多發(fā)于年齡＞60歲的老年人，患者會(huì)出現(xiàn)大粗隆部壓痛、腫脹，患肢功能障礙明顯，活動(dòng)受限，嚴(yán)重者遠(yuǎn)側(cè)骨折段出現(xiàn)90°外旋[1]。鋼板內(nèi)固定、股骨近端髓內(nèi)釘、人工假體置換術(shù)等手術(shù)可有效治療IFF，改善患肢功能。但是術(shù)后患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床，年齡＞60歲的患者可能合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成，甚至繼發(fā)致命性肺栓塞。因此，需采取有效護(hù)理措施，減輕患者術(shù)后疼痛，準(zhǔn)確評(píng)估DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防DVT發(fā)生。Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是采用Autar評(píng)分表對(duì)患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，然后進(jìn)行有效預(yù)防[2]。預(yù)防性護(hù)理是通過(guò)實(shí)施預(yù)防性干預(yù)措施，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，防范DVT發(fā)生。研究顯示，Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合預(yù)防性護(hù)理在骨盆骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用，能有效防控DVT發(fā)生，可緩解腫脹疼痛[3]。但對(duì)IFF患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能否降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有待研究。本研究選取年齡＞60歲IFF患者，實(shí)施預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，探究其對(duì)患者術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及 DVT 風(fēng)險(xiǎn)等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2020年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院96例年齡＞60歲IFF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合IFF診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)X線、CT磁共振等檢查確診為IFF；（3）年齡＞60歲；（4）均行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常；（2）休克或昏迷；（3）視聽(tīng)說(shuō)功能障礙；（4）存在手術(shù)禁忌證；（5）全身感染性疾病；（6）免疫系統(tǒng)疾病；（7）惡性腫瘤；（8）其他部位骨折或外傷。按照入院時(shí)間將其分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各48例。對(duì)照組男26例，女22例；年齡61～79歲，平均（69.82±3.65）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型11例，Ⅲ型14例，Ⅳ型11例；部位：右側(cè)23例，左側(cè)25例；致傷原因：車禍傷22例，跌倒傷15例，高處墜落傷5例，重物砸傷6例；合并癥：冠心病13例，高血壓8例，糖尿病7例，哮喘2例。聯(lián)合組男25例，女23例；年齡61～80歲，平均（69.39±3.87）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型10例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例；部位：右側(cè)22例，左側(cè)26例；致傷原因：車禍傷23例，跌倒傷14例，高處墜落傷4例，重物砸傷7例；合并癥：冠心病14例，高血壓9例，糖尿病6例，哮喘2例。兩組性別、年齡、骨折Evans分型、部位、致傷原因、合并癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。兩組均簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均行手術(shù)治療。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，以低脂、高蛋白、易消化食物為主，忌辛辣油膩食物，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增加患者治療信心。

聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，具體如下。（1）Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用Autar評(píng)分表評(píng)估患者術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)，Autar評(píng)分表包括7大危險(xiǎn)因素，分為年齡（0～5分），體重指數(shù)（0～4分），活動(dòng)（0～4分），創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)（1～4分），特殊風(fēng)險(xiǎn)（1～4分），外科手術(shù)（1～4分），高風(fēng)險(xiǎn)疾病（1～7分），低風(fēng)險(xiǎn)：≤10分，中風(fēng)險(xiǎn)：11～14分，高風(fēng)險(xiǎn)：≥15分[4]。（2）分級(jí)預(yù)防性護(hù)理，①低風(fēng)險(xiǎn)，足部熏洗按摩：川芎、當(dāng)歸、木通、沒(méi)藥、生川烏、生草烏、雞血藤、伸筋草各45 g，制成熏洗藥袋，熏洗桶倒入1袋熏洗藥袋，加適量熱水，水溫調(diào)至45 ℃，讓患者熏洗下肢，20 min/次，1次/d；熏洗后以揉、搓、捏等手法推拿按摩兩側(cè)足部、大腿、小腿等部位，10 min/次，1次/d。DVT預(yù)防運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1 d，監(jiān)測(cè)患者生命體征，體征正常者，指導(dǎo)患者取平臥位，雙腳放松，引導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)緩慢用力，足背伸展保持6～8 s，練習(xí)12組/次，2～4次/d；以踝關(guān)節(jié)為中心，做伸展、內(nèi)翻、外翻等旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，至最大角度后保持4 s，練習(xí)5組/次，2～4次/d；指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)伸直，大腿肌肉繃緊 8～10 s，再放松 8～10 s，練習(xí) 5 組 /次，2～4次/d；腿部伸直，緩慢用力勾腳背，抬高20 cm，保持 8～10 s，再慢慢放下，練習(xí) 20 組 /次，2～4 次 /d。②中風(fēng)險(xiǎn)：在足部熏洗按摩、DVT預(yù)防運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上加經(jīng)皮電刺激，用經(jīng)皮電刺激治療儀，選擇合陽(yáng)、血海、足三里、三陰交穴，穴位消毒，貼電極片，接通治療儀，選肌肉電刺激模式，脈寬250 μs，頻率20 Hz，根據(jù)患者感受調(diào)整刺激強(qiáng)度，20 min/次，2次/d。③高風(fēng)險(xiǎn)：在足部熏洗按摩、DVT預(yù)防運(yùn)動(dòng)、經(jīng)皮電刺激基礎(chǔ)上加足底靜脈泵、間歇充氣壓力泵治療，足底靜脈泵治療：兩足底部鋪充氣墊，靜脈泵脈沖壓力130 mmHg，間隔3 s，根據(jù)患者感受調(diào)整脈沖壓力，30 min/次，2次/d；間歇充氣壓力泵治療：佩戴壓力護(hù)腿套，啟動(dòng)間歇充氣壓力泵開(kāi)關(guān)，壓力20～40 mmHg，護(hù)腿套圓周壓力0～40 mmHg，根據(jù)患者感受調(diào)整護(hù)腿套圓周壓力，30 min/次，2 次 /d。

兩組護(hù)理時(shí)間為2周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）DVT風(fēng)險(xiǎn)：采用Autar評(píng)分表評(píng)價(jià)比較兩組護(hù)理前，護(hù)理后 3、7、14 d DVT風(fēng)險(xiǎn)，總分32分，評(píng)分越高，DVT風(fēng)險(xiǎn)越高。（2）疼痛程度：采用VAS評(píng)分評(píng)估比較兩組護(hù)理前及護(hù)理后3、7、14 d疼痛程度，總分10分，評(píng)分越高，疼痛越強(qiáng)烈。（3）DVT、腫脹發(fā)生率：護(hù)理后2周比較兩組DVT、腫脹發(fā)生率。（4）血流動(dòng)力學(xué)：以彩色多普勒超聲測(cè)量比較兩組護(hù)理前及護(hù)理后14 d下肢血流動(dòng)力學(xué)[靜脈壓再充盈時(shí)間（venous refill time，VRT）、靜脈最大流出量（maximum venous outflow，MVO）、節(jié)段性靜脈容積（segmental venous capacity，SVC）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT風(fēng)險(xiǎn)比較

護(hù)理前兩組Autar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后 3、7、14 d聯(lián)合組 Autar評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組Autar評(píng)分比較[分，（±s）]

表1 兩組Autar評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 護(hù)理前 護(hù)理后3 d 護(hù)理后7 d 護(hù)理后14 d聯(lián)合組（n=48） 12.67±3.52 9.64±2.73 7.27±1.05 6.11±1.06對(duì)照組（n=48）12.09±3.31 10.73±2.61 9.69±1.54 7.78±1.03 t值 0.832 1.999 8.995 7.828 P值 0.408 0.048 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組疼痛程度比較

護(hù)理前兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后 3、7、14 d聯(lián)合組 VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

表2 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

組別 護(hù)理前 護(hù)理后3 d 護(hù)理后7 d 護(hù)理后1 4 d聯(lián)合組（n=4 8） 5.6 5±1.7 6 3.8 9±1.1 2 1.6 3±1.0 1 1.1 2±0.6 7對(duì)照組（n=4 8） 5.3 1±1.6 0 4.5 5±1.3 7 2.7 0±1.0 9 1.5 5±0.7 4 t值 0.9 9 0 2.3 1 4 4.9 8 9 2.9 8 4 P值 0.3 2 5 0.0 2 3 ＜0.0 0 1 0.0 0 4

2.3 兩組DVT、腫脹發(fā)生率比較

聯(lián)合組DVT發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組的18.75%（P＜0.05）；腫脹發(fā)生率為6.25%，低于對(duì)照組的22.92%（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組DVT、腫脹發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

護(hù)理前兩組VRT、MVO、SVC水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后14 d聯(lián)合組VRT、MVO、SVC均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

時(shí)間 組別 V R T（s） M V O（m l） S V C（m l）護(hù)理前 聯(lián)合組（n=4 8）8.1 1±2.6 7 2.8 9±0.9 1 5.7 3±1.3 8對(duì)照組（n=4 8）7.7 2±2.5 4 3.1 2±1.0 3 5.3 9±1.3 2 t值 0.7 3 3 1.1 5 9 1.2 3 4 P值 0.4 6 5 0.2 4 9 0.2 2 0護(hù)理后1 4 d 聯(lián)合組（n=4 8）1 2.2 3±4.1 4 7.5 1±2.1 0 7.6 4±2.3 8對(duì)照組（n=4 8）1 0.0 5±3.4 6 5.6 7±1.6 5 6.0 7±1.8 4 t值 2.7 9 9 4.7 7 3 3.6 1 6 P值 0.0 0 6 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

3 討論

手術(shù)是治療IFF的主要方法，可有效復(fù)位骨折，促進(jìn)骨折愈合。但年齡＞60歲IFF患者下肢肌肉松弛，加之術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，下肢活動(dòng)較少，可能導(dǎo)致下肢靜脈血液回流較慢，局部靜脈瓣膜處于低氧狀態(tài)，導(dǎo)致局部凝血因子集聚、靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，易引起靜脈腔內(nèi)血栓形成[5]。因此，應(yīng)盡早評(píng)估年齡＞60歲IFF患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行有效預(yù)防。

Autar評(píng)分表是評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)的常用量表，包括年齡、體重指數(shù)、活動(dòng)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)等7大因素，總分32分，按照得分不同，分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)。臨床根據(jù)患者Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)，可實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理措施，防止DVT發(fā)生。本研究對(duì)年齡＞60歲IFF術(shù)后患者進(jìn)行Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，然后根據(jù)其DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，護(hù)理后3、7、14 d聯(lián)合組Autar評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），DVT發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組的18.75%；腫脹發(fā)生率為6.25%，低于對(duì)照組的22.92%（P＜0.05），說(shuō)明預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用于年齡＞60歲IFF患者，可降低其術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少DVT、腫脹發(fā)生。對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)施足部熏洗按摩、DVT預(yù)防運(yùn)動(dòng)，足部熏洗按摩可使藥物直接作用于穴位，活血化瘀通絡(luò)，刺激經(jīng)絡(luò)，加快血液循環(huán)，改善血管彈性，減輕肢體腫脹、疼痛；DVT預(yù)防運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)肌肉群活動(dòng)，增強(qiáng)肌肉泵作用，擠壓靜脈血管，有利于靜脈血液向心回流，避免靜脈內(nèi)血液淤滯，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，開(kāi)展早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效改善下肢靜脈血流速度，預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成[6]。張莉等[7]研究發(fā)現(xiàn)，老年腹部手術(shù)患者術(shù)后2 h即采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4 h給予翻身和叩背，鼓勵(lì)患者多做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可有效改善患者下肢血流速度，預(yù)防術(shù)后DVT形成。對(duì)中風(fēng)險(xiǎn)患者，本研究在足部熏洗按摩、DVT預(yù)防運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上加經(jīng)皮電刺激，經(jīng)皮電刺激通過(guò)低頻脈沖電流刺激下肢肌肉，可誘發(fā)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，加快血液回流，改善靜脈血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防血栓形成。唐永亮等[8]研究表示，經(jīng)穴位電刺激可改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，在足部熏洗按摩、DVT預(yù)防運(yùn)動(dòng)、經(jīng)皮電刺激基礎(chǔ)上加足底靜脈泵、間歇充氣壓力泵治療。足底靜脈泵模擬足底靜脈泵，按順序定向充氣加壓，加快靜脈血液回流，避免靜脈血液淤滯。而間歇充氣壓力泵模擬機(jī)體活動(dòng)時(shí)，下肢肌肉收縮壓迫靜脈，加快靜脈血液回流，防止靜脈血液淤滯，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，足底靜脈泵治療老年髖部骨折具有預(yù)防下肢DVT效果，無(wú)明顯不良反應(yīng)，可作為預(yù)防下肢DVT常規(guī)治療方法[9]。李珂等[10]研究顯示，間歇充氣壓力泵結(jié)合低劑量阿司匹林是預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成的一種安全有效的方法。本研究顯示，護(hù)理后14 d聯(lián)合組VRT、MVO、SVC均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用于年齡＞60歲IFF患者，能改善血流動(dòng)力學(xué)。原因可能在于足部熏洗按摩、DVT預(yù)防運(yùn)動(dòng)等干預(yù)措施能壓迫靜脈血管，加快血液流動(dòng)，從而改善血流動(dòng)力學(xué)[11-12]。本研究還顯示，護(hù)理后3、7、14 d聯(lián)合組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)，預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用于年齡＞60歲IFF患者，能減輕患者疼痛，可能與DVT發(fā)生減少有關(guān)。

綜上所述，預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用于年齡＞60歲IFF患者，能改善血流動(dòng)力學(xué)，降低其術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，減少DVT、腫脹發(fā)生，減輕患者疼痛。