主動脈開放前吸入七氟烷與靶控輸注丙泊酚在心臟瓣膜置換術中的效果

陸富釗 馮媛媛

心臟瓣膜病是我國較為常見的心臟病，具有病程長、病情危重等特點，部分嚴重者若無法及時有效處理心臟瓣膜問題，極易危及生命[1]。手術是臨床治療心臟瓣膜病的有效方式之一，但此類手術風險極大，在臨床手術中多出現患者對麻醉藥物耐受性較差的問題，故對術前的麻醉管理要求較高[2]。目前臨床以主動脈開放前吸入七氟烷與靶控輸注丙泊酚注射液兩種麻醉方式為主，但關于兩者具體優劣存在爭議。鑒于此，為進一步區分兩者差異，研究選擇100例接受心臟瓣膜置換術患者開展調查，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年6月桂林醫學院附屬醫院收治的100例接受心臟瓣膜置換術的患者作為研究對象。納入標準：臨床檢查符合文獻[3]《美國心瓣膜疾病治療指南-2006年修訂版》中關于心臟瓣膜病的相關診斷標準；年齡24～65歲；生命體征穩定。排除標準：對本研究涉及用藥過敏；酒精濫用史；患有嚴重肝臟、腎臟功能障礙；精神、智力障礙；中途退出研究。按拋硬幣隨機法將其分為對照組和觀察組，各50例。對照組男26例，女24例；年齡25～64歲，平均（45.50±0.89）歲；病程5個月～5年，平均（2.75±0.05）年；心功能：Ⅰ、Ⅱ級27例，Ⅲ、Ⅳ級23例。觀察組男24例，女26例；年齡25～65歲，平均（45.41±0.90）歲；病程11個月～4年，平均（2.72±0.04）年；心功能：Ⅰ、Ⅱ級28例，Ⅲ、Ⅳ級22例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲本院倫理委員會同意，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組術前接受常規禁食8～12 h，并進行標準化麻醉誘導，給予依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H32022379）0.06～0.5 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054171）0.6～2.5 μg/kg及羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188）0.5～1.5 mg/kg靜注。行氣管插管，術中機械通氣維持PETCO2為30～40 mmHg，持續泵注羅庫溴銨維持肌松，間斷靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼維持鎮痛。對照組接受主動脈開放前吸入體積分數1.5%～3.5%七氟烷（1.0～1.5 MAC）（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20173007，規格：250 ml）維持麻醉。觀察組接受靶控輸注丙泊酚注射液（樂維靜，四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：10 ml∶0.1 g）2～4 mg/（kg·h）維持麻醉。手術期間隨時監測所有患者腦電圖、有創血壓及血氧飽和度。根據患者的生命體征及血流動力學變化情況輸注枸櫞酸舒芬太尼、羅庫溴銨，將血壓和心率維持在基線值±20%水平。兩組術畢時停止丙泊酚和七氟烷用藥，并給予新斯的明0.03 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg拮抗殘余肌松作用后，送入心臟術后監護病房，以呼吸機輔助呼吸。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）血流動力學指標：監測兩組接受麻醉后各個時間點（T1：麻醉誘導后插管前，T2：插管1 min 后，T3：插管 3 min 后，T4：插管 6 min 后）的血流動力學變化情況。①監測各個時間點的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；②使用換能器和壓力傳感器，連接多功能監護儀，持續監測各個時間點的中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）；③記錄術中心電監護儀顯示各個時間點心臟指數（cardiac index，CI）及心率（heart rate，HR）。（2）血糖指標：使用血氣分析儀測定術前及術后 1 d糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）和空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）。（3）相關指標：記錄兩組拔管時間及拔管5 min后的Richmond躁動-鎮靜評分（Richmond agitationsedation scale，RASS），總分 10分，評分越高則越躁動，記錄兩組術后蘇醒時間，即能依據指令睜眼或搖頭的時間及自主呼吸時間。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

T2～T4，對照組 MAP、HR、CVP、CI高于觀察組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

*與對照組同時間點比較，P＜0.05。

組別 時間 MAP（mmHg） CVP（cmH2O） CI [L/（min·m2）] HR（次/min）對照組（n=50） T1 75.27±3.47 5.72±0.81 3.10±0.42 74.84±1.82 T2 96.71±3.47 7.46±1.62 3.59±0.37 69.61±2.17 T3 84.54±3.92 8.16±0.91 3.76±0.21 66.52±3.12 T4 83.92±4.27 8.54±0.82 3.36±0.64 63.42±2.62觀察組（n=50） T1 77.61±2.32 5.64±0.71 3.27±0.56 74.41±1.91 T2 81.25±4.47* 6.57±1.04* 2.98±0.25* 65.92±2.21*T3 82.78±3.76* 7.26±0.78* 2.85±0.32* 60.71±1.92*T4 81.42±3.89* 7.89±0.24* 2.93±0.25* 55.65±2.27*

2.2 兩組血糖指標比較

兩組術前及術后1 d HbA1c、FPG比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血糖指標比較（±s）

表2 兩組血糖指標比較（±s）

組別 H b A 1 c（%）F P G（m m o l/L）術前 1 d 術后1 d 術前1 d 術后1 d觀察組（n=5 0） 6.7 1±0.4 5 6.9 6±1.6 7 5.2 3±0.1 3 6.6 7±2.2 1對照組（n=5 0） 6.6 4±0.5 7 6.7 2±1.3 2 5.1 9±0.4 5 6.5 8±2.6 7 t值 0.6 8 1 0.7 9 7 0.6 0 3 0.1 8 3 P值 0.4 9 7 0.4 2 7 0.5 4 7 0.8 5 4

2.3 兩組相關指標比較

觀察組蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸時間均早于對照組，RASS評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組相關指標比較（±s）

表3 兩組相關指標比較（±s）

組別 蘇醒時間（h） 拔管時間（h） 自主呼吸時間（h） RASS評分（分）觀察組（n=50） 3.92±1.21 9.02±1.71 8.07±1.16 0.72±0.03對照組（n=50） 4.75±1.34 10.45±1.67 9.21±1.78 1.15±0.12 t值 3.250 4.230 10.450 4.351 P值 0.001 0.000 0.000 0.000

3 討論

多數行心臟瓣膜置換術患者病程長，由于長期心臟瓣膜病理性改變及心臟負荷過高引起的心肌肥厚等嚴重損害心功能，引起血流動力學功能障礙[4]。因此，心臟瓣膜置換術患者的心肺功能代償能力降低，使得心機收縮力及能量儲備功能下降，提高了手術及麻醉的難度[5]。因此，要保證心臟瓣膜置換術麻醉用藥合理性，則需根據病情變化調整用藥，以此保護患者安全度過麻醉期[6]。目前臨床針對開胸手術主要以主動脈開放前吸入七氟烷與靶控輸注丙泊酚兩種麻醉方式為主，但國內對兩者應用效果存在較大爭議，具體優劣尚未可知。鑒于此，本次研究對比了主動脈開放前吸入七氟烷與靶控輸注丙泊酚兩種麻醉方式，對比兩組應用效果，探討兩種麻醉方式的具體優劣。

七氟烷是一種適用于成年人和兒童的全身麻醉藥物，具有誘導快、呼吸道刺激小、溶解度低、吸收及清除迅速、蘇醒快等優點，目前已廣泛應用于臨床麻醉[7]。但近年來有臨床研究發現，由于吸入式麻醉作用于患者中樞神經，從而引起血壓下降、心律失常、心動過速或者血壓升高的副作用[8]。為減小麻醉對自主神經系統及軀體的傷害性刺激反應，專家學者們開始將關注重心轉向靜脈麻醉藥物。丙泊酚作為一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥，能夠在注射后迅速分布于全身，在40 s內患者迅速平穩的進入睡眠狀態[9]。因此本研究對照組接受吸入七氟烷麻醉維持，觀察組行丙泊酚注射靜脈麻醉維持，對比兩組血流動力學變化情況發現，T2～T4，對照組MAP、HR、CVP均高于觀察組，對照組CI高于觀察組（P＜0.05）。結果表明觀察組接受靶控輸注丙泊酚后血流動力學情況較為穩定。分析原因在于，丙泊酚注射靜脈麻醉避免吸入七氟烷，從而使得麻醉藥物對患者各神經功能的負面影響較小，從而減少機體的應激反應，維持血壓、心率的平穩[10]。此外，曾有研究表明，有機體應激反應能夠誘導肝臟糖原分解并增強糖異生作用，且手術創傷越嚴重應激反應越強烈，反應性高血糖也更加明顯，而麻醉能夠明顯抑制這種反應[11-12]。本研究兩組術前及術后1 d HbA1c、FPG比較差異均無統計學意義（P＞0.05），說明兩組藥物均對患者的血糖影響相似，患者進入麻醉狀態后血糖濃度雖然有所變化，但仍在臨床可控制范圍之內。此外，由于心臟瓣膜置換術造成的創傷較大，機體應激反應大，患者在麻醉蘇醒期常常出現躁動，除了切口疼痛、低氧血癥、氣管導管刺激外，麻醉殘余作用是引起躁動的主要原因[13]。躁動會嚴重影響患者生理質量，嚴重影響患者麻醉恢復期的安全，因此麻醉的使用與管理要求非常嚴格。此外，由于麻醉藥物在手術過程中會抑制中樞神經系統，臨床表現為神志消失、全身痛覺消失，會抑制患者的呼吸系統及循環系統，麻醉藥效持續時間也會影響患者蘇醒時間、拔管時間，并直接關系到機體全麻期的恢復安全[14]。本研究發現，觀察組蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸時間均早于對照組，拔管5 min后RASS評分低于對照組（P＜0.05）。古安城等[9]曾在研究中發現，丙泊酚作為起效快，作用短暫的靜脈麻醉藥，連續灌注丙泊酚具有能夠穩定血藥濃度，無體內積蓄等藥代動力學特性。蘇醒時間可控性強，能夠使得患者較為快速地從麻醉中清醒，減少由于大腦高級中樞抑制時間長而導致的不自主的躁動，使得創口受到躁動影響小。

綜上所述，心臟瓣膜置換手術中行靶控輸注丙泊酚對患者的血流動力學影響較小，且術后蘇醒質量較好。但此次研究存在不足之處，研究過程中未嚴格記錄藥物的不良反應，今后將結合患者，把握患者接受麻醉的實際情況，保證研究的準確性。