中國人群腦卒中并發吸入性肺炎危險因素meta分析

張弛 于帆 黃欣欣 周正 魯俊華 關紅軍

(牡丹江醫學院 1公共衛生學院，黑龍江 牡丹江 157000；2附屬紅旗醫院)

腦卒中相關性肺炎是導致腦卒中患者的預后不良率及死亡率增加的重要并發癥，研究表明，患肺炎的腦卒中患者30 d死亡風險是不患肺炎的3倍〔1，2〕。腦卒中相關性肺炎分為墜積性肺炎及吸入性肺炎，其中吸入性肺炎是最常見的一種，是影響患者死亡和預后的重要原因之一〔3，4〕。本研究利用meta分析對已報道的腦卒中并發吸入性肺炎的危險因素進行綜合評價，為進行腦卒后吸入性肺炎的預防提供依據。

1 對象與方法

1.1資料來源及檢索策略 計算機檢索在Pubmed、embase、cochrane、中國知網及萬方數據庫上公開發表的關于腦卒中并發吸入性肺炎的危險因素的中、英文文獻，檢索時間為建庫至2020年11月，末次檢索日期為2020年11月14日。對英文數據庫使用MESH術語檢索“Risk factors”“Aspiration pneumonia”和“stroke”的組合，中文數據庫通過sinomed檢索出影響因素、吸入性肺炎及腦卒中的主題詞和自由詞，并將其組合進行檢索。

1.2納入與排除標準 納入標準：①年齡>18歲的腦卒中患者；②腦卒中及吸入性肺炎均有明確的診斷標準；③提供原始數據及各種危險因素與發生腦卒后吸入性肺炎風險值(OR/RR)及其95%CI；④研究類型：隊列研究、病例對照研究；⑤觀察組與對照組人群基線可比。排除標準：①重復發表、質量較低、可靠性低的文獻；②只有摘要，沒有全文的文獻。

1.3數據提取 對篩選出的文獻資料進行數據提取，由2名研究人員獨立對檢索到的文獻進行篩選，交叉討論后，對意見不一致的文獻交由第 3 名研究人員裁決。

1.4文獻質量評價 利用文獻質量評價量表(NOS)對納入文獻進行質量評價。NOS分為3個維度：人群選擇、組間可比性及結局。NOS總分0～9分。0～3分為低質量，4～6分為中等質量，7～9分為高質量〔5，6〕。

1.5統計學分析 利用Review manage5.4軟件對納入文獻中的數據進行meta分析。①異質性分析：通過Q檢驗和I2檢驗確定各研究間的異質性，若各研究間無異質性或異質性較低(I2<50%且P>0.1)則采用固定效應模型進行資料的合并分析，否則采用隨機效應模型。②合并效應量：計算計量資料均數差及其95%CI；計算計數資料OR值及其95%CI。③發表偏倚估計：使用倒漏斗圖檢驗發表偏倚。④運用敏感性分析檢測結果的穩定性：比較固定效應模型及隨機效應模型的結果；對于納入文獻大于5篇的因素做漏斗圖，將分布于漏斗圖置信區間外的研究排除并進行meta分析，所得結果與未排除時所得結果進行比較〔7〕。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 共檢索文獻813篇(pubmed 112篇、cochrane 41篇、embase 369篇、知網105篇、萬方186篇)，查重后獲得文獻704篇，排除重復及不相關文獻586篇，閱讀題目及摘要后初篩118篇，進一步閱讀全文后最終得到25篇〔8～32〕。

2.2文獻特征及文獻質量評價 25篇納入的文獻，其中24篇〔8～31〕為病例對照研究，1篇〔32〕為隊列研究，發表時間從2004～2020年。共納入7 208例腦卒中患者，其中合并吸入性肺炎患者共1 631例。納入文獻的質量評分為5～8分。見表1。

2.3Meta分析結果 納入文獻數量大于3篇的影響因素共22種，包括性別、年齡、意識障礙、體位不當、是否吸痰、吸煙史、制酸劑應用、老年癡呆、低蛋白血癥、腦卒中病史、帕金森病、是否自主進食、誤吸史、知否有義齒、飲酒史、白蛋白水平、吞咽障礙、咳嗽、合并基礎疾病、合并糖尿病、合并高血壓、管飼。

經異質性檢驗后，10種因素的異質性較高(I2≥50%，P≤0.1)采用隨機效應模型。見表2。

表1 納入文獻基本特征

表2 中國人群腦卒中并發吸入性肺炎的危險因素meta分析

續表2 中國人群中國人群腦卒中并發吸入性肺炎的危險因素meta分析

2.4敏感性分析 對納入文獻大于5篇的研究因素繪制漏斗圖，并將分布于漏斗圖置信區間外的研究排除并進行meta分析。結果顯示排除偏離95%CI的研究后，意識障礙、吸煙、吞咽障礙及合并糖尿病的異質性明顯減小。將排除文獻后的合并效應量與未排除時比較，結果顯示吞咽障礙和意識障礙的合并效應量變化較小，而吸煙及合并糖尿病的變化較大。排除部分文獻后的meta分析結果見表3。對納入的22個影響因素分別采用固定效應模型和隨機效應模型進行分析，結果顯示除白蛋白水平外兩種模型的合并OR值及其95%CI較為接近，提示有較高的穩定性。兩種模型均顯示白蛋白水平為腦卒后并發吸入性肺炎的保護因素，雖然合并OR值較為接近，但其95%CI相差較大，結果不穩定，見表4。

2.5發表偏倚 對納入文獻≥10篇的研究因素繪制漏斗圖，本研究中性別、意識障礙、吞咽障礙性及吸煙4種研究因素納入的研究≥10篇。繪制漏斗圖發現性別、意識障礙及吞咽障礙3種研究因素的漏斗圖分布基本對稱，沒有明顯的發表偏倚；吸煙史的漏斗圖分布不對稱，顯示存在發表偏倚，見圖1。

表3 排除部分文獻后的meta分析

表4 固定效應模型與隨機效應模型比較

圖1 性別、意識障礙、吸煙史及吞咽障礙的漏斗圖

3 討 論

腦卒中是腦血管疾病的嚴重表現形式，具有較高的不良預后率及致死率，是我國人群死亡的主要原因〔33〕。而很大一部分腦卒中患者并非死于腦卒中，而是不同的并發癥。吸入性肺炎作為腦卒中的常見并發癥是影響腦卒中患者死亡及預后不良的重要原因。吸入性肺炎是指口咽或鼻腔分泌物及食物、胃內容物等吸入喉部及下呼吸道而引發的肺實質炎癥，其病死率達40%～60%〔34〕。而在患腦基底節梗死的老年患者吸入肺炎的患病率高達60%～90%〔34〕，同時許旺等〔35〕研究表明患腦卒中的患者患吸入性肺炎的概率是未患腦卒中的24.438倍。

研究認為在腦卒中相關性感染的影響因素中，年齡是確定危險因素〔36〕，這可能是因為老年人的器官老化從而導致各種生理功能減退及免疫功能的下降。在本研究中發現年齡>70歲是腦卒后吸入性肺炎的危險因素。有老年癡呆、帕金森病、腦卒中病史的腦卒中患者比未患這些疾病的患者相比發病風險分別增加了6.58、40.06、3.70倍。這是因為患這些疾病的患者大多存在反應遲鈍及吞咽反射降低的現象，這使得口咽或鼻腔分泌物及食物更易誤入氣管從而導致誤吸〔37〕，而患有腦卒中病史的患者，再次發病后會導致神經系統再次受損從而更易發生吸入性肺炎。吸煙會導致肺部出現不同程度的慢性損傷〔38〕，這可能是有吸煙史的腦卒中患者更易發生吸入性肺炎的原因，本研究中吸煙史的合并效應量與盧曙芳等〔16〕的研究與之不一致，這可能是由于盧曙芳等研究納入的樣本量較小所致。本研究結果顯示飲酒的合并效應量沒有統計學意義，這與侯率等〔12〕、盧曙芳等〔16〕、尉飛〔26〕的研究一致，但與李曉華等〔13〕的研究不同；在高玉紅〔39〕的meta分析中飲酒為老年腦卒中并發肺炎危險因素，因此關于飲酒是否為腦卒后并發吸入性肺炎的危險因素有待進一步研究。合并基礎疾病的患者機體功能及免疫功能的下降使其更易并發吸入性肺炎，而其中合并糖尿病的患者并發吸入性肺炎的風險是未患糖尿病的5.05倍，這是因為糖尿病患者體內血糖升高及代謝紊亂為細菌提供了良好的場所，同時其免疫功能的下降使得其并發吸入性肺炎的概率大大增加。制酸劑的長期應用會破壞胃部pH，導致細菌繁殖從而使得并發吸入性肺炎的可能性增加，與本研究中應用制酸劑患吸入性肺炎是未應用制酸劑的4.15倍的結果一致。吞咽功能障礙是使誤吸發生率增加的重要因素，據報道，大約一半的腦卒中患者有吞咽功能障礙，其中48%會發展為肺部感染〔40〕。對于存在意識障礙、咳嗽無力等癥狀的患者，咽部功能減退，分泌物不能及時排除，使分泌物等易誤吸入氣管從而誘發吸入性肺炎〔27〕。而有義齒和無法自主進食的患者由于胃排空時間延長，使得發生誤吸的風險增加。管飼操作不當易引發嘔吐，若胃管移位或插入深度不足，則易導致食物反流，從而增加吸入性肺炎發生的風險〔41，42〕，而吸痰雖然可以減少反流及誤吸，但若操作不當易導致消化系統內的細菌逆行而誘發感染，這與本研究結論一致。低白蛋白水平患者的呼吸道上皮細胞修復與再生功能受到影響，在本研究中白蛋白水平的合并效應量為(MD=-8.56，95%CI：-8.98～-8.15)，顯示低白蛋白水平為腦卒中后并發吸入性肺炎的危險因素。本研究仍然存在很多局限性：①研究納入25篇文獻，僅2篇英文，且未納入收費和尚未發表的文獻，這可能會對結果造成影響。②納入的高質量的文獻較少。因此對于腦卒中后并發肺炎危險因素的研究有待納入更多高質量、大樣本及未發表的文獻進行進一步的研究分析。

綜上，年齡、意識障礙、體位不當、吸痰、吸煙史、制酸劑、老年癡呆、腦卒中史、帕金森病、是否自主進食、誤吸史、是否有義齒、白蛋白水平、吞咽障礙、咳嗽無力、合并基礎疾病、合并糖尿病、合并高血壓、管飼是腦卒中并發吸入性肺炎的影響因素。性別、低蛋白血癥、飲酒3個研究因素尚不能確定是否為腦卒中后并發吸入性肺炎的影響因素。本研究結果提示低白蛋白水平為腦卒中后并發吸入性肺炎的危險因素，但敏感性分析結果顯示其結果的穩定性較差，可能是由于文獻篩選不全、樣本量不夠大等所致。