SMI技術聯合CTA在缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄中應用及影像學特征

王文峰 郭曉蓮 常葉 牟榮驥

(1河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院，河北 衡水 053000；2衡水市第五人民醫院)

缺血性腦卒中作為腦血管疾病〔1〕中常見的疾病，具有較高的致殘率及致死率，是現今世界致死疾病中第3大疾病〔2〕。在缺血性腦卒中的引發原因中，頸動脈出現狹窄占有15%，尤其是>70%頸動脈狹窄患者〔3〕。因此，對于在老年人群中對缺血性腦卒中的頸動脈狹窄做到較早，且明確的診斷，有助于早期對于缺血性腦卒中進行治療。數字血管造影(DSA)一直被認為是診斷頸動脈狹窄的金標準，但由于具有創傷性及并發癥發生率較高，且費用較昂貴，因此限制了其推廣〔4，5〕。隨著醫療技術不斷發展，超微血管成像(SMI)檢查及血管造影(CTA)等無創檢查逐漸受到重視〔6,7〕。本研究選擇在老年缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄中應用SMI技術聯合CTA檢查，觀察應用效果，并分析影像學特征。

1 材料與方法

1.1研究對象 選取2019年6月至2020年6月于河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院接受治療的缺血性腦卒中患者126例，均經過DSA檢查根據狹窄程度分為輕度頸動脈組、中度頸動脈組及重度頸動脈組各42例。輕度頸動脈組男22例，女20例，年齡55～75歲，平均(64.9±7.8)歲；中度頸動脈組男20例，女22例，年齡54～75歲，平均(64.5±7.6)歲。中度頸動脈組男21例，女21例，年齡55～74歲，平均(65.2±7.6)歲。各組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。納入標準：符合中國醫學會對缺血性腦卒中相關診斷標準〔8〕，且先后進行經SMI與CTA檢查確認。排除標準：具有含碘造影劑過敏史；合并嚴重心血管系統疾病者；具有認知障礙或精神疾病者；具有嚴重肝、腎功能不全者；資料不全者。本研究經過醫學倫理委員會同意，患者及家屬簽署知情同意書下進行。

1.2檢查方法 CTA檢查：應用64排Light Speed VCT(購自GE公司)對腦卒中患者頸動脈掃描，以主動脈弓至顱頂為掃描范圍，后設定掃描參數，管電壓設定為120 kV，管電流240 mA，螺距設定為1.375，1.0 mm均為層厚及間距，矩陣為512×512，重建層厚為0.5 mm，囑咐患者采取仰臥位，首先進行常規平掃，對頸動脈狹窄進行初步了解，后在肘正中進行靜脈滴注碘海醇，濃度為350 mgI/ml，滴注劑量為40 ml，速率為4.0 ml/s，在延遲8 s后，進行掃描。

SMI技術檢查：應用Aplio500彩色超聲診斷儀(購自日本東芝公司)患者以平臥位，頭部稍偏向對側，進行檢查，同時要求稍微后仰，使患者頸部得到完全暴露。選擇進行常規二維灰階超聲模式，選擇橫切、縱切角度對頸總動脈、頸外動脈以及頸動脈球掃查，確定斑塊位置、形態。后以SMI模式，使探頭處于最厚頸動脈斑塊位置，參數設置為3～5 cm深度，1.5機械指數。對探頭適當滑動，使得對頸動脈中狹窄情況充分觀察，并采集穩定性良好與血流顯示較為清晰的切圖面進行保存并分析。

DSA檢查：應用德國西門子AXIOMdTA血管造影機?；颊呷∑脚P位，將兩側腹股溝區得以充分暴露，應用sledinger技術對股動脈進行穿刺，放置5F導管鞘，將導絲引導下由導管鞘進入5F豬尾巴管造影主動脈弓，進行頸內動脈造影，后再換5F椎動脈管，對血管狹窄情況進行記錄與觀察。

1.3頸動脈狹窄評價 參考NASCET〔9〕相關標準對頸動脈狹窄進行評估，狹窄程度(%)以最狹窄處直徑/遠端正常動脈直徑×100%，狹窄程度：輕度狹窄為狹窄率<50%；中度狹窄為狹窄率50%～69%；重度狹窄為狹窄率70%～99%；頸動脈閉塞為狹窄率100%。

1.4數據處理與記錄 將原始數據采集后，在工作站進行后期處理，由醫院兩位較高資歷的影像學診斷醫師，對頸動脈狹窄頸動脈內膜中層厚度(IMT)、斑塊總面積及頸總動脈(CCA)、頸內動脈(ICA)、VA進行比較，同時記錄斑塊數量、斑塊長度及斑塊厚度，并比較。當意見不一致時，由兩位醫師討論決定。

1.5統計學處理 采用SPSS21.0軟件進行方差分析，組間對比行LSD-t檢驗。

2 結 果

2.1頸動脈狹窄影像學觀察 在126例缺血性腦卒中患者在頸動脈狹窄中以DAS為金標準檢查，經DSA檢查共檢查出151條狹窄血管，其中狹窄程度≥70%66條，<70%85條；經CTA檢查為≥70%53條，<70%74條，經SMI檢查為≥70%56條，<70%72條。見圖1。

圖1 不同檢查手段頸動脈狹窄影像學觀察

2.23組IMT、斑塊總面積比較 中度頸動脈組與重度頸動脈組IMT、斑塊總面積均明顯高于輕度頸動脈組，且重度頸動脈組IMT、斑塊總面積均明顯高于中度頸動脈組(P<0.05)。見表1。

2.33組CCA、ICA及VA指數比較 中度頸動脈組與重度頸動脈組CCA、ICA及VA指數均明顯高于輕度頸動脈組，且重度頸動脈組CCA、ICA及VA指數均明顯高于中度頸動脈組(P<0.05)。見表1。

2.43組斑塊數量、斑塊長度及斑塊厚度比較 中度頸動脈組與重度頸動脈組斑塊數量、斑塊長度及斑塊厚度均明顯高于輕度頸動脈組，且重度頸動脈組斑塊數量、斑塊長度及斑塊厚度均明顯高于中度頸動脈組(P<0.05)。見表1。

2.53種檢查手段靈敏度、特異度、準確度比較 與CTA檢查、SMI檢查相比，聯合檢查靈敏度、特異度、準確度均明顯更高(P<0.05)。見表2。

表1 缺血性腦卒中患者IMT、斑塊總面積CCA、ICA、VA指數、斑塊數量、長度、厚度進行比較

表2 CTA、SMI及聯合檢查手段靈敏度、特異度、準確度進行比較〔%(n/N)〕

3 討 論

腦卒中作為導致患者死亡及致殘的主要疾病，在老年人群中較為多發。狹窄是引發腦卒中患者中的主要原因〔10〕。缺血性腦卒中疾病的發病因素較為復雜，其中頸動脈出現狹窄在缺血性腦卒中發生的高危因素。相關研究顯示，頸動脈狹窄的形成是誘發缺血性腦卒中疾病的主要原因〔11〕。當患者腦血流動力學改變，相應會對頸動脈狹窄程度造成改變，改變程度取決血管側支循環與狹窄程度。因此，對腦卒中患者進行早期診斷，對于患者的治療具有積極意義。隨著醫療技術的發展，超聲檢查具有風險低且無創等優勢，在頸動脈狹窄的診斷中得到越來越多的應用。在頸動脈超聲檢查中，SMI有著較高的分辨率及敏感性，能夠通過檢查對真實血流做到觀察〔12〕。多層螺旋CT血管造影技術在進入臨床工作中之后，因其可以大面積的掃描，再加上使用了相應的三維重建技術，因此多層螺旋CT血管造影技術被廣泛應用于腦血管病變者的診斷中〔13〕。

在CTA中，通過在頸部靜注造影劑，使得進行全身血管造影，能夠有效地對頸動脈狹窄情況進行觀察〔14〕。而SMI技術因其具有較高的幀頻及分辨率，能夠對低血流速度的微血管進行檢測，能夠替代超聲造影(CEUS)成為觀察頸動脈狹窄的新技術。IMT厚度能夠對腦卒中患者腦動脈等硬化程度間接反映，是早期對缺血性腦卒中患者檢測的重要指標〔15〕。相關研究顯示，頸動脈出現狹窄與頸動脈內膜脂質沉淀從而導致斑塊的形成有著密切聯系〔16〕。

相關研究顯示，在超聲檢查中，通過對頸動脈血流動力學指標情況的掌握，對頸動脈狹窄內部及表面體征等能夠做出較準確的評價〔17〕。通過對頸動脈進行檢查，了解顱內血流情況，有助鑒別非梗性腦血管疾病。同時，在頸動脈狹窄中，斑塊硬化程度及形態與顱內血流情況，有著一定的相關性〔18〕。頸動脈狹窄患者血流情況均表現為高阻、低速情況。因此，在頸動脈狹窄中對血流動力情況進行有效的掌握，對缺血性腦卒中患者的治療具有重要意義。本文研究結果顯示，在老年缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄中，應用SMI技術聯合CTA檢查，能夠有效觀察血流動力情況。

在腦卒中患者中出現頸動脈狹窄時，會造成管腔內斑塊出現增多這一特性，同時斑塊會隨著病情程度出現變化，而斑塊情況也將導致病情加重。當動脈中形成斑塊，將造成動脈管壁出現變硬及彈性喪失，從而使管腔內出現狹窄〔19〕。當頸動脈中出現狹窄，其主要原因為頸動脈發生硬化，斑塊出現逐漸增大或脫落，進而致使腦卒中加重。相關研究顯示，早期對斑塊特征作出準確判斷是制定正確診療方案的基礎之一〔20〕。本研究結果顯示，在老年缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄中，應用SMI技術聯合CTA檢查，能夠有效觀察頸動脈狹窄斑塊數量、斑塊長度及斑塊厚度變化。

準確明確頸動脈狹窄程度，是進而較早的確立出正確的診療方案的基礎。通過進行有效且全面的檢查，能夠進一步降低腦卒中的發生〔21〕。對于缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄進行評估，DSA一直作為檢查頸動脈狹窄的金標準，但因其有創操作、風險高及費用昂貴，限制了應用范圍。DSA具有掃描迅速、能夠進行大面積掃描，且風險較低的特點，但仍需要進行滴注造影劑。SMI是在彩色多普勒原理基礎上演變而來的血流顯像新技術，具有高敏感性、高分辨率的優點，同時無需使用造影劑，采用新的自適應計算方法，去除組織運動偽像，對頸動脈狹窄程度進行評估〔22〕。本研究結果顯示，在老年缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄中，應用SMI技術聯合CTA檢查，在明確頸動脈狹窄程度中，靈敏度、特異度、準確度均較高。