老年橈骨遠端骨折手術與非手術治療效果比較

劉凱順 盧正 郭俊 辛彩虹 唐鋒平

(梧州市中醫醫院嶺南骨傷醫派病區，廣西 梧州 543000)

橈骨遠端骨折出現在橈骨下端，存在于橈骨下端2～3 cm處，屬于骨松質骨折，在人體骨折病變中普遍存在〔1〕。此病可出現在任何年齡段，多見于成年人和老年人，以粉碎性骨折為主，可損壞關節面。間接暴力是引發此病的重要原因，平地跌倒時，需以手掌撐地，致使橈骨遠端松質骨為暴力影響而出現骨折，導致骨折遠端移位。此外，老年患者普遍存在機體老化狀態，吸收功能不佳，加上營養不到位，可降低骨骼含鈣量，加上外界力量的影響，增加骨折風險。此處骨折病變，既有不適感，也影響活動狀態，更有甚者會伴隨畸形，粉碎骨折者可有骨擦音，對患者腕關節功能有嚴重影響〔2,3〕。目前，中國的老年人數量越來越多，出現橈骨遠端骨折人數也明顯增長。保守式非手術治療和外科手術方案均以各自作用機制在疾病治療中發揮作用，其中非手術治療以手法復位為主，能夠通過這種方式使得骨折處保持固定狀態，手術治療主要是對存在移位者進行治療〔4,5〕。本研究擬分析實施手術和非手術治療老年橈骨遠端骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年7月診治的老年橈骨遠端骨折患者100例，診斷標準：患者均經相關標準確診〔6〕。納入標準：(1)年齡60～85歲；(2)對采取的治療方式均可耐受；(3)認知狀態良好，可配合治療。排除標準：(1)重要臟器結構與功能異常者；(2)伴隨其他骨折者；(3)合并感染者；(4)正在接受其他治療者；(5)資料不足，研究不順利。隨機數字表法分為對照組和觀察組各50例，對照組男27例，女23例；平均年齡(72.18±3.12)歲；部位：右24例，左26例；分型：A型21例，B型29例；觀察組男22例，女28例；平均年齡(71.45±3.48)歲，部位：左29例，女21例；分型：A型27例，女23例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采用閉合復位夾板外固定方案治療，手術體位均為仰臥位，術前安排兩名助手，助手一手握患者手腕，助手二手握前臂上段，進行時長為60 s的牽引操作，手術操作者將雙手拇指按在患者骨折遠端處，剩余手指置于尺橈骨近端，拇指朝下，并用其他手指將股骨近端往上提，告知助手一掌屈尺偏腕關節，確保掌屈尺偏位，經C臂X線機透視，待骨折線良好對位，外固定用自制小夾板完成，對三角巾行消毒處理后懸吊患肢，共進行為期28 d的固定，藥物更換和松緊度調整需與藥物吸收情況和患者個人情況結合。觀察組用切開復位內固定方案治療，患者在醫生指導下于手術床上仰臥，由專業麻醉醫師予以臂叢神經麻醉，待所用麻醉藥物起效，由熟知該術式的骨科醫生按照流程規范操作，使用濃度為75%的酒精對患者及其周圍行消毒處理，鋪蓋兩層無菌布單以遮蓋，將止血帶捆扎于患肢上臂，合理選擇切口長度，以6～8 cm為佳，切口位置在腕部掌側，按照由外到內的次序將表層皮膚及其皮下組織有序切開，實現橈側腕屈肌和掌長肌肌腱的分離處，后行牽引處理，牽引正中神經和拇長屈肌腱分別被牽引至尺側和橈側，確保旋前方肌橈骨起點外露充分，將其切斷，使得骨折端處于外露狀態，用直徑為1.5 mm的克氏針和鋼板螺釘對小骨折塊行固定處理；伴隨關節面塌陷者，先撬平再用自體骨或異體骨植骨，直視狀態下可見骨折端對位良好，莖突長度、尺傾角和掌傾角恢復，使用解剖鋼板對橈骨遠端掌側行固定處理，逐層縫合手術切口，將關節囊縫上，確保鋼板為筋膜鞘覆蓋，肌腱解剖位置正確，鋼板與肌腱不接觸，避免肌腱因磨損而斷裂；將引流管置于術口，加壓包扎，遵照醫囑使用廣譜抗生素預防感染，連續用藥3 d。術后結合患者個人情況合理制動，將患肢抬起適當高度，以加快腫脹消退速度，告知患者在機體可耐受的狀態下盡早活動手指；牢固固定、關節穩定且莖突未骨折者，手術7 d后，即可制定并執行腕關節主動活動，42 d后可加入肌力訓練。

1.3療效評價 (1)疾病治療效果判定依據〔7〕：患肢無痛，活動與握力正常，屈伸喪失不到15%為優；患者可正常活動(除劇烈運動外)，活動期間偶爾產生疼痛感，手腕屈伸度喪失在15～30°為良；活動稍有限制，伴疼痛感，握力受限，屈伸喪失31～44°為可；功能受限，疼痛強烈，手腕屈伸度喪失≥45°為差。(2)兩組腕關節功能由腕關節功能Cooney評分判定，包括5項內容，各項分數為0～25分，所得分數上升，提示腕關節功能恢復更好〔8〕。(3)兩組角度測定：使用量角器測量橈骨掌傾角、尺偏角、手腕掌屈度和背伸度，其中掌屈為手掌前臂屈伸運動，背伸為手掌前臂背側運動。(4)并發癥：包括腕管綜合征、切口感染和輕度橈神經淺支損傷。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效對比 觀察治療優良率〔48例(96.00%)，優21例、良27例、可2例、差0例〕高于對照組〔40例(80.00%)，優17例、良23例、可7例、差3例)〕，差異有統計學意義(χ2=6.060，P=0.013)。

2.2兩組關節功能對比 觀察組關節功能各項功能評分與總分高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組關節功能對比分，n=50)

2.3兩組角度測量結果比較 觀察組手掌各處測量角度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4兩組并發癥對比 對照組與觀察組并發癥發生率無統計學差異(χ2=0.444，P=0.504)，其中腕管綜合征2例(4.00%)vs 3例(6.00%)，切口感染1例(2.00%)vs 1例(2.00%)，輕度橈神經淺支損傷1例(2.00%)vs 2例(4.00%)。

表2 兩組角度檢測結果比較

3 討 論

橈骨位于上臂外側，大拇指一側，屬于前臂雙骨，與尺骨構成尺橈骨，密致骨和松質骨于橈骨下端相交，骨折風險大。橈骨遠端骨折在骨折病變中多發，在全身骨折中所占比例在10%以上，多數患者存在橈腕關節和尺橈關節損傷，骨折發生后，患者可出現疼痛、腫脹等不適感，甚至可能有神經損傷〔9，10〕。近些年來，疾病發生率上升趨勢明顯，中老年群體發病率較高，目前臨床已有多種方式治療此病，主要分為內固定和外固定兩大類，但其治療方法尚未形成統一標準。以往主要是通過保守方式對該疾病進行治療，對老年患者來講，出現橈骨遠端骨折后，解剖復位并不是必需的，可通過手法復位外固定的方式進行處理，以減少手術風險和由此導致并發癥。本文中所用方式具有明顯的保守性質，對受損關節面有修復作用，在此基礎上維持解剖復位，可對患者受損腕關節功能起到保護作用。但該方式對不穩定骨折患者進行治療時，可導致尺傾角、掌傾角和莖突長度丟失，即便骨折愈合，也可存在畸形，患者接受度不高〔10，11〕。現階段，醫療技術水平發展迅速，外科手術方式在該疾病的治療中逐漸被廣泛應用，既可加快骨折患者恢復速度，也可對患者腕關節功能起到保留作用，進而對患者正常生活與工作產生正面影響。本研究結果提示，外科手術方案可獲得比非手術手段更為顯著的效果。究其原因在于，手術操作便于直接觀察復位狀況，使得復位操作更準確，且更具針對性；此外，復位處理滿足該處解剖特點，通過相應的固定手段，為患者盡早鍛煉打下基礎，關節功能明顯改善。蔣燕文〔12〕研究表明行手術治療者總有效率更高，再次驗證了手術方案適宜橈骨遠端骨折的治療。Cooney腕關節評分既可對腕關節疼痛程度作出判定，也在評估狀態和活動范圍中發揮作用，可從不同維度把握損傷程度和恢復情況〔12〕。本研究結果表明，與非手術方案比較，手術方式對患者腕關節功能恢復更為有利，可增加腕關節活動范圍。也可在改善關節功能〔13〕。兩組角度測量結果顯示，觀察組各角度數值更大，主要是因為手術治療更能恢復解剖位置，可獲得更為理想的復位效果，患者術后可盡早進行關節功能訓練，利于患肢手掌各角度恢復〔14〕。兩組并發癥無統計學差異，原因為非手術方案為保守療法，經手法復位，可避免手術這一侵入性操作造成的創傷，術后無局部粘連情況發生，并發癥風險略低。手術方式的應用，可使得患者軟組織損傷程度加重，對粉碎性骨折患者來講，復位難度大，骨質可有缺損情況，局部血運狀態不理想，骨折處愈合慢〔15〕。為更好地發揮手術效果，手術過程中應將以下幾方面作為重點：(1)對存在骨質疏松的老年患者進行治療時，可在軟骨下放置遠端螺釘，使得內固定操作更具穩定性。(2)在原有位置對旋前方肌行縫合處理，可在內固定物上形成覆蓋，最大限度減少屈肌腱受到的刺激，腕關節活動時疼痛感減輕。(3)伴隨骨質疏松者出現此種骨折時，有很大可能出現背側皮質粉碎，置入手掌的物體會將掌側原有骨塊推至遠端，改變背側骨塊位置，掌傾角失常。(4)置入的內固定物不能保證可移動的莖突穩定性時，可將肱肌支點適當松解，另將小鋼板作為固定物。(5)掌側骨塊骨性支撐有限，可予以縫合，降低翻轉風險。

綜上，外科手術治療橈骨遠端骨折成效突出，對患者腕關節功能恢復有利，也可促進手掌角度恢復，但術后出現并發癥的概率略高，需在手術治療患者術后采取預防性護理措施，根據患者年齡和骨折情況制定治療方案，既要保障治療效果，也應減少并發癥的發生。