老年全麻下全髖關節置換患者術后麻醉恢復期躁動發生影響因素

皮勇 黃桂華 高偉忠 潘昌斌

(遵義市第一人民醫院(遵義醫科大學第三附屬醫院)，貴州 遵義 563000)

全麻因具有創傷小、安全性高、麻醉起效快等特點，被廣泛應用于老年全髖關節置換術中，可有效保證手術的平穩進行〔1〕。但研究顯示，全麻患者在恢復期易出現諸多并發癥，其中以躁動最為常見，加之老年患者常伴有各項生理功能減退，手術耐受力降低，術后全麻恢復期躁動發生率較高〔2〕。全麻恢復期躁動的發生使患者出現劇烈身體活動，出現試圖自行拔除導尿管、氣管等躁動行為，引起血流動力學劇烈波動，導致氣管痙攣及反流誤吸等不良事件發生，嚴重影響患者術后恢復〔3，4〕。因此找出老年全麻下全髖關節置換患者術后麻醉恢復期躁動發生的影響因素，早期進行針對性防治，以降低躁動發生率，促進老年患者術后恢復有重要意義。本研究擬分析老年全麻下全髖關節置換患者術后麻醉恢復期躁動發生的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年6月至2021年6月于遵義市第一人民醫院擇期行全髖關節置換術治療的老年患者86例。納入標準：①均行單側全髖關節置換術；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；③均簽署知情同意書。排除標準：①麻醉藥過敏者；②合并嚴重心血管病變、呼吸系統疾病者；③有髖關節手術史者；④伴有凝血功能障礙及血液系統疾病者；⑤穿刺部位出現感染者；⑥有長期服用精神麻醉類藥物史者；⑦采用其他麻醉方式者。其中男49例，女37例；年齡60～87歲，平均年齡(72.31±3.24)歲；原發病：類風濕關節炎19例，骨關節炎24例，股骨頭壞死43例。

1.2全麻方法 患者入室后開放外周靜脈通道，檢測心電圖、血壓、血氧飽和度等各項生命體征。麻醉誘導：靜注舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg)0.4～0.6 μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華，國藥準字H20020511，規格：10 ml∶20 mg)0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥有限責任公司，國藥準字H20060869)，0.1～0.2 mg/kg，部分患者麻醉誘導前靜脈持續泵注右美托咪定(揚子江藥業有限公司，國藥準字國藥準字H20183219 規格：2 ml∶200 μg)0.5～1.0 μg/kg(10～15 min)，待肌松后行氣管插管，連接呼吸機進行機械通氣。設置呼吸頻率為10～14次/min，潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸比為1∶2，維持PETCO230～40 mmHg。麻醉維持：靜注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg)0.1～0.2 μg/(kg·h)泵注，吸入七氟烷靜吸復合維持麻醉深度。術中必要時需給予血管活性藥物去甲腎上腺素，維持平均動脈壓在基礎值的±20%以內。手術結束后于患者外周靜脈處鏈接靜脈鎮痛泵，鎮痛藥物為2 μg/kg舒芬太尼+地塞米松10 mg用生理鹽水稀釋成100 ml，背景輸注速度為2 ml/h，自控鎮痛單次為0.5 ml，鎖定時間設定為15 min，鎮痛時間48 h。術畢停用麻醉藥物將患者轉送至術后恢復室繼續觀察及監測各項生命體征。

1.3恢復期躁動判定 采用Riker鎮靜和躁動評分〔5〕(SAS)評估老年患者全麻恢復期躁動情況，SAS根據患者全麻恢復期7項不同行為進行躁動和醫師程度評分。1分不能喚醒(無法交流及服從指令，對惡性刺激僅有輕微或無反應)，2分非常鎮靜(刺激軀體有反應，無法正常交流及服從指令，具有一定自主運動)，3分鎮靜(刺激或搖動即可喚醒，且可服從簡單指令，喚醒后又進入睡眠狀態)，4分安靜合作(容易喚醒，安靜，可服從指令)，5分躁動(身體躁動或出現明顯的焦慮，需要提醒或勸阻后保持安靜)，6分非常躁動(出現咬氣管插管，需語言提示勸阻或實施保護性束縛)，7分危險躁動(試圖拉拽各種導管及氣管插管，出現攻擊醫護人員情況)。SAS評分≥5分判定為發生恢復期躁動。

1.4基線資料收集 設計患者基線資料調查表，于術前訪視記錄患者性別、年齡、體重、ASA分級(Ⅱ級、Ⅲ級)、合并疾病(高血壓、糖尿病、其他)等基本情況；術中記錄患者出血量、泵注右美托咪定、麻醉時間、手術時間及術中補液程度(限制性補液：術中實際補液量為90%以下理論需要量；中等量補液：實際輸液量為90%～110%理論需要量；開放性補液：實際輸液量為111%理論需要量)。

1.5實驗室指標 抽取患者術前靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min，離心半徑15 cm，分離血清及血漿，使用Bio-Drop-duo型超微量蛋白核酸分析儀(應用散射比濁法檢測白細胞及白蛋白水平。取待檢血清，采用Senlo8008型全自動生化分析儀，應用速率法檢測丙氨酸轉氨酶、谷草轉氨酶水平。

1.6統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1基線資料 86例行全麻下全髖關節置換術的老年患者，術后麻醉恢復期發生躁動17例(19.77%)。躁動組白蛋白水平低于無躁動組，麻醉時間長于無躁動組，白細胞計數高于無躁動組，右美托咪定使用率低于無躁動組，差異均有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2老年全麻下全髖關節置換患者術后麻醉恢復期躁動發生的多元Logistic回歸分析 將老年全麻下全髖關節置換患者術后麻醉恢復期躁動情況作為因變量(1=躁動，0=未發生躁動)，將2.1中差異有統計學意義的變量納入作為自變量，其中泵注右美托咪定：1=否，0=是；經單項Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，經多元Logistic回歸分析結果顯示，麻醉誘導未泵注右美托咪定、麻醉時間長、白細胞計數高是老年全麻下全髖關節置換患者術后麻醉恢復期躁動發生的危險因素(OR>1，P<0.05)，白蛋白水平高是保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 的多元Logistic回歸分析

3 討 論

全麻恢復期躁動是麻醉常見的一種并發癥，常導致患者恢復期出現不同程度的躁動、定向功能障礙，嚴重影響老年患者術后身體功能恢復，延長住院時間〔6〕。趙海琴〔7〕研究顯示，全麻手術患者麻醉恢復期間躁動發生率為18.8%，與本研究結果一致，提示老年全麻下髖關節置換患者術后麻醉恢復期躁動發生率較高。因此找出老年全麻下全髖關節置換患者術后麻醉恢復期躁動發生相關因素尤為重要。

本研究經Logistics回歸分析結果顯示，麻醉誘導未泵注右美托咪定、麻醉時間長、白細胞計數高是老年全麻下全髖關節置換患者術后麻醉恢復期躁動發生的危險因素，白蛋白水平高是保護因素。分析其原因，(1)麻醉誘導未泵注右美托咪定：右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動劑，具有短期鎮靜作用，在老年全髖關節置換術中使用可通過激動中樞突觸后及交感神經末梢突觸前受體，抑制麻醉誘導及手術創傷引起的交感神經興奮，抑制去甲腎上腺素釋放，抑制促進及疼痛信號傳導，發揮鎮痛鎮靜作用，減少恢復期因劇烈疼痛導致躁動〔8，9〕。而老年全麻下全髖關節置換術未泵注右美托咪定，則術中鎮痛鎮靜作用降低，導致應激及疼痛信號傳導，導致老年患者麻醉恢復期因劇烈疼痛出現躁動〔10〕。因此，臨床針對老年全麻下髖關節置換術期間，建議泵注右美托咪定，但右美托咪定主要由腎臟排泄，針對老年患者應綜合評估，選擇適當劑量以在達到預防全麻恢復期躁動同時，保證麻醉安全性〔11〕。(2)麻醉時間長：術中長時間的麻醉會導致患者機體代謝能力下降，加之老年人機體新陳代謝能力減弱，機體耐受性降低，術后無法將體內殘留麻藥及時排出體外，導致作用于中樞神經的全麻藥在蘇醒恢復期時間不一致，最終導致老年患者出現躁動〔12〕。術中應根據患者身體具體情況，掌握好麻醉時長，以降低全麻恢復期躁動發生風險。(3)白細胞計數高：術前白細胞計數高的老年患者可能存在感染情況，機體有炎癥，而炎癥因子水平增加可增強腎上腺素興奮性，促進神經遞質傳遞，增加血管通透性，使炎癥因子透過血腦屏障，增加腦耗氧量，誘發腦部缺氧，出現腦功能障礙，導致老年患者術后出現持續應激，出現躁動不安情況〔13～15〕。術前術后及時對患者進行抗感染預防治療，以控制機體炎癥損傷，以降低全麻恢復期躁動發生風險。(4)白蛋白：白蛋白水平高的老年患者，機體代謝能力較高，術后可及時將殘留的麻醉藥物排出體外，可在一定程度上提高腦部攝氧量，維持腦部血液循環，降低腦部缺氧及中樞神經的損傷，降低全麻恢復期躁動發生風險〔16，17〕。

綜上，老年全麻下全髖關節置換患者術后麻醉恢復期躁動發生受麻醉誘導泵注右美托咪定情況、麻醉時間、白細胞計數及白蛋白水平的影響，臨床可針對上述相關影響因素，進行早期防治及干預，以降低全麻恢復期躁動發生率，促進老年患者術后康復進程。