中醫傳統運動理論指導下運動管理對MHD患者透析充分性和微炎癥狀態的影響

張元麗 劉英蓮 林子程 林海霞

(1三亞市中醫院腎病內分泌，海南 三亞 572000；2海南醫學院中醫學院中醫婦科教研室)

慢性腎臟病是一種常見的腎內科疾病，包括慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎損害等，多數患者呈進行性發展，臨床根據腎小球濾過率(eGFR)可分為1～5期〔1〕。臨床研究表明，慢性腎臟病患者血管及細胞炎癥常伴隨始終，多種急性時相炎癥因子增多，可加快患者病程，患者普遍存在微炎癥狀態〔2〕。臨床主要采用維持性血液透析(MHD)進行治療，通過定期透析調控機體內分泌和內環境穩定，排出體內多余水分，清除代謝廢物，延緩病情進展〔3〕。然而，慢性腎臟病5期患者隨著透析治療次數的增加，逐漸出現肌肉力量下降、肌肉結構改變及肌肉質量萎縮等現象，導致肌營養不良的發生〔4〕。臨床研究發現，規律運動(有氧運動或抗阻運動)可以增強肌肉強度，改善患者功能，減輕機體炎癥狀態，延緩腎功能進展〔5〕。抗阻訓練通過訓練使肌肉克服外來阻力，進而提升肌肉質量和肌肉功能，減少肌蛋白降解，改善患者營養狀態〔6〕。此外，長期規律的運動干預可以增強心肺功能，提高組織氧利用率，進而抑制單核-巨噬細胞系統激活，減少炎癥因子釋放〔7〕。祖國醫學將慢性腎臟病納入“癃閉”“虛勞”等范疇，其病機外邪侵襲或體虛勞倦〔8〕。中醫傳統運動療法是一套較為完整的醫療及養生方式，包括太極拳、氣功、五禽戲等，以中醫理論為基礎，結合陰陽五行學說、氣血經絡學說，通過調身、調息、調氣，引導運動，達到調和氣機，疏通經絡，治病養生的目的〔9〕。太極拳屬于中醫傳統運動療法，注重動作緩慢有韌性，協調連貫，能夠增加患者體力活動，增加肌肉力量，提高個人體能〔10〕。本研究以中醫傳統運動理論為指導，分析太極拳和抗阻訓練對慢性腎臟病5期MHD患者透析充分性和微炎癥狀態的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2021年1～9月三亞市中醫院收治的30例慢性腎臟病5期MHD患者，依照隨機數表法分為治療組和對照組各15例。兩組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準。納入標準：符合《KDIGO慢性腎臟病評價及管理臨床實踐指南》〔11〕中慢性腎臟病5期診斷標準；符合MHD指征；eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)；年齡53～75歲；均知情同意；排除標準：腎小管酸中毒者；腎病綜合征者；近3個月活動性或隱匿性出血者；心、肝嚴重功能障礙者；惡性腫瘤者；嚴重感染者；血液性系統疾病者。

表1 兩組基本資料比較

1.2方法 對照組給予健康宣教，控制血糖、血壓、血磷，糾正貧血等基礎治療，參照《中國血液透析充分性臨床實踐指南》〔12〕進行MHD治療。

治療組在對照組的基礎上給予中醫傳統運動指導的運動療法，包括太極拳和抗阻訓練，太極拳訓練：患者根據24式簡化太極拳視頻進行1 w學習，學習太極拳動作和要點，之后由醫護人員指導完成訓練，訓練時注意腿部力量和柔韌性訓練，根據患者個人情況調整訓練姿勢的速度和高低，運動強度達到自覺乏力、微出汗，于透析前當天早晨完成訓練。抗阻訓練：第1節為手、前臂與上肢關節的鍛煉，選用非動靜脈內瘺側手來鍛煉，手指握拳，停留3 s，張開，前臂屈曲90°，放平，上肢上舉，舉至頂端停留5 s，放下，速度適中，并配合呼吸吐納。每個動作20次為1組，每節共做4組，每節約3 min。第2節為下肢關節運動，雙下肢交替上舉各 20次，雙腿交替進行，共做4組，約3 min。第3節為中醫的穴位按摩，按摩氣海穴、中腕穴、百會穴，風池穴，每個穴位20次，捶打腰部督脈。臥位體操中每兩節之間間歇10 s，整個臥位體操所用時間總計30 min，于透析過程中前1～2 h完成訓練，訓練期間監測患者心率、血壓，出現運動不適立即停止太極拳和抗阻訓練。兩組干預時間均為3個月。

1.3觀察指標 ①比較兩組尿素清除指數(KT/V)、尿素減少率(URR)，KT/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，式中ln為自然對數，R為透析后尿素氮(BUN)/透析前BUN，t為1次透析時間，UF是超濾量，W是透析后患者體重。URR=100×(1-Ct/C0)，式中Ct是透析后BUN，C0是透析前BUN。②C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α：分別于治療前后空腹采集患者靜脈血3 ml，3 500 r/min離心15 min，離心半徑10 cm，分離血清，采用免疫比濁法測定血清CRP水平，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清IL-1β、TNF-α水平。③谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)：采用AU5800全自動生化分析儀(美國，貝克曼)測定血清AST、ALT、γ-GT水平。④eGFR、BUN、血肌酐(Scr)水平；eGFR根據簡化腎臟病膳食改良試驗公式計算，eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕=186×Scr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203，女性×0.742。采用酶聯免疫吸附試驗測定BUN水平，采用酶法測定Scr水平。⑤生存質量評分：參照世界衛生組織生存質量簡表中文版進行評定，包括生理領域、心理領域、社會關系領域、環境領域、總生存質量、總健康狀況，分數越高表示患者生活質量越好〔13〕。⑥安全性分析，統計皮膚瘙癢、皮疹、心慌及血壓異常發生情況。

1.4統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后KT/V、URR 治療前兩組KT/V、URR差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組較治療前均顯著升高(P<0.05)，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后KT/V、URR比較

2.2兩組治療前后血清CRP、IL-1β、TNF-α水平比較 治療前兩組血清CRP、IL-1β、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組較治療前均顯著降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表3。

2.3兩組治療前后血清AST、ALT、γ-GT水平比較 治療前兩組血清AST、ALT、γ-GT水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組均顯著降低，且治療組顯著均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組治療前后血清CRP、IL-1β、TNF-α水平比較

表4 兩組治療前后血清AST、ALT、γ-GT水平比較

2.4兩組治療前后eGFR、血清BUN、Scr水平比較 治療前兩組eGFR、血清BUN、Scr水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組較治療前差異無統計學意義(P>0.05)，且治療組eGFR高于對照組，血清BUN、Scr水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 治療前后兩組eGFR、血清BUN、Scr水平比較

2.5治療前后兩組生存質量評分比較 治療前兩組生理領域、心理領域、社會關系領域、環境領域、總生存質量、總健康狀況差異無統計學意義較治療前均顯著升高(P<0.05)，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 治療前后兩組生存質量評分比較分，n=15)

2.6安全性分析 治療期間兩組均未出現皮膚瘙癢、皮疹、心慌及血壓異常等不良情況。

3 討 論

慢性腎臟病患者腎功能損害呈持續性進展，各種化學物質、內毒素、免疫復合物刺激導致單核巨噬細胞系統激活，多種炎癥細胞因子釋放并持續存在，形成微炎癥狀態〔14〕。臨床主要通過MHD進行腎臟替代治療，以改善患者生存狀態，延長生存時間，而透析充分性與機體微炎癥狀態密切相關，對患者生存狀況具有直接影響〔15〕。中醫研究認為，慢性腎臟病5期MHD患者中醫證候多為脾腎陽虛證和脾腎氣虛證，其病位在腎，而腎與氣虛密切，脾與氣滯密切。中醫學中根據微炎癥狀態病理因素將其歸為“濁毒”“瘀血”，患者脾腎虧虛為本，濕熱、濁毒積聚為標，損失腎絡為主要病理基礎〔16〕。中醫治療講究辨證施治，根據其證候規律對癥論治。中醫傳統運動指導的運動療法在生理上可以疏通經絡，調節臟腑，通過規律運動增強身體功能〔17〕。太極拳是中醫傳統運動之一，吸取《易經》哲理為指導思想，包含動、靜和陰、陽，動而生陽，靜而生陰，與中醫學理論高度契合，其獨特的運動方式及裨益于人體的機制與陰陽學說、中醫學氣一元論、三焦和谿谷理論等密切息息相關，是身心醫學的重要組成部分〔18〕。

本研究結果說明中醫傳統運動理論指導下的運動管理可以提高患者透析充分性，并改善微炎癥狀態。分析其原因可能為通過太極拳聯合抗阻訓練干預，加快患者透析期間肌肉組織中尿酸、尿素、肌酐等溶質的轉運速度，使大量代謝廢物進入血流，進而有效清除透析液磷酸鹽，提高透析充分性，改善微炎癥狀態。抗阻訓練可以對患者肢體肌肉進行直接訓練，改善患者肌肉力量，訓練中結合中醫的穴位按摩，以中醫經絡腧穴理論為基礎針，作用于氣海穴、中腕穴、百會穴、風池穴，進而疏通經絡，調節臟腑氣血，達到增加血液透析充分性的目的〔19〕。太極拳中的三焦理論主津液運行，通行營、衛、原三氣，衛氣主司溫養分肉，充實潤澤皮膚腠理，谿谷理論可增強機體代謝，放松肌肉、韌帶組織〔20〕。現代中醫研究發現，太極拳作為傳統運動療法，以中醫理論為基礎，包含陰陽五行學說和氣血經絡學說，通過調節患者精、氣、神達到疏通經絡，調和五臟六腑的目的，進而消除瘀滯，通暢氣血〔21〕。此外，太極拳運動干預可以調節下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經系統，促進皮質醇、腎上腺激素釋放，對于抑制炎癥因子釋放具有重要作用〔22〕。本研究結果說明中醫傳統運動理論指導下的運動管理可以改善患者肝腎功能，減少對eGFR的影響。AST、ALT、γ-GT均是反映肝功能的常用指標，eGFR、BUN、Scr常用于反映患者腎功能損傷情況〔23〕。太極拳訓練能夠使肌肉和血容量發生適應性改變，機體各臟器受到刺激后通過傳入后傳出沖動增強耐受性，進而改善各系統功能〔24〕。本研究結果說明中醫傳統運動理論指導下的運動管理可提高生活質量，安全可靠。太極拳和抗阻訓練均在醫護人員和專業教練指導下完成，訓練期間密切監測患者生命體征，一旦發生運動不適，立即停止運動。然而，本研究納入病例較少，研究結果可能存在一定偏倚，傳統中醫運動療法用于慢性腎臟病5期MHD患者中研究較少，仍需進一深入研究，證實其確切效果。

綜上，太極拳聯合抗阻訓練用于慢性腎臟病5期MHD患者可以提高透析充分性，改善微炎癥狀態，減輕肝腎功能損傷，安全可靠。