止痛利濕復方藥膏聯合塞來昔布治療腰椎間盤突出癥療效及對p-P38MAPK蛋白通路表達的影響

史棟梁 任博文 張仲博 郭中華 楊少祥 張啟威 史桂榮

(1河南省中醫院，河南 鄭州 450002；2商丘醫學高等專科學校)

腰椎間盤突出癥(LDH)是由于腰椎間盤變形，導致髓核突出或者脫出，大量疼痛介質釋放，反復刺激神經根而引起一系列神經壓迫性腰部綜合征〔1〕，為臨床常見的脊柱疾病。流行病學統計顯示其發病率為1.9%～2.8%，男性患病率高于女性，超過98%的患者發病節段為L3/4、L4/5及L5/S1〔2〕。其病因包括機械性壓迫、直接或間接暴力損傷、炎性反應、重體力勞動、氧化應激損傷及不良生活習慣等〔3〕。主要臨床癥狀為腰痛，疼痛呈放射性牽連下肢、肌力下降、肌肉萎縮、腰部功能受限，嚴重者可導致鞍區感覺異常，大小便失禁，甚至截癱〔4〕。保守治療創傷小，為治療LDH的首選方法，包括采用非甾體抗炎藥、中樞性肌肉松弛藥、糖皮質激素類、離子通道調節劑、神經營養劑、中藥制劑、物理治療等〔5〕。中醫外治藥物不經過肝臟首過作用，直達病灶部位，生物利用度高，療效明顯，不良反應小，廣泛用于臨床。

本課題組研究發現〔6〕止痛利濕復方藥膏貼敷治療LDH總有效率91.67%，與塞來昔布膠囊聯合馬栗種子提取物的93.33%比較，差異無統計學意義(P>0.05)。但隨訪6個月，止痛利濕復方藥膏貼敷治療的復發率低于塞來昔布聯合馬栗種子提取物治療患者。本文觀止痛利濕復方藥膏貼敷聯合塞來昔布膠囊治療LDH的療效及對血清磷酸化-p38絲裂原活化蛋白激酶(p-P38MAPK)通路蛋白表達的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究經河南省中醫院醫學倫理委員批準(HNZY201805073-02)。選取2018年1月至2019年6月河南省中醫院骨傷診療中心就診的LDH患者200例患者，依據就診順序，結合隨機數據表分為對照組和觀察組各100例。研究期間對照組脫落6例(3例失訪，2例依從性差，1例資料不全)，觀察組脫落3例(1例失訪，1例依從性差，1例資料不全)。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n，n=100)

1.2診斷標準 參照《軟組織外科學(上)》〔7〕和《實用骨科學》〔8〕。①自覺癥狀：腰痛，伴有下肢放射性坐骨神經痛，疼痛與天氣變化、勞動、體位等因素有關，患者腰椎側彎，肌肉無力。②陽性體征：股神經牽拉試驗呈陽性，屈髖伸膝試驗呈陽性，直腿抬高試驗呈陽性，仰臥挺腹試驗陽性，脊柱不對稱性運動受限。③影像學檢查：腰椎CT 或磁共振成像(MRI)可見節段性的髓核突出，腰椎側彎變形，壓迫硬脊膜或神經根。具備①和③，或①和②中2項，即可確診。

1.3納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡50～70歲；③視覺模擬評分(VAS)>4分；④入組前15 d未采用可能影響本研究結果的治療；⑤患者簽署知情同意書。

1.4排除標準 ①合并心、肝、腎、肺等重要器官功能嚴重不全者；②出現單根神經麻痹或馬尾神經麻痹；③腰椎腫瘤、結核、感染等所致的腰椎管狹窄；④無手術指征；⑤過敏體質或對膏藥貼敷過敏者。

1.5脫落標準 ①依從性差，未按規范治療及規定檢測者；②資料不全，主要指標缺項無法判斷療效，或影響療效和安全性評估者；③發生嚴重不良反應事件，嚴重并發癥，或其他病癥等不宜繼續接受治療者。④失訪患者。

1.6治療方法 對照組口服塞來昔布膠囊(美國Pfizer Pharmaceuticals LLC公司，國藥準字J20120063，規格：0.2 g×6粒)，一次0.2 g，2次/d。連續治療8 w。觀察組在對照組治療基礎上，給予止痛利濕復方藥膏(由通絡止痛藥膏和理氣利濕藥膏組成)。通絡止痛藥膏由川烏(0.71%)、細辛(1.07%)、全蟲(1.07%)、川芎(2.50%)、桂枝(1.43%)、木瓜(1.43%)、制乳香(1.43%)、制沒藥(1.43%)、姜黃(1.43%)、透骨草(1.43%)、葛根(1.43%)、炒僵蠶(1.43%)、麝香(0.02%)、聚丙烯酸鈉(5.00%)、交聯聚丙烯酸酯(3.00%)、甘氨酸鋁(0.10%)、氫氧化鈉(0.08%)、冰醋酸(0.20%)、檸檬酸(0.10%)、戊二醇(2.00%)、己二醇(2.00%)、甘油(10.00%)、對羥基苯乙酮(1.00%)、水組成。理氣利濕藥膏由陳皮(1.43%)、枳實(1.07%)、砂仁(1.07%)、沉香(0.71%)、大腹皮(1.43%)、甘遂(0.71%)、大戟(0.71%)、澤瀉(1.43%)、澤蘭(1.43%)、酒大黃(1.07%)、豬苓(1.07%)、聚丙烯酸鈉(5.00%)、交聯聚丙烯酸酯(3.00%)、甘氨酸鋁(0.10%)、氫氧化鈉(0.08%)、冰醋酸(0.20%)、檸檬酸(0.10%)、戊二醇(2.00%)、己二醇(2.00%)、甘油(10.00%)、對羥基苯乙酮(1.00%)、水組成。通絡止痛藥膏貼于大腸腧、阿是穴。理氣利濕藥膏貼于神闕、中脘。1次/d。連續治療8 w。

1.7觀察指標

1.7.1臨床觀察指標 治療前后分別觀察日本骨科學會腰痛評分(JOA)量表〔9〕，Oswestry腰背及下肢功能障礙指數(ODI)〔10〕，VAS〔11〕。

1.7.2實驗室指標 治療前后分別抽取空腹靜脈血10 ml，離心。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清免疫炎癥因子〔免疫球蛋白(Ig)G、 白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α〕，疼痛介質〔 內皮素(ET)-1、5-羥色胺(HT)、一氧化氮(NO)、環氧化酶(COX)-2〕。采用雙抗體夾心法檢測血清磷酸化-P38 絲裂原活化蛋白激酶(p-P38MAPK)通路蛋白表達〔 基質金屬蛋白酶(MMP)-3、MMP-9、 血管內皮生長因子(VEGF)、p-P38MAPK〕。

1.8安全性及復發率 治療前后分別檢測患者的血、尿常規，心、肝、腎功能。隨訪至少12個月觀察復發率。主要隨訪方式有現場、電話、微信、視頻等。復發率=復發例數/(治愈+顯效+有效)例數 × 100%。

1.9療效判定 參照《實用骨科學》〔8〕。治愈，腰部功能正常，腰痛消失，直腿抬高>75°；顯效，腰部功能改善，腰痛消失，直腿抬高>50°，療效指數≥ 70%；有效，腰部功能改善，腰痛減輕，30%≤療效指數 <70%。無效，未達到有效標準。療效指數 =(治療前ODI評分 - 治療后ODI評分) / 治療前ODI評分 ×100%。

1.10統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療后總有效率(97.9%，治愈63例、顯效22例、有效10例、無效2例)明顯高于對照組(81.9%，治愈19例、顯效31例、有效27例、無效17例，P<0.05)。

2.2兩組復發率比較 隨訪至少6個月，對照組平均隨訪時間(12.37±1.02)個月，觀察組(12.41±1.13)個月。觀察組(治愈+顯效+有效)復發率3.2%(3/95)，顯著低于對照組〔24.7%(19/77),P<0.05〕。

2.3兩組臨床觀察指標比較 治療前，兩組JOA、ODI、VAS無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組JOA明顯升高，ODI、VAS明顯降低，且觀察組明顯優于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床觀察指標、血清免疫炎癥因子比較分)

2.4兩組血清免疫炎癥因子比較 治療前，兩組血清炎性因子(IgG、IgM、IL-6、TNF-α)無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組血清IgG、IgM、IL-6、TNF-α明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.5兩組血清疼痛介質比較 治療前，兩組ET-1、5-HT、NO、COX-2無明顯差異(P>0.05)。治療后，觀察組血清ET-1、5-HT、NO、COX-2明顯降低，對照組5-HT、COX-2明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.6兩組p-P38MAPK通路蛋白表達比較 治療前，兩組MMP-3、MMP-9、VEGF、p-P38MAPK無明顯差異(P>0.05)。治療后觀察組血清MMP-3、MMP-9、p-P38MAPK明顯升高，VEGF明顯降低，且觀察組明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清疼痛介質及p-P38MAPK通路蛋白表達比較

2.7安全性評價 研究期間未見患者出現明顯血、尿常規，心、肝、腎功能異常改變。對照組出現2例嘔心嘔吐，1例皮疹，1例頭痛頭暈。觀察組出現2例嘔心嘔吐，1例皮膚過敏。上述不良反應經對癥治療后消失，未影響治療。兩組不良反應發生率無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

LDH歸屬于中醫“腰痛”“骨痹”“痹證”等范疇〔12〕。中醫認為與年老體弱、久病體虛、閃挫勞損、外邪入侵有關。《癥因脈治》：“痹者，閉也，經絡閉塞，麻木不仁，或攻注作疼，或凝結關節，或重著難移，手足偏廢”。中老年人素體漸衰，外邪入侵，襲侵肌膚，郁久化濕，流注脈絡筋骨，氣血運行不暢，痹阻經脈，氣血凝滯，著筋伏骨，腰腑失養，日久化痹。治以通絡止痛，理氣利濕。

《理瀹駢文》：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者，法耳”。本研究采用止痛利濕復方藥膏外治LDH。委中隸屬足太陽膀胱經，位于膝后區，腘橫紋中點，分布著股后皮神經，正當脛神經。主治腰背痛、下肢痿痹等腰及下肢病證，有“腰背委中求” 之說。阿是穴取穴以痛為腧，根據按壓式患者腰部區域有酸、麻、脹、痛、重感予以認定。中醫認為當疾病發生時，機體會出現相應的氣血阻滯，導致氣血的局部性、臨時性的聚集，而出現阿是現象。當疾病解除，氣血聚集解除，阿是穴現象即消失。大腸俞分布著第4、5腰神經皮支和動靜脈后支，其為椎間盤最易突出部位，為治療腰脊痛，坐骨神經痛，腹痛，腹脹，便秘常用穴位。通絡止痛藥膏貼于大腸俞，藥力通過局部直達病所。神闕隸屬任脈，位于臍窩正中，淺層分布有第十胸神經前支的前皮支和腹壁臍周靜脈網，深層有第十一胸神經前支的分支，藥物透皮吸收，直接分布于臍周腹膜靜脈網，經靜脈網快速進入體循環。中脘位于胸骨下端和肚臍連接線中點，分布有第7、8肋間神經前皮支的內側支，具有聚集及傳導水液的作用。通絡止痛藥膏貼于大腸俞、委中、腰痛阿是穴，活血通絡、行氣止痛，以促進氣行血動，血動脈通，脈通則止痛。理氣利濕藥膏貼于神闕、中脘，與腧穴相結合，行氣通絡、泄濁利濕，以調整臟腑氣血運行、促進濕化脈通，利于機體的自我修復。

本文LDH的發病及病情進展與免疫炎癥應答密切相關，控制或減輕免疫炎癥反應，對延緩病情進展及患者康復具有重要意義。IgG、IgM 為機體免疫應答反應的抗體指標，可激活免疫應答級聯反應，誘發機體產生過度免疫，從而導致椎間盤組織損傷〔13，14〕。IL-6、TNF-α為機體炎性反應的啟動因子，其通過炎性浸潤，不斷刺激軟骨組織，誘導纖維組織細胞分化，激發破骨細胞的溶骨作用，破壞腰椎椎間軟骨，同時可增加血管表皮組織通透性，加重機體炎性浸潤〔15〕。IL-6、TNF-α含量變化可反映現階段炎性情況，為判斷病情程度及治療效果的客觀指標之一。本研究結果提示止痛利濕復方藥膏聯合塞來昔布膠囊可能具有調節免疫應答級聯反應，緩解破骨細胞的溶骨，減輕椎間盤局部組織的炎性浸潤，以緩解腰椎組織損傷及局部肌肉緊張，恢復腰椎功能。ET-1、5-HT、NO、COX-2等疼痛介質分泌，可增加機體疼痛感知，引起局部疼痛及組織水腫。其中ET-1具有信號傳遞，再輸出的功能。在機體損傷時，其可與相應受體結合，激活傳導信號，不斷刺激血管收縮，誘導鈣離子向細胞內流入，導致機體疼痛。5-HT為重要的信號傳遞介質，當機體受到損傷，其分泌量增加，將信號傳遞給中樞神經，引起疼痛〔16〕。當內皮需要向肌肉組織發出放松指令時，會產生NO。NO可以不需要介質通過生物膜，將信息傳遞到周圍組織平滑肌細胞，參與多種催化反應。COX-2為觸發后續炎性反應的關鍵酶，可促進地諾前列酮進入髓核內，引起疼痛感知〔17〕。本研究結果提示止痛利濕復方藥膏聯合塞來昔布膠囊可能具有抑制疼痛介質分泌和傳遞，促進致炎物質分解，減輕機體局部疼痛的作用。p-P38MAPK通路蛋白表達具有降解細胞外基質蛋白的作用，通過控制MAPK影響神經傳遞的信號通路，促進受損組織的修復。其中MMP-3、MMP-9為MMP主要成分，MMP-3作用于血管平滑肌細胞，干擾正常血管重塑，在內膜損傷與LDH的發生與病情進展中發揮重要作用〔18〕。MMP-9可降解血管內皮基膜，導致血管屏障破壞，繼而引起椎間組織局部水腫，在LDH的發病及隨后誘發的繼發性椎體損傷中起重要作用〔19〕。VEGF可誘導血漿蛋白溶酶原激活物的表達，并將信號傳遞給內皮細胞，從而改變細胞外基質，促進細胞外蛋白水解，使血管通透性增加。p-P38MAPK屬于MAPK，具有促進細胞產生、生長、分泌等生理作用。 p-P38MAP可通過擬轉錄趨化因子改變腰椎椎間組織血管化狀態，促進血液流動，增強細胞外基質代謝能力，催化椎間質細胞凋亡〔20〕。Wang等〔21〕研究表明 P38MAPK 可通過調節IL-6、TNF-α含量，修復破裂椎間盤的重吸收。

止痛利濕復方藥膏聯合塞來昔布膠囊可明顯改善LDH患者的臨床效果，其作用可能與調節p-P38MAPK通路蛋白表達有關。