不同用藥方案治療老年白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后干眼癥的效果

劉淼 金昱 李柳

(南昌市第一醫(yī)院眼科，江西 南昌 330008)

白內障是一種晶狀體混濁所致的視覺障礙性疾病，以老年性白內障最為多見，可導致患者出現不同程度的視力下降甚至失明〔1〕。白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術是白內障最為普遍及有效的治療方法，可有效提高白內障患者視功能〔2〕。研究顯示〔3,4〕，部分白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術患者會發(fā)生術后干眼癥，術眼出現干澀感、異物感、灼痛感等不適癥狀，不僅會對患者視覺舒適度造成不同程度影響，而且可能導致患者的眼表免疫功能下降，繼而引起術眼感染等嚴重后果。目前，淚液替代療法是白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后干眼癥的主要治療方法〔5,6〕，可有效減輕患者術后干眼癥狀的嚴重程度，促進患者術后淚膜穩(wěn)定性恢復，而不同人工淚液對干眼癥的臨床治療效果有所差異。本研究擬對比地夸磷索鈉滴眼液聯合玻璃酸鈉滴眼液與單純玻璃酸鈉滴眼液在老年白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后干眼癥中的治療效果。

1 對象和方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法選取南昌市第一醫(yī)院2020年1月至2021年7月收治的老年白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后干眼癥患者80例。納入標準：(1)術后1 w符合中國干眼專家共識檢查和診斷(2020年)的診斷標準〔7〕；(2)手術由同一術者完成，術前、術中、術后使用一致的藥物；(3)知情同意，自愿參與本次研究。排除標準：(1)已知或懷疑對本次研究使用藥物成分有過敏史、不良反應或嚴重過敏體質；(2)合并青光眼等其他眼部疾病、全身免疫學疾病的干燥綜合征患者；(3)6個月內使用過影響淚膜功能的眼藥水等藥物；(4)研究中途換藥、停藥或加藥等影響治療有效性者。將80例患者使用隨機數字表法分為聯合組和玻璃酸鈉組各40例。聯合組男16例，女24例，年齡64～82歲，平均(70.54±6.19)歲，干眼嚴重程度輕度21例、中度19例；玻璃酸鈉組男18例，女22例，年齡62～85歲，平均(71.42±7.09)歲，干眼嚴重程度輕度25例、中度15例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法 使用地夸磷索鈉滴眼液〔(麗愛思)，生產廠家為參天制藥(中國)有限公司，批準文號為國藥準字J20180008，規(guī)格為5 ml∶150 mg；3%〕，1滴/次，滴眼4次/d，連續(xù)治療4 w。使用玻璃酸鈉滴眼液(海露)(生產廠家為URSAPHARM Arzneimittel GmbH，批準文號為國藥準字H20150150，規(guī)格為10 ml；0.1%)1滴/次，滴眼4次/d(根據癥狀適當增減)，連續(xù)治療4 w。

1.3觀察指標 兩組分別在治療后1、2、3、4 w進行療效評價，(1)標準干眼癥狀評估(SPEED)〔8〕：問卷Cronbach α為0.804，問卷內容為詢問患者是否有干澀感、異物感、疼痛或刺激感、燒灼感或流淚4種眼部癥狀，無癥狀計0分，偶爾發(fā)生計1分，經常發(fā)生計2分，持續(xù)存在計3分，問卷計分方法為4種眼部癥狀評分相加，總分0～24分，評分越高表示干眼癥狀越嚴重。(2)淚膜破裂時間(BUT)：使用熒光素鈉眼科檢測試紙(生產廠家為天津晶明新技術開發(fā)有限公司，注冊證號為津械注準字20172200300，生產許可證編號津食藥監(jiān)械生產許20100040號)進行檢查。檢查方法為檢測端滴生理鹽水(1滴)，蘸濕端輕觸下穹隆結膜，眨眼數次至角膜表面均勻敷布熒光素，觀察最后1次自然睜眼平視至淚膜破裂(出現第1個黑斑)的時間，統計3次BUT的均值，10 s以上為淚膜穩(wěn)定性正常。(3)淚液分泌試驗(SIT)：使用淚液檢測濾紙條(生產廠家為天津晶明新技術開發(fā)有限公司，注冊證號為津械注準字20172200301，生產許可證編號津食藥監(jiān)械生產許20100040號)檢查。檢查方法為首端折線處翻折后放入下瞼結膜囊中外1/3處，雙眼自然閉合5 min后取下，2 min后讀取濕長，10 mm以上為淚腺分泌淚液正常，不足5 min全濕時統計全濕時間。(4)角膜熒光素染色(CFS)：使用裂隙燈顯微鏡(生產廠家為蘇州六六視覺科技股份有限公司，型號為YZ5E)檢查。檢查方法為檢測端滴生理鹽水(1滴)，蘸濕端輕觸下穹隆結膜，閉眼后睜開，于鈷藍光下觀察角膜4個象限的熒光素著染情況，無染色計0分，點狀著色1～30個計1分，點狀著色30個以上且未融合計2分，點狀著色有融合、絲狀物和潰瘍計3分，評分方法為4個象限計分相加，總分0～12分，評分低表示角膜上皮細胞完整性越好。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

治療后1、2、3、4 w SPEED評分、CFS評分低于玻璃酸鈉組，BUT、SIT高于玻璃酸鈉組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組SPEED評分、BUT、SIT、CFS評分比較

3 討 論

本研究結果說明，相較于采用玻璃酸鈉滴眼液治療，采用地夸磷索鈉滴眼液聯合玻璃酸鈉滴眼液治療的效果更好，可有效減輕或消除老年白內障超聲乳化聯合人工晶體植入患者術后眼部干澀感、異物感、疼痛或刺激感等干眼癥狀，與相關報道結果一致〔9,10〕。老年白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后干眼癥的特征為淚膜穩(wěn)定性降低及合并眼部的一組癥狀。淚膜具有潤滑、營養(yǎng)、保護上皮細胞的作用，淚膜中的Ca2+等電解質具有調節(jié)淚液滲透壓、保持上皮完整性等作用，淚膜的脂質層具有減少水液層的過渡蒸發(fā)等作用。玻璃酸鈉具有較好的生物相容性和高度黏彈性，可通過細胞表面受體的介導，于角膜之上形成保護膜，可取得改善角膜表面規(guī)則性、促進細胞再生和損傷愈合等成效，進而對治療患者術后干眼癥起到顯著效果。此外，玻璃酸鈉包含了眾多水分子，保水效果好并且能夠與纖維連接蛋白進行結合，可防止角膜干燥并促進上皮細胞連接與伸展，進而有效減輕或消除患者各種干眼癥狀。地夸磷索鈉是強效的嘌呤類P2Y2受體激動劑和穩(wěn)定的三磷酸尿苷衍生物，可起到促進黏蛋白分泌、淚液分泌、角膜上皮損傷修復及抑制細胞炎癥反應等作用。其中，地夸磷索鈉促進黏蛋白分泌主要是由于P2Y2受體激動劑具有促進杯狀細胞釋放黏蛋白MUC5AC、改善空氣炭黑顆粒所致眼表損害、上調膜相關性黏蛋白MUC1、MUC4表達等作用，可取得修復結膜杯狀細胞、形成黏膜屏障以保護上皮細胞等成效，使眼瞼和眼球之間始終保持一定程度的潤滑，降低眼瞼結膜與眼球表面的摩擦力，維持結膜與角膜上皮微潤的微環(huán)境，進而有效改善患者術后干眼癥狀。地夸磷索鈉能夠促進淚液分泌主要是由于通過激活P2Y2受體，可使CI從漿膜面分泌至黏膜面，進而增加淚液的分泌，使眼球表面得到潤滑，防止眼表的結膜角膜出現干燥的情況，保持角膜的光學特性并供給角膜營養(yǎng)，同時在眼淚進入異物或解除有害氣體時沖洗眼表并形成一層淚膜，改善眼球表面的不規(guī)則、眼瞼與眼球之間的運動不協調，進而顯著減輕患者的各種術后干眼癥狀。地夸磷索鈉能夠促進角膜上皮損傷修復主要是由于P2Y2受體可介導細胞內Ca2+升高，通過表皮生長因子受體/細胞外調節(jié)蛋白激酶通路誘導細胞增殖和細胞遷移，可改善角膜損傷的深淺和大小，進而有效減輕患者術后干眼癥狀。

本研究結果說明，相較于采用玻璃酸鈉滴眼液治療，采用地夸磷索鈉滴眼液聯合玻璃酸鈉滴眼液治療的效果更好，可有效改善或增強老年白內障超聲乳化聯合人工晶體植入患者術后淚膜穩(wěn)定性、淚腺分泌淚液情況和角膜上皮細胞完整性。這與相關報道結果一致〔11～13〕。主要原因分析，老年白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后干眼癥的主要表現為手術因素、藥物因素對淚膜的影響，手術因素包括手術切口的影響、對角膜上皮的損害、術后炎性反應等其他原因，藥物因素包括表面麻醉劑的影響、激素的作用、防腐劑的效應等。其中，手術常用的顳側透明角膜切口會使該處的角膜緣神經纖維被切斷，出現局部角膜知覺減弱的情況，進而發(fā)生淚膜破裂縮短；手術器械可使角膜上皮受到機械性損傷和超聲能量性損傷，而上皮細胞不僅能夠使炎癥因子出現大量的合成與分泌，導致角結膜上皮細胞和淚腺上皮細胞出現破損、溶解或觸發(fā)凋亡的情況，上皮細胞也可作為淋巴細胞毒性作用的靶細胞，導致眼表上皮損害出現進一步加重的情況；術后炎性反應、創(chuàng)口愈合及組織水腫等可使淚液的動力學發(fā)生改變，進而出現淚膜不穩(wěn)定等情況；術中使用的表面麻醉劑等可能導致角膜上皮出現點狀剝脫及淚膜不穩(wěn)定、角膜知覺減弱等情況，特別是角膜知覺減弱可使淚液分泌減少及淚液蒸發(fā)增多。玻璃酸鈉具有鎖住眼表水分和補充淚液的作用，可迅速增加眼表濕潤，并減少淚液從眼表面的流失與淚液滲透壓，促使眼表上皮細胞在良好的微環(huán)境下進行自我修復。此外，玻璃酸鈉可抑制TNF-α、IL-8、IL-1β等炎性因子表達，有助于減輕局部炎性反應及眼部損害，使眼表淚膜穩(wěn)定性得到提高，進而顯著改善BUT、SIT和CFS檢查情況。地夸磷索鈉可通過四磷酸二腺苷促進角膜損傷修復，并可以在不依賴淚腺的情況下，取得促進淚液分泌的成效，同時具有改善瞼板腺阻塞、瞼緣充血及增加淚液脂質層厚度等作用，相較于玻璃酸鈉對BUT和SIT檢查的改善效果更佳。此外，地夸磷索鈉具有改善結膜鱗狀上皮化生和杯狀細胞密度的作用，相較于玻璃酸鈉對于瞼緣異常和瞼脂性狀的作用更佳，進而顯著改善患者的CFS檢查情況。地夸磷索鈉滴眼液通過作用于眼表P2Y2受體，可發(fā)揮增強淚膜穩(wěn)定性及水合等作用，使患者的術后干眼癥狀得到明顯改善或減輕。此外，地夸磷索鈉滴眼液由于可能含有的防腐劑，對于角膜上皮已經損傷的干眼癥患者會產生角膜毒性〔14,15〕，長期治療或大劑量治療時需密切關注，以保障用藥安全。

綜上，不同用藥方案治療老年白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后干眼癥都可獲一定效果，且采用地夸磷索鈉聯合玻璃酸鈉治療的效果優(yōu)于單純使用玻璃酸鈉治療。