感染引發急性肺損傷患者臨床預后的影響因素分析

郝玉花 唐瀟瀟 張曉青

急性肺損傷（ALI）屬于臨床上常見的一種危急重癥，具有發病率高及預后不良等特點，嚴重威脅患者的身心健康[1]。ALI 主要是因一系列肺內或肺外因素共同作用引發肺毛細血管內皮細胞及肺泡上皮細胞損傷，繼而引起的彌漫性肺間質及肺泡水腫，其主要臨床表現特征以進行性低氧血癥和呼吸窘迫綜合征為主[2-3]。相關研究數據顯示，嚴重感染引發ALI 發病率在16/10 萬～28/10 萬，病死率高達30%～60%[4]。迄今為止，關于ALI 的具體發病機制尚未徹底闡明，血管緊張素轉換酶（ACE）可直接作用于腎素-血管緊張素系統（RAS），可催化血管緊張素Ⅰ朝縮血管物質方向轉化，進一步刺激血管收縮，提高血管滲透性及血管緊張素水平[5]。ACE 可能直接作用于肺RAS，進一步影響肺纖維化，最終影響ALI 發生、發展及轉歸[6]。然而，有關ACE 基因多態性和感染引發ALI 的預后關系研究鮮有報道。鑒于此，本文通過研究感染引發ALI 患者的臨床預后與其ACE 基因多態性的相關性，旨在為臨床治療提供數據支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月-2021 年5 月大連大學附屬中山醫院收治的120 例感染引發ALI 患者。納入標準：（1）所有入組人員均符合感染引發ALI 相關診斷標準[7]；（2）均為急性發病，胸片結果證實雙肺斑片影；（3）病原菌培養確診；（4）年齡>20 歲；（5）存活時間>24 h。排除標準：（1）合并心、肝、腎等臟器功能嚴重不全；（2）伴有嚴重腦血管疾病和/或血液系統疾病；（3）合并惡性腫瘤；（4）研究期間因故退出或失訪；（5）伴有精神或心理障礙。男70 例，女50 例；年齡34～82 歲，平均（58.83±4.01）歲；體重指數19～32 kg/m2，平均（23.22±2.10）kg/m2；合并基礎疾病：高血壓27 例，糖尿病14 例，冠心病12 例。本研究經醫院倫理委員會核準，患者均已簽知情同意書。

1.2 方法（1）基線資料的采集。通過醫院病歷系統完成所有受試者基線資料的統計、記錄，主要內容涵蓋下述幾項：①性別；②年齡；③體重指數；④合并基礎疾病；⑤心率；⑥收縮壓；⑦舒張壓；⑧急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）。（2）分組方式。對所有受試者均進行為期6 個月的隨訪觀察，隨訪方式為電話隨訪及上門隨訪等，隨訪頻率為1 次/月，隨訪終止事件為死亡。將其按照預后的差異分作死亡組（n=32）及存活組（n=88）。（3）ACE 基因多態性。首先采用全血基因組DNA 提取試劑盒完成全血基因組DNA 的提取，以限制性長度片段多態性聚合酶鏈反應（PCR）實現ACE 基因多態性（相關試劑購自美國ABI 公司）的測定。其中ACE 引物設計及合成均完成于上海生工生物工程有限公司。ACE 上游引物序列：5’-CTGGACACCACTCCCATCCTTTCT-3’；下游引物序列5’-GATGTGGCATCACATTCGTCAGAT-3’。PCR 反應體系共50 μL，包括10×PCR buffer 5 μL，BSA 2 μL，dNTP 3 μL，DNA 模板1 μL，上下游引物各1 μL，Taq 酶0.25 μL，剩余以雙蒸水補足。PCR 反應條件如下：95 ℃預變性5 min，95 ℃變性45 s，59 ℃退火60 s，72 ℃延伸60 s，共35 個循環，72 ℃終末延伸10 min。擴增產物實施凝膠電泳，以溴化乙錠實施熒光染色，100 V 電壓條件下電泳0.5 h，凝膠成像拍照。將DNA Marker 視為參照，選取反應條帶亮度明顯且無特異性擴增引物組，實施基因型分型。（4）檢測血清白細胞介素-17（IL-17）及白細胞介素-33（IL-33）水平。抽取患者入院后翌日清晨空腹靜脈血3 mL，離心處理獲取血清，采用酶聯免疫吸附法完成上述兩項指標水平的檢測，具體操作遵循試劑盒說明書完成。相關試劑盒選用深圳晶美生物科技有限公司產品。比較死亡組和存活組的IL-17、IL-33 水平。

1.3 統計學處理 以SPSS 22.0 軟件實現對本研究數據的分析，計量資料用（）表示，分析前予以正態性與方差齊性檢驗，呈正態分布采用t 檢驗；計數資料用率（%）表示，進行χ2檢驗。以多因素logistic 回歸分析明確ALI 患者預后和相關影響因素的關系。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ACE 基因多態性情況對比 死亡組ACE基因型為D/D 人數占比為68.75%，高于存活組的38.64%，而基因型為I/I 型人數占比為9.38%，低于存活組的40.91%，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組ACE基因多態性情況對比[例（%）]

2.2 兩組一般資料比較 死亡組年齡及APACHEⅡ評分均高于存活組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組性別、體重指數、高血壓、糖尿病、冠心病、心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組一般資料比較

表2（續）

2.3 感染引發ALI 患者預后不良影響因素的多因素logistic 回歸分析 以感染引發ALI 患者預后為應變量，賦值如下：存活=0，死亡=1。以ACE 基因多態性、年齡及APACHEⅡ評分為自變量，賦值如下：ACE 基因型為D/D 型=1，非D/D 型=0；年齡及APACHEⅡ評分均為原值輸入。經多因素logistic 回歸分析可得：ACE 基因型為D/D 型、年齡及APACHEⅡ評分均是感染引發ALI 患者預后不良的危險因素（P<0.05），見表3。

表3 感染引發ALI患者預后不良影響因素的多因素logistic回歸分析

2.4 兩組血清IL-17 及IL-33 水平比較 死亡組血清IL-17 以及IL-33 水平均高于存活組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組血清IL-17及IL-33水平比較[ng/L，（）]

表4 兩組血清IL-17及IL-33水平比較[ng/L，（）]

3 討論

有研究表明，RAS 系統可通過促進血管通透性的增加，繼而誘導ALI 的發生[8-9]。ACE 是一種將無效血管緊張素Ⅰ轉化成血管緊張素Ⅱ，并刺激其代謝和產生生物活性肽的重要酶，廣泛表達于肺上皮細胞和內皮細胞[10-11]。其中血管緊張素Ⅱ主要是通過誘導肺上皮細胞和內皮細胞的凋亡等途徑，在ALI 的發生、發展過程中起著至關重要的作用[12]。ACE 可能通過調控血管緊張素Ⅱ的生成，間接參與了ALI 發病過程中的免疫機制[13]。由此推測，決定ACE 表達的相關基因多態性可能在ALI 的發生、發展、治療效果及預后轉歸中扮演著至關重要的角色。人ACE 基因定位于17 號染色體上，有插入/缺失多態性特點，在不同種族人群中該基因多態性有著一定的差異[14]。目前，已有研究報道發現，ACE 基因多態性可能與食管癌術后ALI 的發生有關[15]，但關于ACE 基因多態性和感染引發ALI 的轉歸關系罕有報道。

本研究發現，死亡組ACE 基因型為D/D 人數占比高于存活組，而基因型為I/I 型人數占比低于存活組（P<0.05）。表明經感染引發ALI 患者的臨床預后和ACE 基因多態性密切相關，且經多因素logistic 回歸分析可得：ACE 基因型為D/D 型是感染引發ALI 患者預后不良的危險因素（P<0.05）。這提示了感染引發ALI 患者的臨床預后和ACE 基因多態性密切相關，且ACE 基因型為D/D 型患者的預后較差。原因是ACE 基因插入或缺失狀態可通過影響組織或血ACE 活性，進一步對肺RAS 系統起到調控作用，實現對肺血管通透性的改變，激活凝血纖溶系統，對肺纖維化具有積極促進作用，進一步加劇了感染引起的肺損傷，最終影響ALI 患者預后轉歸。此外，死亡組年齡及APACHEⅡ評分均高于存活組（P<0.05）。且經多因素logistic 回歸分析可得：年齡及APACHEⅡ評分均是感染引發ALI 患者預后不良的危險因素（P<0.05）。即隨著年齡的增長及APACHEⅡ評分提高，感染引發ALI 患者預后越差。分析原因，隨著患者年齡的不斷增長，其機體免疫力和抵抗力不斷下降，加之其往往合并一種或多種基礎疾病，繼而導致預后不良[16-17]。APACHEⅡ評分的增加往往預示患者病情加重及身體狀況不佳，從而增加了臨床治療的難度，勢必對預后造成負面影響。因此，在臨床實際工作中應重點關注年齡較大及APACHEⅡ評分較高的患者，通過實施針對性干預，以達到改善患者預后的目的[18]。另外，死亡組血清IL-17 及IL-33 水平均高于存活組（P<0.05）。這反映了感染引發ALI 死亡患者的上述兩項血清學指標水平高于存活患者。究其原因，IL-17 可通過刺激多種促炎細胞因子的產生，從而降解肺血管內皮細胞基底膜及肺間質的成分，促進炎癥因子浸潤及組織損害，加劇肺損傷程度[19]。IL-33 是一種促炎調控因子，可通過刺激多種非Th2 細胞因子表達，介導肺損傷的發生、發展過程[20]。

綜上所述，感染引發ALI 患者的臨床預后在一定程度上受ACE 基因多態性的影響，尤其是ACE基因型為D/D 型患者的預后較差。