血管腔內介入治療內臟動脈瘤的臨床研究*

陽普根 歐陽亮遠 劉俊 張雅靜 吳靜

內臟動脈瘤（visceral artery aneurysm，VAA）是指腹主動脈所屬的內臟動脈及其分支所產生的動脈瘤，包括脾動脈瘤、肝動脈瘤、腹腔干動脈瘤、腎動脈瘤、網膜動脈、腸系膜上動脈瘤和腸系膜下動脈瘤。VAA 臨床上比較罕見，它們通常無癥狀，多在常規體檢、手術或病理解剖時發現；然而，它們有破裂的風險，可能導致腹膜腔、腹膜后間隙或胃腸道出血而死亡。近年來影像技術的發展及其有效性使醫生能夠診斷所有類型的VAA。VAA 可以通過開放手術、腹腔鏡手術、血管內治療或雜交手術方法進行治療。然而，對于VAA 的治療策略選擇仍存在爭議，本研究通過回顧分析在宜春市人民醫院行血管腔內治療的VAA 患者，通過觀察手術效果、并發癥等臨床資料，研究血管腔內治療VAA的有效性及安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年7 月-2020 年12 月在本院血管外科行血管腔內治療的23 例VAA患者，所有患者均行血管CTA 檢查明確診斷為VAA；其中男14 例，女9 例，年齡35～72 歲，平均（53.3±10.8）歲。23 例VVA 中包括脾動脈瘤12 例、腎動脈瘤3 例、胃十二指腸動脈瘤3 例，肝動脈瘤5 例；20 例VAA 無明顯臨床癥狀，行其他檢查時發現，2 例脾動脈瘤出現左上腹部不適感，進一步行CT 檢查明確診斷；1 例患者出現肉眼血尿，行CT 檢查診斷腎動脈瘤。

1.2 方法 采用飛利浦UNIQ FD20 數字減影血管造影系統（DSA）行VAA 血管腔內手術治療。手術成功標準：VAA 瘤腔被完全隔絕或基本不顯影。術式的選擇是依據保留載瘤動脈的必要性、動脈瘤的解剖形態和類型（窄頸或梭狀/寬頸）以及載瘤動脈的彎曲程度綜合考慮。

介入手術在局部麻醉下進行，采用Seldinger 穿刺法穿刺股動脈，導管在導絲配合下進入到載瘤動脈，行血管造影了解內臟動脈瘤瘤頸大小、位置，載瘤動脈直徑、是否累及分支動脈，載瘤動脈流入道及流出道等，綜合分析以確定治療方案，包括彈簧圈栓塞術、覆膜支架置入術、動脈瘤曠置術、裸支架聯合彈簧圈栓塞術。

1.2.1 動脈瘤彈簧圈填塞術 在導絲導引下緩慢將5FRH 導管、Cobra 導管（美國Cordis 公司）或Simmons 導管插至瘤腔（必要時采用同軸微導管技術），推注造影劑證實導管頭端在瘤腔后，經導管將適當型號的彈簧圈送入動脈瘤腔內，一般常用彈簧圈包括直徑2～12 mm 微彈簧圈（Cook）及直徑2～20 mm Interlock 彈簧圈（波科），數枚彈簧圈填塞后再推注造影劑以觀察動脈瘤腔填塞情況，并調整彈簧圈填塞位置，根據術中造影情況栓塞載瘤動脈的流入道及流出道，術畢造影檢查確認動脈瘤是否顯影，有無造影劑外溢。

1.2.2 動脈瘤曠置術 曠置術是指栓塞瘤體遠端和近端動脈，達到曠置病變段血管，也稱“三明治”技術。穿刺入路置鞘、造影評估同填塞術。先選擇插管到載瘤動脈遠端，經導管注入彈簧圈栓塞瘤體遠端動脈，再將導管退至載瘤動脈近端，栓塞瘤體近端動脈，如果動脈瘤壁上有分支，可以選擇性栓塞。只有完全栓塞所有的流入道、流出道動脈才能成功隔絕動脈瘤。根據動脈瘤評估情況置入適當彈簧圈，如果目標動脈直徑大于3 mm，可采用0.035英寸彈簧圈栓塞。

1.2.3 動脈瘤覆膜支架植入術 是指通過在動脈瘤腔內植入覆膜支架，從而將瘤腔隔絕起到保護動脈瘤的目的，該技術可以保持遠端目標器官的血液灌注。將導絲緩慢通過載瘤動脈遠端，根據載瘤動脈直徑及瘤頸長度選擇合適尺寸的覆膜支架，于瘤頸處釋放覆膜支架時應覆蓋瘤體兩端正常血管至少各10 mm，定位后跨瘤頸口釋放支架，術畢造影，確認瘤腔內有無對比劑滲漏及載瘤動脈內血流通暢情況，若瘤腔內有對比劑滲漏則行球囊擴張使支架與血管壁牢牢貼合。當內臟動脈瘤流入道與腹主動脈成銳角時，從股動脈入路導致支架較難通過夾角到病變段，并且導致血管損傷等并發癥的發生。此時可經肱動脈穿刺入路，導絲越過瘤頸口到動脈瘤遠端，建立工作導絲軌道，然后沿導絲置入覆膜支架。

1.3 術后處理及隨訪 對于內臟動脈瘤支架植入術后患者，常規采取抗凝治療，先皮下注射低分子肝素，之后予口服抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片，注意出血及胃潰瘍風險。3 個月后改單服阿司匹林腸溶片。

對23 例內臟動脈瘤患者分別于術后第3、6、12 個月隨訪，而后每年隨訪1 次，采用電話隨訪及影像學檢查隨訪。隨訪內容包括患者術后臨床癥狀、動脈瘤有無復發、支架有無內漏及支架通暢情況、靶器官有無梗死及較之前梗死面積有無增大等。

2 結果

對9 例脾動脈瘤行彈簧圈栓塞治療，3 例脾動脈瘤行覆膜支架植入治療（見圖1）；5 例肝動脈瘤行彈簧圈栓塞治療；2 例腎動脈瘤行彈簧圈栓塞治療（見圖2），3 例胃十二指腸動脈瘤行彈簧圈栓塞治療（見圖3）；1 例腎動脈瘤行覆膜支架植入治療。術后隨訪12～47 個月，平均（23.44±12.48）個月，所有手術均一次性成功，1 例脾動脈術前左上腹不適，行彈簧圈栓塞治療后不適癥狀消退；1 例腎動脈瘤術前出現肉眼血尿的患者術后5 d 血尿癥狀消失；1 例脾動脈瘤栓塞患者出現脾梗死，梗死面積約30%，觀察期間脾梗死者梗死面積未增大、未見膿腫形成；1 例腎動脈瘤患者行覆膜支架植入后出現術后低熱，予抗生素抗感染治療3 d 后，發熱消退。隨訪期間內未見終末臟器器官完全缺血現象，所有患者無VAA 復發、彈簧圈異位栓塞、支架內漏、瘤體破裂出血、穿刺部位血腫、假性動脈瘤等并發癥。

圖1 脾動脈瘤

圖2 腎動脈瘤

圖3 胃十二指腸動脈瘤

3 討論

VAA 是指除了主-髂動脈系統以外的腹腔內動脈瘤，包括腹腔干動脈、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈及其分支動脈瘤、腎動脈瘤。內臟動脈動脈瘤分布：以脾動脈瘤最常見，約占VAA 中的60%，其次為肝總動脈瘤（約20%）、胃十二指腸動脈（約6%）、腸系膜上動脈瘤（約5.5%）、腹腔動脈（約4.5%）、其他動脈（約4%）。CT 等影像技術的廣泛使用增加了對無癥狀VAA 患者的發現概率[1]。動脈瘤從組織病理學上可分為真性動脈瘤和假性動脈瘤。內臟動脈真性動脈瘤發病的危險因素包括動脈粥樣硬化、腹腔和腹膜后間隙炎癥、門脈高壓、結締組織疾病，而內臟動脈假性動脈瘤是由破壞性胰腺炎、內臟動脈醫源性損傷、腹部外傷引起的。動脈瘤破裂出血為最嚴重風險，可致腹腔、腹膜后大出血從而危及生命。位置、特征、大小和患者病史影響破裂的風險，當動脈瘤直徑為15～20 mm 時，內臟動脈瘤破裂的風險為5%；當動脈瘤直徑大于30 mm 時，內臟動脈瘤破裂的風險為50%～70%。在早期的報道中，25%的病例是動脈瘤破裂，死亡率從25%到70%不等[2]。最近的研究表明，大多數無癥狀的真性動脈瘤直徑可緩慢增加到20～25 mm，這表明它們破裂的風險低，預后良好，這為觀察疾病的病程提供了機會。因此，無癥狀的直徑大于20～25 mm 的真性動脈瘤需要治療[3-4]。相反，胰十二指腸動脈弓動脈瘤、胃十二指腸動脈瘤和肝動脈瘤無論其形態如何，都有較高的破裂風險，因此無論動脈瘤大小，都需要積極治療。當動脈瘤與炎癥、感染、結締組織疾病、血管炎或先天性疾病（如馬凡氏綜合征、埃勒斯-丹洛斯Ⅳ型或雷克林豪森病）相關時，也有破裂的風險[5]。假性動脈瘤的治療是必須的，因為它破裂的風險很高。妊娠期間動脈瘤破裂對母親和胎兒都是致命的分別占70%和90%～95%。因此，在可能懷孕的婦女中診斷出VAA 需要干預。妊娠會增加內臟動脈破裂風險，推測是由于妊娠期間血流動力學改變和血管容量和流量增加，腹部壓力的變化繼發于妊娠子宮的占位效應，以及可能破壞血管壁的激素變化[6]。門脈高壓也是破裂的危險因素，因此對于等待肝臟和其他腹部器官移植的患者，無論動脈瘤大小，都需要治療[7]。

VAA 有多種治療策略，包括開放手術（動脈瘤切除、結扎和自體靜脈移、人工血管搭橋）、腹腔鏡手術（主要是結扎）、血管腔內手術（endovascular therapy，EVT）等。具體治療手術方式根據解剖特征，如動脈瘤的大小、部位、特征、病因，以及患者的表現、合并癥和危險因素。EVT 主要目的是將動脈瘤隔絕于循環之外減壓以防止動脈瘤進一步增大甚至破裂，并盡可能保留遠端器官血供。EVT 可以通過各種技術和不同模式的組合來實現，包括彈簧圈、注射液體栓塞劑、放置血管支架，以及經皮注射凝血酶。手術方式的選擇主要依據動脈瘤的解剖形態和類型（窄頸或寬頸）及載瘤動脈的彎曲程度[7]。栓塞技術包括栓塞遠端動脈，然后栓塞動脈瘤，最后栓塞近端動脈。如果動脈瘤壁上有分支，可以選擇性栓塞。只有完全栓塞所有的流入、流出道動脈才能成功分離動脈瘤。在許多情況下，微線圈在血管擴張性血管栓塞中是有用的，但如果目標動脈直徑大于3 mm，0.035 英寸金屬線圈和血管塞是有效的。對于發生在終末分支的動脈瘤，可以直接用線圈或液體栓塞劑栓塞流入道動脈。血管內彈簧圈栓塞是一種相對簡單的手術，效果良好。使用液體栓塞劑栓塞由于存在遠端栓塞的風險，在技術使用上具有挑戰性。脾動脈瘤（splenic artery aneurysm，SAA）占報告VAA 的近60%。大多數SAA 呈囊狀形態，位于脾動脈中遠端。脾動脈瘤為最常見的內臟動脈瘤，根據最近的一些研究，對于直徑大于25 mm 的無癥狀真正的SAA，建議進行治療[8]，而另一些研究則認為，對于直徑大于20 mm的SAA，建議進行干預，對于脾動脈瘤的血管腔內治療多采用彈簧圈栓塞的治療方式，因為脾臟存在胃短動脈、胰腺動脈側支供血充足，脾動脈栓塞很少造成嚴重的脾梗死[9]。本研究對6 例脾動脈瘤行彈簧圈填塞治療，僅1 例出現30%的脾梗死，經過保守觀察治療后未出現嚴重并發癥，進一步驗證了脾動脈瘤栓塞治療的安全性。在部分VAA 病例中需保持遠端目標器官的血液灌注，行血管內支架植入是可行的。根據一份關于40 例患者中44 個自體擴張支架移植治療16 例真動脈瘤和24 例假動脈瘤的EVT 報告[10]，總的技術和臨床成功率分別為96%和84%，而19 例擇期手術的技術和臨床成功率均為100%。Viabahn 為自膨式覆膜支架，具有腔內隔絕效果滿意、遠期通暢率良好等優點[11]。也有報道顯示部分VAA 利用多層裸支架技術達到治療目的[12]。然而，支架植入術常常受到動脈解剖和動脈瘤位置的限制，因為相對較大和剛性的輸送裝置必須導航到目標動脈。隨著血管內技術的進步，更靈活的支架和更小的輸送系統正在發展，該技術可能適用于更多的病例。

EVT 的并發癥包括血栓形成導致內臟缺血，支架或彈簧圈移位，支架閉塞、再灌注、再出血、腎病、通路相關并發癥（股動脈假性動脈瘤、血腫、血栓或栓塞、感染）[13]。EVT 的一個主要好處是微創，可以使用局部麻醉進行，術后早期恢復，住院時間較短。因此，EVT 對于有多種合并癥的高危患者是有效的。有學者認為EVT 具有較短的住院時間和較低的心血管并發癥發生率。這些結果可能證明EVT 可作為一線治療方案。此外，破裂后，EVT 的好處似乎更大，因為開放修復更復雜，有更高的并發癥。內臟動脈瘤腔內治療失敗的原因包括瘤體內血流持續灌注、栓塞彈簧圈移位、動脈瘤腔內再通等，其中10.3%的再通多發生在術后1 個月之內[14]。隨著血管造影和CT 血管造影等診斷方法在臨床實踐中實施，內臟動脈瘤在并發癥發生之前即被發現，這可以提高治療質量，從而降低了術后并發癥的風險。

綜上所述，內臟動脈瘤血管腔內治療手術成功率高，未出現彈簧圈異位栓塞、遠端臟器缺血壞死、動脈瘤復發等嚴重并發癥，該術式具有微創、安全、療效肯定等優點，值得臨床推廣應用。