TLIF治療老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的效果

唐仕良

腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫均屬于臨床上發生率較高的骨科疾病類型，其主要臨床癥狀為神經根性劇烈疼痛感、腰部疼痛及間歇性跛行等[1]。近年來，伴隨著人們飲食習慣的不斷變化，以及自身功能的愈發減退，老年患者成為此類疾病的多發群體，且極易對患者的正常生活及生活質量造成不利影響[2]。部分病情進展嚴重的患者，可能會出現一定程度殘疾。因單純減壓手術會將患者部分椎板及關節突等組織切除，而徹底減壓會對脊柱的穩定性造成不利影響，當前臨床上多通過植骨融合術、椎弓根螺釘系統等方式對患者實施治療[3]。經后路椎體間融合術（PLIF）、經椎間孔椎體間融合術（TLIF）在臨床治療中的應用愈發普遍，但對這兩種術式的研究仍然存在較大不同[4]。本研究探討PLIF 及TLIF 治療老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的效果及對滑脫矯正情況影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2021 年8 月宜春歐陽骨科醫院收治的54 例老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者，納入標準：（1）各項臨床資料均完整；（2）智力狀況理想且對后續治療及護理工作能進行正常配合；（3）在接受多種保守治療后并未起到任何作用，從而選擇手術方式進行治療。排除標準：（1）本身凝血及其他重大臟器功能均存在較大的異常；（2）在參與研究前曾經接受過類似手術；（3）正處于妊娠期或者是本身伴隨有較嚴重的血液及免疫系統疾病等；（4）在中途自行退出。將患者隨機分為PLIF 組和TLIF 組，各27 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TLIF 組 引導患者選擇俯臥位，并經由氣管插管等方式給予患者全身麻醉處理。于患者病變椎間隙位置行一正中切口，然后鈍性分離患者椎旁肌間隙，將椎弓根釘緩緩植入滑脫椎間隙，于C 臂機透視狀態下對具體復位情況進行檢查，若整體比較滿意，利用咬骨鉗將手術側下方位置的關節突及椎板徹底咬除，一直到達椎管，同時在對神經根及硬膜囊進行剝離處理時，需要保護周圍正常組織。將1/3 左右的上關節突及下關節突有效切除，并將患側椎管徹底顯露出來，將椎管狹窄程度當作依據，對上下椎板邊緣、椎管背側黃韌帶進行咬除處理，確保能將硬膜囊外側緣完全暴露，然后對神經根管進行減壓處理，并將發生嚴重突出的髓核有效摘除，把椎間隙位置緩緩撐開，對椎體終板軟骨進行刮除處理，以便于植骨融合使用。把已經取出的關節突及椎板等全部變成顆粒狀，然后在椎間隙位置填充。將骨松質徹底壓緊，然后將椎間融合器妥善植入。將術側連接棒合理安置好，對發生滑脫的椎體進行復位處理，然后對其進行加壓。若患者兩側均存在病變，則可對兩側的關節突進行減壓處理，并將神經根管有效擴大，將負壓引流裝置妥善放置好，并對切口進行縫合處理。

1.2.2 PLIF 組 麻醉及暴露方式均同TLIF 組相同。在滑脫椎體間隙的上下椎體當中緩緩植入椎弓根螺釘，然后妥善提拉滑脫復位的椎體，同時有效切除棘突、韌帶及兩側的椎板，同時依據患者具體病情程度，來合理切除韌帶及神經根，同時對神經根組織及硬膜囊進行有效保護。徹底清除患者體內的髓核，并將上下軟骨的終板準確切除，并在椎體間妥善植入自體骨粒，然后將負壓引流裝置妥善放置好，最后縫合創口。

1.2.3 術后處理 兩組患者在手術完成后均需對其進行常規抗感染治療，3 d 后緩緩拔出引流管，并叮囑患者隨時進行復查。

1.3 觀察指標及評價標準（1）比較兩組手術相關指標。（2）治療前及治療后6 個月比較兩組視覺模擬評分法（VAS）評分、腰椎功能Prolo 評分。通過VAS 有效評估患者疼痛狀態，評分范圍0～10 分，評分越低則說明患者自身的疼痛感就越輕微[5]。通過腰椎功能Prolo 評分有效評估患者腰椎功能情況，評分范圍1～5 分，評分越低則說明患者腰椎功能被限制的狀況越嚴重[6]。（3）治療后6 個月比較兩組腰椎功能恢復優良率。優：患者腰椎正常活動不會受到嚴重限制，能在融合節段發現不間斷的骨小梁，而且內固定位置并不存在骨吸收等不良現象；良：患者腰椎正常活動不會受到嚴重限制，能在融合節段發現不間斷的骨小梁，但是經檢查發現內固定位置存在較輕微的骨吸收癥狀；可：患者腰椎正常活動存在一定程度的限制，融合節段略微存在不間斷的骨小梁，經檢查發現內固定處存在較明顯的骨吸收癥狀；差：患者腰椎正常活動被徹底限制，而且內固定治療并未成功[7]。（4）治療后6 個月比較兩組治療效果。顯效：自覺癥狀消失，椎體功能完全改善，不影響正常生活；有效：自覺癥狀及體征明顯好轉，脊椎椎體功能慢性恢復，輕微影響正常生活；無效：癥狀及體征、椎體功能改善不明顯，對生活影響大。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（5）治療前及治療后6 個月比較兩組滑脫矯正情況：通過側位腰椎X 線檢查測量滑脫矯正情況。

1.4 統計學處理 數據用SPSS 18.0 處理，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 PLIF 組27 例，男16 例，女11 例，年齡63～79 歲，平均（69.6±1.3）歲；病變部位：12 例L4～5，15 例L5～S1。TLIF 組27 例，男15 例，女12 例，年齡64～78 歲，平均（69.7±1.2）歲；病變部位：10 例L4～5，17 例L5～S1。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標對比 與PLIF 組比，TLIF組手術時間、術后臥床時間均明顯較短（P<0.05），且術中出血量較少（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標對比（）

表1 兩組手術相關指標對比（）

2.3 兩組VAS 評分、Prolo 評分對比 治療前兩組患者VAS 評分、Prolo 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后6 個月與PLIF 組比，TLIF組VAS 評分相對較低（P<0.05），Prolo 評分較高（P<0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分、Prolo評分對比[分，（）]

表2 兩組VAS評分、Prolo評分對比[分，（）]

2.4 兩組腰椎功能恢復優良率對比 治療后6 個月，與PLIF 組比，TLIF 組腰椎功能恢復優良率明顯較高（P<0.05），見表3。

表3 兩組腰椎功能恢復優良率對比[例（%）]

2.5 兩組治療效果對比 治療后6 個月，與PLIF 組比，TLIF 組治療總有效率較高（P<0.05），見表4。

表4 兩組治療效果對比

2.6 兩組滑脫矯正情況對比 兩組患者滑脫椎體術前治療滑脫度比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后6 個月與PLIF 組比，TLIF 組滑脫度明顯低（P<0.05），見表5。

表5 兩組滑脫矯正情況（滑脫度）對比[%，（）]

表5 兩組滑脫矯正情況（滑脫度）對比[%，（）]

3 討論

據有關研究表明，退變性腰椎滑脫同腰椎管狹窄癥之間具有一定的聯系[8]。近年來伴隨著老年群體自身功能的愈發減退，加之常伴有骨質疏松癥，在一定程度上改變了人體原有的椎間盤結構，使得椎間隙變得愈發狹窄，纖維環也開始膨出椎管[9-10]。同時患者臨近韌帶組織處會出現較嚴重的退變及松弛，從而導致椎間盤存在一定程度的異常變化，原有椎體也會不斷地向前發生較大滑脫，并對椎管及側隱窩造成嚴重侵襲，病情長時間進展之后，患者椎體邊緣位置會存在較明顯的骨贅癥狀，關節突也會出現較明顯的增生，而且還會進一步縮減椎管橫徑，使狹窄度進一步增加，從而對患者硬膜囊及神經根造成嚴重壓迫[11-12]。因而此類疾病治療的關鍵原則為對其進行減壓處理。

在對退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥治療期間，盡管保守治療能暫時改善患者多種臨床癥狀，但是不能從根本上將此問題徹底解決，因此通過外科手術將神經壓迫有效去除，并促進患者椎間盤突出及黃韌帶肥厚癥狀改善，同時對脊柱畸形進行合理矯正，確保椎體穩定性及其高度盡快恢復，均具有關鍵性意義[13-14]。此類疾病接受手術治療的目的就是保證脊柱能盡快建立起正常且合理的生理曲度及解剖位置，將脊柱節段的序列及穩定性有效恢復，同時對神經結構進行減壓處理，進而促進患者臨床癥狀改善，使脊柱功能恢復正常[15]。近年來伴隨著脊柱外科技術的愈發完善，為椎管狹窄的徹底減壓創造有利條件。老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的特征為動力性及結構性，因而，椎弓根內固定能將發生滑脫的椎體有效復位，加快椎體間融合的速度，確保椎體間的穩定性能盡快恢復[16-17]。

本次研究發現，治療后6 個月，與PLIF 組比，TLIF 組VAS 評分相對較低（P<0.05），Prolo 評分較高（P<0.05），同時TLIF 組治療總有效率較高（P<0.05），這說明TLIF 治療的效果更加理想，且整體治療效果更強，并能促進患者腰椎功能改善。與PLIF 組比，TLIF 組手術時間、術后臥床時間均明顯較短（P<0.05），且術中出血量較少（P<0.05），且TLIF 組滑脫度明顯低（P<0.05），同時TLIF 組腰椎功能恢復優良率明顯較高（P<0.05），這說明患者接受TLIF 治療具有更加理想的效果，能使手術及臥床時間明顯縮減，而且術中出血量也比較少，還能有效改善患者滑脫度及腰椎功能。分析原因為，TLIF 手術在實施期間僅從一側入路，因此不會對側椎板及關小節等造成嚴重損傷，而且也不會嚴重影響到脊柱后柱力學結構，因對較多的椎弓根骨性結構進行保留，所以不會對上下相鄰椎體的穩定性造成巨大影響[18-19]。而PLIF 手術為正中入路，手術期間會對神經根及硬膜囊的牽拉性比較大，因此會在一定程度上損傷神經根。TLIF 因從一側入路，所以不會造成較大的創傷性，出血量也就比較少[20]。

綜上所述，TLIF 治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的整體效果更加理想，促進患者腰椎功能改善，使患者的疼痛感得到有效控制，并能更好地矯正滑脫癥狀，可推廣使用。