基于引導式教育的音樂節律操訓練對神經外科偏癱患者的影響*

孫燕寧 沈小娟 謝翠琴 黃志美 吉瀝 何霜霜 高捷 肖紅波

偏癱為神經外科額、頂、顳部腫瘤術后常見并發癥，由于伴有中樞性神經損傷，導致一側肢體伴有不同程度的功能障礙，影響患者日常生活[1]。以往研究表明，及時、有效科學的康復鍛煉可以一定程度上恢復偏癱患者運功功能[2]。音樂節律操是用于偏癱患者康復鍛煉的干預方式之一，通過跟隨音樂的節律、頻率進行肢體活動訓練，可有利于促進上、下肢運動功能恢復，以改善生活質量，但由于對功能鍛煉認知不足，以及長期機械的鍛煉過程，患者訓練依從性下降，致使肌力恢復效果欠佳，日常生活活動能力未能有效改善[3]。引導式教育（CE）是一種融教育與康復為一體的教育系統，以引導員為中心，根據患者需要，建立不同的日常生活能力目標，并分解為一系列的習作程序，通過引導員的適當引導，激發患者的主動學習積極性[4]。音樂節律操以CE 為基礎應用于神經外科偏癱患者可能會提高訓練依從性，促進肌力及上、下肢運動功能恢復，改善日常生活活動能力。基于此，本研究將探討基于CE 的音樂節律操訓練對神經外科偏癱患者的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月-2020 年12 月于南通大學附屬如皋醫院就診的神經外科偏癱患者60 例。納入標準：（1）符合偏癱診斷標準[5]；（2）生命體征穩定；（3）偏癱側肢體肌力不小于2 級；（4）意識清楚，可正常溝通及正確回答問題。排除標準：（1）有精神疾病史；（2）伴有蛛網膜下腔出血；（3）伴有重要臟器功能衰竭。按隨機數字表法分為對照組和試驗組，各30 例。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均進行神經外科偏癱患者常規治療及護理。

1.2.1 對照組 采用音樂節律操訓練干預，對患者進行早期肢體功能鍛煉，具體實施方法如下。由康復治療師指導編制音樂節律操，以主要關節功能為依據編制音樂節律操，共八節。訓練時，患者取仰臥位，訓練由健側到患側，大關節到小關節，小幅度到大幅度，逐步提高關節與肌肉的靈活度。具體操作如下：（1）肩關節運動，各4 個8 拍，做前屈、后伸、外展、內外旋運動；（2）肘關節運動，各4 個8 拍，做屈曲、前旋臂運動；（3）腕關節運動，各4 個8 拍，做掌屈、背伸、橈偏、尺偏運動；（4）掌指關節，各4 個8 拍，做屈伸運動；（5）腰部運動，2 個8 拍，抬腰橋式運動；（6）髖部運動，各4 個8 拍，做屈曲、伸展、外展、內收運動；（7）膝關節運動，各4 個8 拍，做屈伸運動；（8）踝關節運動，各4 個8 拍，做跖屈、背伸、環繞運動；一套音樂節律操時長20～30 min。每側上肢、下肢及腰部活動各4～5 min，2 次/d（早、晚各一次，飯后30 min 后進行）。

1.2.2 試驗組 于對照組基礎上結合引導式教育干預，具體實施方法如下。（1）根據患者人數，選擇1 或2 名引導員進行培訓并通過考核。（2）收集患者一般資料，包括年齡、性別、職業及診斷、偏癱肢體情況，有無其他基礎疾病及疾病嚴重情況等。（3）問題收集。采用面對面談話形式，時間控制在20～30 min，防止患者疲勞。主要為了解偏癱患者進行音樂節律操訓練的心理、情緒等，以及對實施音樂節律操訓練的主觀真實感受、意愿及需求。（4）溝通交流。引導員與引導對象建立尊重、友好、信任關系，保證談話環境獨立、安靜。在談話過程中認真傾聽并觀察引導對象的情緒和表情變化，并詳細記錄，對收集到的資料進行分析和整理。（5）引導式教育具體內容。①設置專門用于音樂節律操訓練的房間，光線充足，隔音安靜，房間里放有音樂節律操的動作分解圖，供患者訓練時學習對照。②強化健康教育的針對性及有效性，在訓練的同時，可進行針對性的健康宣教，使患者正確理解，并主動、有目標地進行音樂節律操訓練。③關注患者的心理情況，與其進行交流，并進行相應的心理疏導。對于訓練過程中出現疼痛的患者，在節律操訓練前由康復治療師先進行循經按摩，減輕患者的麻木疼痛，緩解肌肉的酸脹痙攣。④告知患者訓練是一個漫長但有效的過程，需要長期、有規律地進行。訓練過程中，引導員全程陪伴，引導患者主動說出心中的想法以及訓練時的真實感受。（6）進行音樂節律操訓練，方法同對照組。兩組均干預1 個月。

1.3 觀察指標與評價標準（1）依從性。干預1 個月后，采用醫院自制依從性問卷調查表對兩組進行評估，包括康復鍛煉、康復鍛煉效果監測、主動尋求建議3 個維度，共14 個條目，每個條目采用Likert 計分法，由“完全不依從”到“完全依從”分別計1～4 分，總分為14～56 分，14～28 分表示完全不依從，29～42 分表示基本依從，43～56 分表示依從。總依從=基本依從+依從。（2）肌力恢復情況。干預前、干預1 個月后，采用肌力評級表對兩組肌力情況進行評估。0 級：肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力；Ⅰ級：肌肉輕微收縮，但無法引起關節運動；Ⅱ級：可以帶動關節水平活動，但不能對抗地心引力；Ⅲ級：能對抗地心引力做主動關節活動，但不能對抗阻力；Ⅳ級：能對抗較大的阻力，但比正常者弱；Ⅴ級：正常肌力[6]。（3）日常生活活動情況及運動功能。于干預前、干預1 個月后，采用Barthel 指數（Barthel index，BI）評定量表對兩組生活能力進行評估，總分100 分，評分越高日常生活能力越好[7]。采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）對兩組運動功能進行評估，分為上肢及下肢部分測評患者患側運動功能，上肢滿分66 分，下肢滿分34 分，得分越高功能越好[8]。（4）生活質量。于干預前、干預1 個月后，應用生活質量綜合評定量表-74（GQOLI-74）對兩組進行評估，包括心理健康、社會關系、軀體功能、生活環境4 個維度，各維度總分均為100 分，分值與生活質量水平成正比[9]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男16 例，女14 例；年齡34～74 歲，平均（54.13±5.27）歲；病程12～24 d，平均（17.61±4.21）d；偏癱原因：額部腫瘤9 例，頂部腫瘤11 例，顳部腫瘤10 例；左側偏癱13 例，右側偏癱17 例。試驗組，男15 例，女15 例；年齡36～78 歲，平均（55.01±5.32）歲；病程11～25 d，平均（17.41±4.16）d；偏癱原因：額部腫瘤8 例，頂部腫瘤10 例，顳部腫瘤12 例；左側偏癱14 例，右側偏癱16 例。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組依從性比較 試驗組總依從率高于對照組（χ2=6.666，P=0.009），見表1。

表1 兩組依從性比較[例（%）]

2.3 兩組肌力情況比較 兩組干預前肌力情況對比，差異無統計學意義（Z=0.254，P=0.800）；試驗組干預1 個月后肌力評級優于對照組（Z=2.429，P=0.015）。見表2。

表2 兩組肌力恢復比較[例（%）]

表2（續）

2.4 兩組日常生活活動情況及運動功能比較 干預前，兩組日常生活活動情況及運動功能比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預1 個月后，兩組BI、上肢FMA、下肢FMA 評分均高于干預前，且試驗組均高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組日常生活活動情況及運動功能比較[分，（）]

表3 兩組日常生活活動情況及運動功能比較[分，（）]

*與干預前比較，P<0.05。

2.5 兩組生活質量比較 干預前，兩組生活質量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預1 個月后，兩組GQOLI-74 各維度評分均高于干預前，且試驗組均高于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組生活質量比較[分，（）]

表4 兩組生活質量比較[分，（）]

*與干預前比較，P<0.05。

3 討論

偏癱又稱半身不遂，因中樞神經系統受到損傷，出現面部肌肉、舌肌下部及一側上下肢的運動障礙，常伴有同側腦神經損傷，為神經外科術后常見并發癥[10]。相關研究顯示，中樞神經損傷后，大腦能通過學習和訓練在結構和功能上進行重組，恢復已失去的功能[11]。臨床常選擇音樂節律操用于偏癱患者功能訓練，可通過音樂的節律性確保肢體功能鍛煉的準確性，提高康復效果，但由于缺乏系統的健康教育訓練，以及漫長且枯燥的訓練方式，使患者產生倦怠感，導致訓練依從性降低，肢體功能改善不理想，生活質量未能有效提高[12]。CE 是將傳統的不同專業的訓練內容融合在一起，通過引導和鼓勵患者主動參與每一次學習和訓練過程[13]，因此音樂節律操以此為基礎應用于神經外科偏癱患者可能會有利于提高訓練依從性，改善肢體功能，提高日常生活能力及生活質量。

李曉琴等[14]的研究表明，引導式健康教育可改善高血壓患者的服藥依從性。而本研究結果顯示，試驗組訓練總依從率高于對照組（P<0.05）。說明這種健康教育模式也可改善神經外科偏癱患者的訓練依從性。另外，試驗組干預1 個月后肌力評級優于對照組（P<0.05）。說明基于CE 的音樂節律操可促進神經外科偏癱患者肌力恢復。CE 通過引導患者正確認識功能訓練的重要性，并對訓練中遇到的問題及時給予解答，以及系統性、針對性地進行健康教育，可減少患者訓練期間的恐懼或排斥心理，提升訓練依從性[15]。音樂節律操訓練通過跟隨音樂節律鍛煉主要關節功能，逐步提高關節與肌肉的靈活度，并在CE 作用下，長期、有規律地進行，進而有效促進肌力恢復[16]。

神經外科手術術后易損傷大腦皮質，影響神經反射，導致肢體功能出現障礙，但由于大腦皮質具有可塑性，早期進行四肢、關節等各種功能鍛煉，可有效刺激大腦皮質重新發生沖動傳達神經，改善肢體運動功能障礙[17]。本研究結果顯示，試驗組干預1 個月后BI、上肢FMA、下肢FMA 評分及心理健康、社會關系、軀體功能、生活環境評分均高于對照組（P<0.05）。說明基于CE 的音樂節律操可改善患者日常生活能力及恢復肢體運動功能，提高生活質量。相關研究表明，音樂可刺激聽覺中樞興奮，抑制鄰近痛覺中樞誘導腦垂體分泌腦啡肽，起到鎮痛作用，可有效緩解肢體訓練過程中導致的疼痛感；并可使大腦皮質層興奮，刺激機體活性物質分泌，促使乙酰膽堿和去甲腎上腺素等神經遞質的釋放，緩解焦慮、不安等不良情緒[18-19]。基于CE 的音樂節律訓練操，是在引導員引導下，以舒緩的音樂為背景，對偏癱患者進行以主要關節為主的肢體功能訓練，可刺激大腦皮層重塑，增強聽覺反饋，發展運動的節律性[20]。還可通過小組訓練、家屬參與等，引導和鼓勵患者主動參與每一次學習和訓練過程，以提升患者參與積極性，并在訓練的同時，進行針對性的健康宣教，使患者正確理解，并主動、有目標地進行音樂節律操訓練，進而達到恢復肢體運動功能的目的，改善日常生活能力，提高生活質量。

綜上所述，神經外科偏癱患者應用基于CE 的音樂節律操訓練可提高訓練依從性，促進肌力及上、下肢運動功能恢復，進而改善日常生活活動能力，提升生活質量。